医疗福利制度的改革
《医疗与照护综合法》是在政府的社会保障、税制一体改革的过程中颁布的。
约10年后的2025年,人口的最主要人群,也就是婴儿潮一代,将正式进入高龄。在此之前,我们必须把医疗保险和照护保险变成可持续的制度,《医疗与照护综合法》就是在这种危机感中出台的。
医疗改革主要包括以下几点:
(1)将医疗分为急性期医疗和慢性期医疗,医院主要负责急性期医疗及高水平医疗。
(2)控制病床数和住院天数。
(3)废除疗养型病床。
“可持续”一词其实是节约的代名词。以上各项政策都是以如何回避医疗保险破产为目的的。
第(1)项改革是为了减少日本人只因小感冒就带着健康保险证去大医院就诊的行为。医院的专业性将越来越强,初诊患者至医院就诊的门槛越来越高,没有诊疗机构的介绍信就无法看病。许多高福利国家的家庭医生制度乍看很好,实际上,家庭医生就像医院的守门人——没有我的允许,休想踏进来一步,这与关卡的守卫所做的事如出一辙。因此,如果遇到糟糕的家庭医生,患者会苦不堪言。
第(2)项改革是为了缩短住院天数。与其他国家相比,日本人的住院时间偏长。病床数和住院天数相互影响。由于住院时间拉长,所以不得不增加病床数量;一旦病床增加,就要尽可能留患者住更长的时间。在美国那样的国家,如果使用民间健康保险的话,保险公司会进行严格审查,不允许不必要的住院费用。患者在手术后3天就出院并不罕见,不会像在日本,医院动辄将患者留在病床2周之久。近年在日本,随着康复观念的改变(手术后要马上活动身体),也倾向于让能走动的患者回家休养。
顺便提一下,跟其他国家相比,日本的人均病床数和住院天数最长的,是精神科病房。厚生劳动省的患者调查(2011年)统计显示,出院患者的平均住院天数为32.8天。其中住院时间最长的,是身患与统合失调症相关疾病的人,长达561.1天。其次是认知症,359.2天,阿尔茨海默病则为236.3天。就算让医院缩短天数,医院也不能立即实施,而且,如果天数缩短,那么一直依赖长期住院患者的精神科医院,将无法经营下去。为此,医院打算把精神科改成面向患认知症老人的疗养科。但需要注意的是,医院为了维持原来的病床数,瞄准了认知症老年人这一市场,从而取代了原来的精神病患者市场,这点非常恐怖。
关于第(3)项改革,政府早在2006年就提出了废除疗养型病床的方针。起初决定于2011年年底全部废除,但由于奋斗在一线的医生们提出正在疗养的患者无处可去,所以政府一度撤回了该决定,并在2011年修改《照护保险法》时,将废除的期限延至2017年。有人不禁要问,那么之后患者该去哪里疗养?想必政府是打算让他们去成本更低的养老机构或者是回家疗养吧,毕竟是为此才把医疗和照护分开的。
医院将成为治疗疾病、让患者活下来的地方,而非死亡之所。治疗和照护大相径庭,因此把两者分开的宗旨并没有错。当初之所以创设照护保险,是因为医疗保险不堪重负,而导致保险负担过重的原因,则是老年人基于“社会因素”的住院。所谓社会因素,是指已经不再需要医疗的老年人,因无处容身(就算有家,因为家人不接纳也回不了),所以长期占据床位的情况。医院原本也不是生活的地方,因为患者无处可去,所以不得已才让他们4人或6人一间,长期过着只隔着一个帘子、毫无隐私的生活。如此一来,不仅老年人不幸福,医院也无法发挥原本的功能。
有一件事,至今我仍无法忘怀。当医生对一位因“社会因素”而长期住院的老人说“老人家,我们已经没有什么可做的了,您赶紧回家吧”时,老人立刻跪坐在床上双手合十,说道:“医生,我求求您,拜托您,不要赶我走!”女性若能做做家务、带带孩子尚且还有点用处,一无是处的老太婆在家里便成了多余的。此外,女性一直扮演着照顾他人的角色,当反过来需要别人照顾的时候,会觉得脸上无光、根本无颜面留在家里。过去的女性,是没有“在家疗养”这一选择的。
把这样的老年人(因社会因素住院的)从医院转到养老机构,作为“从治疗到照护”(中野一司)的过渡,并非坏事。哪怕其动机不纯,只是为了把照护从医疗保险中分割出来,转嫁给成本更低的养老机构。
今后即使因老年人的病情恶化而拨打119叫救护车,医院或许也不会再理睬了。目前的状况是,救护车为了寻求接收患者的医院,要跑好几家。救灾时,我们引进了“优先救治”这一概念,坦白说,就是甄别能救的和救不了的。救护车里的人员联系医院时,会被询问患者的年龄,只凭这一点,就有可能被决定是否“优先救治”。
在第2章中,我提到了关于死亡的临床常识已然改变。在超老龄化社会,现在总算开始有这样一种共识——对于可以预测的死亡,应尽可能地减少医疗的介入。同时,医疗制度改革的推行者们也让我们不得不面对这样的一个事实,那就是医疗资源已经达到了极限。