第三节 流行性脑脊髓膜炎
【概述】
流行性脑脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis，简称流脑）是由脑膜炎球菌（奈瑟脑膜炎球菌 Neisseria meningococcus ）感染引起的以皮肤瘀斑和脑膜刺激征为临床特征的急性传染病。病情凶险，死亡率高。
【病原体及流行病学特征】
脑膜炎球菌属奈瑟菌属，为革兰阴性双球菌。根据菌群特异性荚膜多糖（CPS）结构分为13个群。其中，A、B、C三群最常见，占90%以上，C群致病力最强。我国流脑流行优势菌群一直以A群为主，随着A群流脑疫苗的推广，A群流脑病例有所下降。近年来陆续报道B群、C群及W135群流脑病例，且C群流脑有逐年增加趋势。流脑具有周期性流行特征，3~5年一次小流行，7~10年一次大流行。冬春季常见。带菌者和患者是本病的主要传染源，通过呼吸道飞沫传播。6个月~2岁婴幼儿患病率最高。
【诊断】
1.流行病学史
在冬春季流行季节发病，有流脑接触史。
2.临床表现
潜伏期1~10天，一般为2~3天。
（1） 普通型：
约占90%。初期为呼吸道感染期，表现为上呼吸道感染症状，持续1~2天；后迅速进入败血症期，有高热、寒战及明显全身中毒症状，并以皮肤瘀点、瘀斑为其特征性表现。随后24小时内进入脑膜炎期，出现剧烈头痛、喷射性呕吐及脑膜刺激征。婴幼儿及新生儿症状可不典型。
（2） 暴发型：
起病急剧，病情凶险，病死率高，可在24小时死亡，又分为：①休克型：多见于2岁以下婴幼儿，中毒症状严重，短时间内出现瘀点、瘀斑，迅速融合成片。随后出现面色苍白、发绀、皮肤发花、四肢厥冷、脉搏细速、呼吸急促等循环衰竭及DIC表现。临床上常无脑膜刺激征，脑脊液无明显改变。②脑膜脑炎型：多见于年长儿，除高热、皮肤瘀斑外，常于1~2天内出现严重的神经系统症状，脑实质损害突出，颅内压明显增高，脑膜刺激征阳性，可有锥体束征，严重者发生脑疝。③混合型：可先后或同时出现休克型和脑膜脑炎型的表现，病死率极高。
（3） 轻型：
多见于流行后期，表现为低热、头痛轻及呕吐。
（4） 慢性败血症型：
极少见。以间歇性发热，皮肤瘀点瘀斑及关节痛为特征，可有脾肿大。病程可迁延数周甚至数月。
3.实验室检查
（1） 血常规：
白细胞总数和中性粒细胞常明显增加，分别在（15~40）×10 9 /L和80%~90%以上。少数白细胞不高或降低。有DIC时，血小板下降为<100×10 9 /L。
（2） 脑脊液检查：
主要为压力增高，外观浑浊似米汤样；细胞数常达1000×10 6 /L，以中性粒细胞为主。蛋白明显增高，糖明显降低。
（3） DIC及纤溶亢进检查：
血小板进行性降低；凝血酶原时间延长；纤维蛋白原降低<1.5g/L或进行性下降；3P试验阳性，或D-二聚体增高4倍以上，或纤维蛋白（原）降解产物（FDP）增高>20mg/L。
4.细菌学检查
（1） 涂片检查：
用针尖刺破皮肤瘀点，挤出少量血液和组织液涂于玻片上，染色后镜检，细菌阳性率达80%以上。脑脊液沉淀涂片检出细菌阳性率为60%~70%。
（2） 细菌培养：
应在抗生素使用前采集血液或脑脊液标本以提高检出率。
（3） 细菌抗原检查：
取脑脊液或血清，用对流免疫电泳法（CIE）或ELISA或乳胶凝集试验等检测特异性抗原阳性率可达80%以上。
（4） PCR检测：
取血清和脑脊液，用PCR检测细菌DNA特异性片段更敏感，对已用抗生素者阳性率可达92%。
【鉴别诊断】
1.流行性乙型脑炎
夏秋季多见。有昏迷、惊厥，无皮肤瘀斑。脑脊液外观清亮，白细胞多在（50~500）×10 6 /L，以淋巴细胞占多数；糖正常或稍增加。检测特异性IgM和补体结合实验可确诊。
2.结核性脑膜炎
起病缓慢，有低热、盗汗、消瘦等结核中毒征，多有结核病接触史及结核病灶，无皮肤瘀点。结核菌素试验阳性。脑脊液外观呈毛玻璃样，放置后可有薄膜形成，涂片抗酸染色可检出结核分枝杆菌。细胞数多在（100~500）×10 6 /L，以淋巴细胞占多数，糖及氯化物明显降低，蛋白含量常显著增高。
3.化脓性脑膜炎
发病无明显季节性，其皮肤瘀点瘀斑及DIC少见，细菌学检查可以明确致病菌。
【治疗】
1.一般治疗
及早呼吸道隔离，保持室内空气新鲜。保持皮肤清洁，防止瘀斑破溃感染；保持呼吸道通畅；注意水、电解质平衡。密切观察病情变化。
2.抗感染治疗
尽早应用易透过血-脑脊液屏障的杀菌药物，通常首选青霉素；对C群菌株首选三代头孢菌素；A群菌株也可首选磺胺药，但若使用48小时病情无缓解，则考虑耐药，需换用其他药物。若青霉素过敏可选用三代头孢菌素。如上述三种药物均过敏或耐药，可选用氯霉素。如细菌培养阳性，则依据药敏试验结果指导抗菌药物的使用。疗程一般5~7天。
（1） 青霉素：
20万~40万IU/（kg·d），分4次静脉滴注。
（2） 头孢菌素：
头孢噻肟钠200mg/（kg·d），或者头孢曲松钠100mg/（kg·d），静脉滴注。
（3） 磺胺嘧啶（SD）：
首次剂量为全日量的1/2，100~150mg/ （kg·d），分2次静脉注射，全天总量不超过4g。应补充足够液体量，注意不良反应如血尿、皮疹及粒细胞减少等。
（4） 氯霉素：
30~50mg/ （kg·d），分3~4次，静脉滴注。治疗中需密切观察血象，注意其骨髓抑制副作用。疗程不超过7天。
3.对症治疗
高热时给予物理降温及退热药物。惊厥则给予止惊剂。使用脱水剂，控制颅内高压。
4.暴发型流脑治疗
在上述治疗的基础上进行下列治疗。
（1） 纠酸抗休克：
一旦出现循环障碍表现，立即扩充血容量及纠正酸中毒，最初1小时内10~20ml/kg，快速静脉滴注。输注液体为5%碳酸氢钠液5ml/kg和低分子右旋糖酐液。24小时输入液量为50~80ml/kg，其中含钠液体应占1/2左右。同时使用血管活性药物，如山莨菪碱，每次0.5~1mg/kg，重者可用2~3mg/kg，每10~15分钟静脉注射1次，直至面色转红、四肢温暖及血压上升后减量，并延长给药时间而逐渐停药。
（2） 防治DIC：
对有皮肤瘀点瘀斑的患儿宜尽早应用肝素，剂量为1mg/kg，首次静推，以后静脉滴注。如血小板继续下降或瘀点增多，4~6小时重复1次，不超过24小时。应用肝素时用试管法监测凝血时间维持在正常值的2.5~3倍。亦可选用低分子肝素。DIC晚期需加用抗纤溶药物。
（3） 肾上腺皮质激素：
对毒血症明显的休克患儿，应早期、足量短程应用地塞米松0.2~0.5mg/（kg·d）或氢化可的松5~10mg/ （kg·d）。
（4） 保护重要脏器功能：
减轻脑水肿和防止脑疝，用甘露醇、呋塞米和激素等。呼吸衰竭时及时气管插管，使用呼吸机治疗。
【预防】
1.管理好传染源
早期发现患者，就地隔离治疗至病后7天。对接触者应医学观察7天。流行期间不要到公共场所，外出应戴口罩。
2.药物预防
对密切接触者可用复方磺胺甲唑，每天50~100mg/kg，连用3天；也可用利福平，每天5~10mg/kg，连服3天。
3.特异性免疫预防
最新免疫程序规定，流脑疫苗共接种4剂。第1、2剂为基础免疫，采用A群流脑疫苗，于6~8月龄接种第1剂，第2剂间隔不少于3个月；第3、4剂为加强免疫，采用A+C群流脑疫苗，3岁时接种第3剂，与第2剂间隔时间不少于1年；6岁时接种第4剂，与第3剂接种间隔不少于3年。
➢附：流行性脑脊髓膜炎的诊治流程图
