第一节　猩　红　热

【概述】

猩红热（scarlet fever）是由A组β溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病。临床表现为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后的明显脱屑。少数患者患病后由于变态反应而发生心、肾和关节损害。

【病因及流行病学特征】

A组β溶血性链球菌（又称为“化脓链球菌”）为革兰阳性球菌。细菌的菌体成分和所产毒素与酶构成其毒力。其细菌壁的M蛋白是主要毒力因子，据其抗原性不同分为200多种血清型。急性期患者及健康带菌者为主要传染源，通过鼻咽分泌物飞沫传播或直接密切接触传播。病菌也可通过污染的玩具、生活用品和食物等经口传播，还可以通过皮肤创伤或产道入侵，成为“外科型”或“产科型”猩红热。猩红热患者自发病前24小时至疾病高峰时期传染性最强。全年发病，冬春季更为流行。多见于学龄前和学龄儿童，多为散发，亦可在学校等集体机构内流行。

【诊断】

1.流行病学史

起病前有猩红热患者密切接触史。

2.临床表现

潜伏期1~7天，通常2~4天。

（1） 典型病例：

以发热、咽峡炎及皮疹为主要临床特点，骤起发热，体温高低不一，伴明显咽痛，扁桃体充血可伴脓性渗出，有“杨梅舌”改变，可伴全身不适等中毒症状。发热24小时内皮肤出现红疹，1天内遍及全身，皮疹呈猩红色细小丘疹，疹间皮肤潮红，压之褪色，皮肤皱褶处出现“帕氏征”；面部充血无皮疹，口周不充血呈现“口周苍白圈”。2~4天皮疹消退，可出现碎屑样或片状脱屑，重者手指或足趾呈套状脱皮。

（2） 轻型：

发热短暂或无热，咽峡炎和皮疹等临床表现轻，病程短。

（3）“外科型”或“产科型”：

局部可有化脓性病变。皮疹在创口先出现且明显，由此波及全身，常无咽峡炎。

感染可直接侵袭或蔓延至邻近组织，引起化脓性并发症，包括中耳炎、乳突炎、淋巴结炎、扁桃体周围脓肿、咽喉壁脓肿及蜂窝组织炎，严重者细菌随血行播散引起败血症、脑膜炎、骨髓炎和心包炎。个别患者可发生链球菌性中毒性休克综合征，以高热、明显中毒症状，出现意识障碍、惊厥或昏迷，伴低血压及多器官受累等特征，病情凶险，可致死亡。年长儿在感染后2~3周可出现非化脓性并发症，包括风湿热和急性肾小球肾炎，目前由于给予及时有效抗感染治疗，并发症已少见。

3.实验室检查

外周血白细胞增高，以中性粒细胞升高为主，严重者出现核左移及中毒颗粒，C反应蛋白升高。

4.病原学检查

（1） 细菌学检查：

咽扁桃体拭子及伤口处分泌物培养到A组β溶血性链球菌，可明确病原并确诊。胶体金法快速检测A组β溶血性链球菌抗原也可用于病原诊断。

（2） 血清学检查：

检测血清中抗链球菌溶素O抗体、抗链道酶抗体、抗透明质酸酶及抗链激酶抗体，可提示近期链球菌属感染。

【鉴别诊断】

1.金黄色葡萄球菌感染

可发生猩红热样皮疹、杨梅舌，皮疹消退快。此类患者大多有局灶性感染，全身中毒症状明显。取病灶局部及血液做细菌培养可明确病原。

2.川崎病

皮疹呈多形性，躯干部多见，可表现为猩红热样皮疹，伴杨梅舌，但无咽峡炎和咽痛。外周血白细胞和中性粒细胞升高，血小板进行性升高，C反应蛋白升高，血沉增快。本病多见于婴幼儿，同时有持续发热、球结膜充血、口唇皲裂、颈淋巴结肿大、指趾端硬性水肿和脱皮等表现。抗生素治疗无效。

3.药物疹

出疹前有用药史，皮疹多样性，有时可表现为猩红热样皮疹，皮疹分布不均，停药后皮疹消退，不伴杨梅舌和咽峡炎。

4.传染性单核细胞增多症

大多由Epstein-Barr病毒 （EBV）感染所致。典型临床三联征为发热、咽峡炎和颈淋巴结肿大，部分患者伴有皮疹。但外周血白细胞升高，淋巴细胞比率≥50%，异型淋巴细胞比率≥10%，可查血EBV DNA、血清衣壳抗原IgM 和IgG及早期抗原抗体协助诊断。

5.麻疹

通常发热3~4天开始出疹，病初有明显的卡他症状及口腔麻疹黏膜斑，无杨梅舌。皮疹为红色斑丘疹，从耳后发际开始逐渐自上而下出疹，疹间皮肤正常，疹退后留下色素沉着及糠麸样脱屑。

【治疗】

1.抗菌药物治疗

一般口服，静脉用药适于严重感染伴有并发症者。

（1） 首选青霉素类：

①青霉素G：5~20万U/（kg·d），分2~4次肌内注射或静脉滴注，疗程10天；②阿莫西林：50mg/（kg·d），最大剂量1g，分2次口服，疗程10天。

（2） 青霉素过敏者：

可选用如下药物。

1） 第一代或第二代头孢菌素：①头孢氨苄：40mg/（kg·d），单剂最大剂量500mg，分2次口服，疗程10天；②头孢羟氨苄：口服，30mg/（kg·d），最大剂量1g，每天2次，疗程10天；③头孢呋辛酯：5~12岁儿童，20mg/（kg·d），最大剂量500mg，分2次口服；12岁以上儿童按成人量，即0.5g/d，分2次口服，疗程10天。

2） 大环内酯类：①阿奇霉素：10mg/（kg·d），1次口服，疗程5天；②克拉霉素：6月龄以上可选用，15mg/（kg·d），分2次口服，单次最大剂量250mg，疗程10天；③红霉素：20~40mg/（kg·d），分3次口服，疗程10天。

3） 克林霉素：4周龄以上可选用，15~30mg/（kg·d），分3次口服，单次最大剂量300mg，疗程10天。

在我国，化脓性链球菌对大环内酯类和克林霉素的耐药率很高，不宜用于经验性治疗，可根据药物敏感试验酌情选用。

（3） 病情复发或者治疗后咽部细菌清除失败者：

推荐：①阿莫西林-克拉维酸： 40mg/（kg·d），以阿莫西林计算，每天最大剂量2000mg，分3次口服，疗程10天；②苄星青霉素G联合利福平：苄星青霉素G：<27kg儿童 60万U，≥27kg儿童 120万U，单剂肌内注射；利福平：20mg/（kg·d），每天最大剂量600mg，分2次口服，疗程4天；③克林霉素：剂量同上。

2.对症治疗

退热等。

【预防】

1.隔离患者

隔离至有效抗生素治疗至少24小时后。

2.接触者预防

对于明确暴露确诊化脓性链球菌感染病例的接触者，如果咽部携带化脓性链球菌但为无症状带菌者，通常不需要抗菌药物治疗。

➢附：猩红热诊治流程图