第十八节 发热伴血小板减少综合征
【概述】
发热伴血小板减少综合征（severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS）是由新布尼亚病毒感染引起的人兽共患病，是新发的自然疫源性疾病，主要通过蜱叮咬传播。临床以发热伴白细胞、血小板减少和多脏器功能损害为主要特征。
【病因及流行病学特征】
新布尼亚病毒属于布尼亚病毒科白蛉病毒属，是有包膜的分节段负链RNA病毒。主要通过蜱叮咬传播。蜱叮咬携带病原体的野生动物、家畜或小型啮齿动物后再叮咬人时，病原体可随之侵入人体，也可通过输血，或直接接触危重患者或带菌动物的血液、呼吸道分泌物等传染。尚未发现人传人的证据。发病高峰主要集中在4~8月。多分布于丘陵地带，呈高度散发。人群普遍易感，森林和丘陵地区的居民、劳动者及到森林地区的旅游者等是感染的高危人群。发病年龄以中老年居多，50岁以上占75%，女性稍多于男性。2007年以来，我国河南、湖北、山东、安徽、江苏和辽宁等省陆续报告多例患者。
【诊断】
1.流行病学史
在流行季节有在丘陵、山地及森林等地区生活、工作和旅游史，或发病2周内有被蜱叮咬病史。
2.临床表现
潜伏期尚不十分明确，可能为1~2周。
（1） 一般表现：
大多数急性起病，主要有发热，体温多在38℃以上，重者持续高热，可达40℃以上，部分病例热程可长达10天以上。伴有全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛及精神萎靡等全身症状。
（2） 消化系统表现：
较重，表现为恶心、呕吐、畏食、腹胀及腹泻等。
（3） 呼吸系统表现：
较普遍，主要表现为咳嗽、咽痛及咳痰。可引起支气管炎、肺气肿及胸腔积液。
（4） 血液系统表现：
最常见，有明显的白细胞和血小板减少，重者伴明显出血倾向如皮肤瘀点瘀斑，甚至肌内注射部位血肿。
（5） 神经系统表现：
意识障碍、表情淡漠、震颤、烦躁、抽搐、颈强直及计算力差。MRI及CT提示脑白质脱髓鞘改变。
（6） 其他表现：
可伴有浅表淋巴结肿大及皮疹；部分有肝功能和肾功能损害；心脏损害不重。
绝大多数患者预后良好，老年人、合并慢性疾病者及免疫力低下者病情较危重。严重者可因多脏器功能衰竭等而致死亡。
3.实验室检查
（1） 血常规：
外周血白细胞计数减少，多为1.0×10 9 / L~3.0×10 9 /L，中性粒细胞比例、淋巴细胞比例多正常；血小板降低，多为30×10 9 /L~60×10 9 /L，重症可低于30×10 9 /L。
（2） 尿常规：
半数以上病例出现蛋白尿（+~+++），少数病例出现尿潜血或血尿。
（3） 生化检查：
可出现不同程度LDH、CK及肝酶AST、ALT等升高，尤以AST升高为主，常有低钠血症，个别病例BUN和CK-MB升高。
4.病原学检查
主要采集血清，必要时可取活检或尸检标本进行实验室检测，包括：①血清IgM和IgG抗体：抗体水平在病毒感染不同阶段呈现动态改变，故对于病情观察、回顾性诊断和流行地区人群感染状况的调查都有重要价值；②病毒核酸检测：利用荧光定量PCR技术检测标本中新布尼亚病毒核酸，敏感特异，尤其适于早期快速诊断，目前已成为主要诊断手段；③病毒分离：因技术复杂，影响因素多，病毒分离困难，阳性率低。
5.诊断标准
（1） 疑似病例：
具有上述流行病学史、发热等临床表现且外周血白细胞和血小板降低者，为疑似病例。
（2） 确诊病例：
疑似病例具备下列之一者为确诊病例：①病例样本新布尼亚病毒核酸检测阳性；②血清新布尼亚病毒IgG抗体阳转或恢复期滴度较急性期4倍以上增高者；③病例样本分离到新布尼亚病毒。
（3） 临床分型
1） 普通型：符合上述诊断标准，且年龄<60岁，无基础疾病，无精神萎靡，消化道症状较轻，无出血症状。实验室检查：血小板计数>30×10 9 /L ；白细胞计数>2.0×10 9 /L，CK、CK-MB和LDH<2倍正常值上限。住院时间短，预后较好。
2） 危重型：符合上述诊断标准，并具备以下3项或以上者为危重型病例：①体温高达39℃，持续48~72小时以上；②年龄>60岁；③有基础疾病；④神经系统症状（精神萎靡）突出；⑤血小板计数<30×10 9 /L，伴有各种出血表现；⑥实验室检查：粒细胞计数<1.0×10 9 ，白细胞计数<2.0×10 9 /L，CK、CK-MB和LDH>2倍正常正常值上限。危重型住院时间长（3周以上），恢复慢（3~6个月），且预后较差。
【鉴别诊断】
1.肾综合征出血热
临床以发热伴皮肤黏膜充血、出血、渗出体征和急性肾衰竭为主要表现。可伴有不同程度血小板减少。需结合病原学检查加以区别。
2.伤寒
临床特征为持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾大与白细胞减少等。血或骨髓培养有伤寒沙门菌生长可确诊。
3.急性白血病
早期可表现有白细胞及血小板减少等，但外周血和骨髓检查找到白血病细胞可协助诊断。
4.血栓性血小板减少性紫癜
典型病例具有发热、血小板减少、微血管病性溶血性贫血、肾脏受损及神经精神症状五联征，可通过血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13）测定、组织病理学检查等协助诊断。
5.系统性红斑狼疮
多见于女性。可有发热、血小板减少、贫血、肾脏受损及神经精神症状等表现。确诊依赖于特异性狼疮相关抗体检查或活检组织病理检查。
【治疗】
尚无特异性治疗手段，以对症支持治疗为主。
1.对症支持治疗
需密切监测生命体征及尿量等。应卧床休息；多饮水；进食以流食或半流食为主，不能进食者应及时静脉补充热量，保证水、电解质和酸碱平衡，低钠血症患者注意及时补钠。高热者应及时给予药物或物理降温。可适当补充氨基酸、维生素、脂肪乳和血浆等。
2.抗感染治疗
（1） 多西环素：
由于该药对蜱虫身上多种致病菌均有强大抑菌作用。对合并机会性细菌感染也有较好疗效，建议早期使用。8岁以上儿童可选用。轻型口服给药：首剂4mg/kg；以后每次2mg/kg，1天2次。一般疗程为3~7天。重症需静脉滴注：体重≤45kg儿童：第1天4mg/kg，1次或分2次用，以后根据感染程度每天给药2~4mg/kg；体重>45kg儿童按成人剂量：第1天200mg，1次或2次给药，以后根据感染程度给药，100~200mg/d，1次或分2次用。
（2） 利巴韦林：
体外实验提示对该病毒有抑制作用，尚无临床资料，可试用。
3.特殊治疗
若血小板计数<30×10 9 /L，须绝对卧床，严防身体碰伤。给予连续大剂量丙种球蛋白（30g/d）冲击治疗3天，也可输血浆和血小板。中性粒细胞严重低下 （<1×10 9 /L） 患者，建议使用粒细胞集落刺激因子。
4.糖皮质激素治疗
对于退热、抗炎、阻断血小板进行性下降及降低病死率有一定作用，但无足够证据，应当慎用。主要用于危重型病例，最常使用甲基泼尼松龙40mg/d，连用3~5天。
【预防】
主要是做好个人防护，预防蜱叮咬。
1. 应当尽量避免在蜱类主要栖息地长时间坐卧。如需进入此类地区，应做好个人防护，穿浅色长袖衣裤，尽量扎紧裤腿，不要穿凉鞋。裸露的皮肤可涂抹驱避剂。
2. 一旦发现蜱叮咬皮肤，可用酒精涂在蜱身上，使蜱头部放松或死亡，再用尖头镊子取下蜱，或用烟头或香头轻烫蜱露在身体外的部分，使其头部自行慢慢退出，不要生拉硬拽，以免拽伤皮肤，或将蜱头部留在皮肤内。
3. 普通型患者无需实施隔离。由于急性期患者及尸体血液和血性分泌物具有传染性，当确诊病例有出血表现时，应收住院并尽量单间隔离。
4. 对患者的血液、分泌物及其污染物品，可采取高温、高压及含氯消毒剂等方式进行消毒处理。在抢救或护理患者时，医务人员和护理人员要加强个人防护，避免与患者的血液直接接触。
➢附：发热伴血小板减少综合征的诊治流程图
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