第二节 百 日 咳
【概述】
百日咳（pertussis，whooping cough）是由百日咳鲍德特菌（ Bordetella pertussis ）感染引起的急性呼吸道传染病。临床表现以阵发性痉挛性咳嗽为特征，咳嗽末伴有特殊的深长的“鸡鸣”样吸气吼声，病程较长，可达数周甚至3个月左右。
【病因及流行病学特征】
百日咳鲍德特菌，又称百日咳杆菌，为革兰阴性杆菌，百日咳的生物活性分子包括百日咳毒素（PT）、腺苷环化酶毒素（ACT）、气管细胞毒素（TCT）、凝集原（AGG）、丝状血凝素（FHA）及69kD蛋白（PRN）等主要的致病因子。年长儿童和成年患者是主要传染源，尤其是轻型患者，通过飞沫传播。潜伏期末1~2天至发病后6周内都有传染性，以病初1~3周最强。人群对百日咳普遍易感。新生儿自母体获得的抗百日咳抗体为非保护性抗体，因而不受保护。无论菌苗全程免疫者或自然感染者，均不能获得终生免疫，可再次感染。本病多见于寒带及温带，全年均可发病，以冬、春季高发。我国实施计划免疫后，其发病率和病死率已大幅下降。但近十几年来，全球发病率呈明显上升趋势，局部地区还有暴发流行，称之为“百日咳再现”，且发病高峰年龄从婴幼儿转移至青少年及成年人。
【诊断】
1.流行病学史
小于3个月婴儿或未接种疫苗者；有百日咳患者接触史。
2.临床表现
潜伏期5~21天，通常为7~14天。前驱期表现有阵发性咳嗽，日渐加重，一般为7~10天。痉咳期出现明显阵发性痉挛性咳嗽，一般持续2~6周，亦可长达2个月以上，若无并发症，体温多正常。痉咳特点为成串的、接连不断的痉挛性咳嗽后，有一次深长吸气，因较大量空气急促通过痉挛的声门发出一种特殊的高调鸡鸣样吸气性吼声。痉咳次数随病情发展而增多。痉咳严重时可导致舌系带溃疡，面部、眼睑水肿，眼结膜出血、鼻出血，重者颅内出血。新生儿和3个月以下婴儿常不出现典型痉咳，多见咳嗽数声后即发生屏气、发绀，以至窒息、惊厥或心脏停搏。婴幼儿可并发细菌性肺炎及百日咳脑病。恢复期痉咳逐渐缓解，持续2~3周。
3.实验室检查
外周血白细胞计数升高，可高达20~50× 10 9 /L，以淋巴细胞为主，一般大于60%，亦有高达90%以上。该特征常见于婴幼儿而非青少年。
4.病原学检查
（1） 细菌学检查
1） 细菌培养：采集鼻咽部分泌物或用咳碟法取样培养，在发病第1周阳性率可达90%。抗菌治疗、疾病后期和接种过疫苗者阳性率降低。
2） 特异性基因检测：PCR法检测鼻咽分泌物中细菌特异性基因片段。轻症或接受抗菌治疗者PCR阳性率高于细菌培养，具有快速、敏感、特异的诊断价值。
（2） 血清抗体检测：
主要检测百日咳杆菌PT、FHA、PRN和菌毛蛋白（FIM）的IgG、IgM和IgA抗体，多采用ELISA法。急性期血清特异性IgM阳性或者急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体滴度≥4倍升高表明近期感染。有报道，2年内未接种疫苗者，抗PT特异性IgG抗体升高提示近期感染。但近期接种过百日咳疫苗的疑似病例应比较双份血清特异性IgG滴度变化。12岁以下儿童IgA反应较差，诊断价值有限。
【鉴别诊断】
1.百日咳样综合征
腺病毒、呼吸道合胞病毒、其他呼吸道病毒、肺炎支原体、衣原体和副百日咳杆菌等引起的呼吸道感染，部分患者临床表现、肺部X线表现和外周血象与典型百日咳有相似之处，需依靠病原学检查鉴别。
2.支气管淋巴结结核
肿大的肺门淋巴结压迫气管、支气管，或侵蚀支气管壁，可引起痉挛性咳嗽，但无鸡鸣样回声。可根据结核病接触史、结核中毒症状、结核菌素试验以及肺部X线改变等进行鉴别。
3.气管支气管异物
可突然发生阵发性痉咳，但有异物吸入史，白细胞不增高，X线可见节段性肺不张，做支气管镜检查可发现异物。
4.其他
年长儿持续咳嗽不愈，需注意与其他病因所致的慢性咳嗽鉴别；新生儿及小婴儿以惊厥及反复抽搐发作为主要表现者，需与中枢神经系统感染、其他原因所致的颅内出血等进行鉴别。
【治疗】
1.治疗目标
减少痉咳次数、观察严重程度、支持治疗、合理喂养、预防和治疗并发症。临床高度疑似百日咳患者（婴儿咳嗽超过6周，>1岁儿童咳嗽超过3周）可以经验性抗菌治疗。
2.抗菌药物治疗
首选大环内酯类抗菌药物。
（1） 阿奇霉素：
≤5个月婴儿：10mg/（kg·d），顿服，疗程5天，新生儿优先推荐；≥6个月儿童：第1天10mg/（kg·d），最大剂量500mg，第2~5天 5mg/（kg·d），最大剂量250mg，顿服，疗程5天。
（2） 红霉素：
40~50mg/（kg·d），最大剂量2g/d，分4次口服，疗程14天。有报道新生儿口服红霉素可引起肥厚性幽门狭窄，不推荐首选。
（3） 克拉霉素：
15mg/（kg·d），最大剂量1g/d，分2次口服，疗程7天。新生儿不推荐使用。
（4） 罗红霉素：
5~10mg/（kg·d），分2次口服，疗程14天。
（5） 复方磺胺甲
唑（磺胺甲
唑-甲氧苄啶）：
甲氧苄啶8mg/（kg·d），磺胺甲
唑40mg/（kg·d），分2次口服，疗程14天，2个月以下婴儿禁用。
3.对症治疗
（1） 吸氧。
（2） 气道护理：吸痰清除气道分泌物，酌情超声雾化吸入，湿化气道，防止窒息。
（3） 百日咳脑病者，酌情应用止痉剂和脱水剂，治疗同脑炎。
4.婴幼儿需监测心电、呼吸和氧饱和度，记录痉咳情况。
【预防】
1.隔离患者
呼吸道隔离至少到有效抗生素治疗后5天，对于未给予及时有效抗生素治疗的患者，隔离期为痉咳后3周。
2.保护易感人群
目前我国使用的疫苗是白喉类毒素、百日咳菌苗、破伤风类毒素（DPT）三联疫苗，百日咳菌苗有全细胞菌苗和无细胞菌苗，后者局部及全身反应均轻，而抗体产生较高。基础接种程序为3剂，接种时间为3月龄、4月龄、5月龄，18~24月龄时加强1剂。一般疫苗接种3~5年后保护性抗体水平下降，12年后抗体水平不能检测到。若有流行时易感人群仍需加强接种。
➢附：百日咳诊治流程图
