腹腔镜胃肠外科手术前准备与开腹手术有相同之处，但因其操作方式不同，也有一些特定的准备需要完善。

一、一般准备

1.心理准备

患者在术前普遍存在焦虑、紧张、恐惧等情绪，还可能对腹腔镜的手术方式及效果存在疑问，术前应向其耐心讲解此类手术的优势和特点，同时也要说明适用范围及中转开腹的可能性，以取得患者的信任和配合，减轻心理应激反应。应履行书面知情同意手续，由患者本人签署，本人无法签署时，由具备合法资格的亲属（或监护人）签署。对可能行结肠造口术的患者应特别重视其心理准备，主管护士要配合医生向患者说明手术的必要性，告知患者只要掌握了造口护理技巧，术后完全可以重返社会生活，增强其信心。术前由主刀医生和造口师共同完成造口定位（图6-1～图6-6）。术前请经验丰富的造口患者协助，现身说法，也有良好效果。

2.生理准备

（1）术前常规检查血常规、凝血功能、心电图、胸片等，纠正贫血和低蛋白血症，纠正水、电解质平衡紊乱，治疗和控制合并症。对存在营养不良者，酌情行肠内或肠外营养支持，使用无渣流质肠内营养剂可兼顾肠道准备。

（2）胃肠道准备：胃肠道准备是胃肠外科术前准备的重要内容，准备不良可能导致一期吻合失败而被迫造口。常规术前2天改为全流质饮食，术前12小时禁食、4小时禁饮水。对于拟行结直肠手术而无肠梗阻的患者，口服容量腹泻剂（如复方聚乙二醇电解质散）效果良好。服用方法：术前晚冲服复方聚乙二醇电解质散，128g兑温开水2000ml，2小时内喝完，之后多走动以促进肠蠕动，继而会多次排稀便清空肠道，直至排出物为清亮液体无粪渣，一般不需要再灌肠，患者耐受良好。对存在不完全性肠梗阻的患者不能使用泻药，其肠道准备需时较长，术前5～7天开始口服乳果糖等缓泻药，使大便软化促进排空，结合每天普通灌肠，术前1天及术晨清洁灌肠，也可达到较好效果。胃及小肠手术肠道准备较结直肠手术简单，不需服泻药及灌肠，而仅予饮食调整及简单的促排便措施。但若估计胃手术可能涉及横结肠时，应予预防性肠道准备。

（3）术前留置胃管：腹腔镜胃手术患者术前需留置胃管胃肠减压。胃管顶端必须到达胃腔中下部，距贲门10～15cm。留置胃管的最佳长度为55～68cm。存在幽门梗阻的患者，在肠外营养支持同时，术前需留置胃管1周，并每天用高渗盐水经胃管灌洗胃腔，减轻黏膜水肿，以利手术进行。

近年兴起的 快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）观点与上述传统处理有很大不同，主要包括：术前不进行机械灌肠；手术前不再整夜禁食，反而鼓励在术前2小时喝糖水，可减少烦渴、饥饿、烦躁及术后胰岛素抵抗；不再等到术后4～5天肠道通气或排便后才恢复进食，而是在术后第1天就开始少量进食，至术后3～4天已恢复普通饮食；不再使用鼻胃管、腹腔引流管等各类导管，尽量减少患者不适和疼痛。在全身基础情况好的中青年患者，且手术顺利的情况下，以上快速康复外科处理均可安全执行，有利于患者恢复。但在年老体弱、存在胃肠道梗阻和其他并发症的患者，应慎行以上快速康复外科处理。且手术所遇情况千差万别，在很多情况下为吻合口减压和术后观察、引流，胃肠减压管和腹腔引流管仍是必需的措施。

（4）术前留置尿管：涉及盆腔的结直肠手术和估计需时较长的手术都应在术前留置尿管，使膀胱处于空虚状态，利于暴露术野，避免膀胱损伤，并可在术中观察尿量和颜色，作为监控循环状况和泌尿道损伤的指标。建议将尿管带入手术室，麻醉后再放置，以避免患者疼痛不适。

（5）术前备皮：除常规清洁身体及手术区域外，因腹腔镜手术常在脐部放置套管，故需重视脐窝的清洗（图6-7），以避免套管孔感染。脐窝常藏有大量污垢和细菌，通常先用肥皂水浸泡清洗，软化污垢，再用酒精棉签清洗消毒数次，操作时动作要轻柔，避免损伤脐部皮肤。拟行直肠TME和Miles手术的患者，建议将肛周毛发剃净。

（6）血管通道准备：在腹腔镜胃肠道手术中，为保证输液输血顺利进行，术前通常在前臂粗直、富有弹性、易于固定的大血管置入静脉留置针。此外，还需考虑根据不同术式选择不同血管，以避免术中主刀医生站位和管道操作相互影响，如胃和小肠手术宜选择右前臂血管，左半结肠、乙状结肠和直肠手术宜选择左前臂血管。留置针可保留3天，减少了反复穿刺的血管损伤，也减轻患者痛苦。对恶性肿瘤预期行术后静脉化疗的患者，可考虑留置经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）（图6-8）或输液港（图6-9），兼顾近期和长期输液。

（7）预防感染：胃肠外科手术多为可能污染或污染手术，应重视预防性抗生素使用，但也要避免滥用。急诊和肠道手术前半小时内预防性使用抗生素有助于控制感染和减少术后感染。对操作时间长、创伤大的手术也建议术前半小时静脉使用预防性抗生素，手术进行4小时可追加剂量。

（8）特殊物品准备：术前准备好腹带和翻身垫。对于切口较大的手术，术后早期使用腹带，可以相对固定伤口，减轻患者疼痛，利于伤口愈合。翻身垫可以帮助患者取舒适的体位，鼓励患者床上活动，预防压疮，促进肠蠕动及引流液排出。

（9）手术部位标记：行腹腔镜疝手术的患者，主管医生应在签署各种同意书时或术前一天在患者术侧体表用记号笔作上标记，以避免左右出错。

（10）其他：择期手术前如发现发热、妇女月经来潮等情况，应推迟手术。术前应取下患者的可活动义齿，以免脱落误吸。吸烟患者术前应戒烟至少2周，并指导其多做深呼吸，掌握正确的咳嗽咳痰方法，进行胸式呼吸训练。鼓励患者提前适应卧位大小便等。

（1）脐垢清洗前；（2）清洗脐垢；（3）脐垢清洗后

（1）PICC示意图；（2）PICC外部观；（3）PICC X线定位

二、特殊准备

合并各系统严重疾病的患者不能耐受气管插管全身麻醉并需建立气腹的腹腔镜手术，如恶性高血压、心力衰竭、严重肾衰竭等，但轻度和可以控制的重要器官疾病并不是腹腔镜手术的禁忌证。对合并心、肺、肝、肾等重要器官疾病的患者，术前需与相关专科共同评估手术适应证并制订详细的围术期处理方案。

1.合并心血管疾病

冠心病患者术前可使用钙通道阻滞剂、普萘洛尔、长效硝酸盐类、复方丹参注射液等扩张冠状血管、减慢心率的药物，有利于减少心肌缺血、缺氧的发生。心肌梗死发生6个月内不适宜行择期手术。存在房室传导阻滞的患者，无症状的一度房室传导阻滞一般无需处理，可以耐受手术。已有三度传导阻滞者，手术风险较大，如非紧急不宜行外科手术，在紧急状态下，应做好充分准备，术前或术后应用阿托品或异丙肾上腺素等，必要时安装起搏器。有高血压病史患者应按平时规律服药至术日晨，术后情况平稳的患者自第二日即可尽早恢复口服平时药物，除有食管吻合口的病例应在恢复饮水后恢复服药外，口服少量药物并不会威胁胃肠道吻合口安全。尽早恢复习惯用药有利于控制血压平稳和避免静脉使用降压药物的副作用。

2.合并慢性呼吸道疾病及肺功能不全

长期慢性呼吸道疾病患者，如慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、肺结核、肺源性心脏病等，多有不同程度的呼吸功能不全。术前应戒烟、禁酒，选择有效抗生素控制感染，根据痰培养结果调整抗生素应用，若患者反复使用多种抗生素，可选用抗革兰阴性杆菌药物。超声雾化吸入扩张气管，祛痰，可选用沙丁胺醇、异丙托溴铵、氨溴索联合用药。经常发生哮喘的患者，可口服地塞米松，以减轻支气管黏膜水肿。鼓励患者咳嗽、排痰、深呼吸及胸式呼吸，锻炼呼吸功能，并指导其学会正确的咳嗽咳痰方法，以利于术后呼吸功能维护。

3.合并糖尿病

与内分泌专科共同制订方案，术前规律使用口服降糖药物或注射胰岛素控制血糖接近正常范围（7.2～8.3mmol/L），对老年患者可放宽至9.4mmol/L以下。至术日晨停止服药和停止注射胰岛素，以1U胰岛素：4～6g葡萄糖配制含糖液维持静脉滴注。如需急诊手术的患者，可用0.9%氯化钠50ml加胰岛素20U以微量泵控制静脉推注，随时复查血糖控制推注速度，当血糖控制在10mmol/L左右时可手术，在术中应监测血糖。须注意部分老年人为隐性糖尿病患者，平时临床症状不典型或无症状，但手术应激可能引发糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症昏迷，故对空腹血糖在6.7mmol/L以上的可疑患者和老年患者，应加强围术期血糖监测，及时发现和处理异常情况。

4.合并肝功能不全

对肝功能不全患者应在术前进行Child分级，Child C级不宜择期手术；B级经充分准备转为A级后可行手术治疗；A级患者也应经充分术前准备再进行手术治疗。此类患者在行营养支持时应注意增加支链氨基酸比例。重视纠正贫血和低蛋白血症，补充维生素K，改善凝血机制，纠正水、电解质平衡紊乱，使用护肝药物，并应用抗生素预防感染。

5.合并肾功能不全

腹腔镜手术的气腹压力会对肾功能造成一定影响，但正常情况下都可代偿恢复。合并肾功能不全的患者行腹腔镜手术前，需经慎重评估和充分准备。轻度肾功能指标（尿素氮、肌酐）升高而无明显水肿和电解质紊乱的情况，可以在严密监护下施行腹腔镜手术，但需控制手术时间，围术期需重视维持水、电解质平衡。因肾功能不全需透析的患者，可在透析第二日内环境稳定的状况下尽快行腹腔镜手术，围术期严密监测水、电解质平衡状况，术中重视止血处理，并严格控制手术时间（<4小时），术后18小时后可再行透析治疗。

6.合并凝血功能异常

胃肠外科腹腔镜手术可进行精细解剖控制血管，并常规使用超声刀，术中出血较开腹手术大大减少。但因凝血功能不良造成术野大面积渗血时，在腹腔镜下处理非常困难，可能导致手术失败。对有出血倾向的患者应在术前与血液科协同处理，积极治疗原发病，制订详细的抗凝药物使用和术前停用方案，将凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间调整至正常范围。腹腔镜手术气腹压力会在一定程度上影响下腔静脉回流，增加了术后深静脉血栓形成的风险，而与此相关的肺栓塞等并发症将造成严重后果。所以对术前已存在静脉血栓形成危险因素的患者，包括年龄>40岁、肥胖、有血栓形成病史、静脉曲张、吸烟、术后可能长时间卧床等，应重视深静脉血栓形成的预防，提前制订详细的术后抗凝治疗方案，如使用肝素，定时按摩四肢、穿弹力长袜、空气波压力治疗等。

7.其他

近期有脑卒中者，择期手术应在6周后进行。正在应用皮质激素治疗或在6～12个月内曾用激素治疗超过1～2周者，肾上腺皮质功能受到不同程度的抑制，应重视围术期激素水平的维持。可在术前2日开始给予氢化可的松（100mg/d），手术当天再给300mg，并持续至术后3日。

（戎穗冰　包莉萍）

参考文献

［1］ Uratani R，Toiyama Y，Shimura T，et al. Preoperative Lower Body Mass Index Correlates with Poorer Prognosis in Patients Undergoing Curative Laparoscopic Surgery for Colorectal Cancer［J］. Anticancer Res，2015，35（10）：5639-5648.

［2］ Morris MS，Graham LA，Chu DI，et al. Oral antibiotic bowel preparation significantly reduces surgical site infection rates and readmission rates in elective colorectal surgery［J］.Ann Surg，2015，261（6）：1034-1040.

［3］ Huang G，Zheng H，Ao Y. The Study on Perioperative Nursing for the Patients with Inguinal Hernia［J］. Br J Nurs，2015，4（2）：5-8.

［4］ Xu D，Lin WH，Xu M，et al. Implementation of Standardized Perioperative Care for Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass in a New Program at a Chinese Hospital［J］. Bariatr Surg Pract and Patient Care，2015，10（2）：49-54.

［5］ Indrakusuma R，Dunker MS，Peetoom JJ，et al. Evaluation of preoperative geriatric assessment of elderly patients with colorectal carcinoma. A retrospective study［J］. Eur J Surg Oncol，2015，41（1）：21-27.

［6］ Fecher-Jones I，Taylor C. Lived experience，enhanced recovery and laparoscopic colonic resection［J］. Br J Nurs，2015，24（4）：223-228.

［7］ Salvadalena G，Hendren S，McKenna L，et al. WOCN society and ASCRS position statement on preoperative stoma site marking for patients undergoing colostomy or ileostomy surgery［J］. J Wound Ostomy Continence Nurs，2015，42（3）：249-252.

［8］ O’Donnell KF. Preoperative pain management education：A quality improvement project［J］. J Perianesth Nurs，2015，30（3）：221-227.

［9］ 江志伟，黎介寿. 快速康复外科——优化的临床路径［J］. 中华胃肠外科杂志，2012，15（1）：12-13.

［10］ Lyman GH，Khorana AA，Kuderer NM，et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer：American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update ［J］. J Clin Oncol，2013，31（17）：2189-2204.