第四节
腹腔镜胃肠外科术后镇痛

腹腔镜手术创伤小，恢复快，疼痛轻，已大大减少了术后疼痛治疗的需要，也减少了相关并发症。但气腹和取标本小切口牵拉等引起的术后疼痛仍在部分患者存在，一般程度不重。疼痛可能影响患者心理和术后恢复，严重时甚至导致心、肾等功能受损，加重病情，因此术后镇痛对部分腹腔镜胃肠手术仍是必要的。腹腔镜术后疼痛原因复杂，需根据患者病情、手术方式、时间及其他条件制订术后镇痛方案，单一方法不能有效控制时可联合几种方式。

一、腹腔镜术后疼痛特点

1.传统的开腹手术后疼痛主要来自腹壁创口和腹腔内，而腹腔镜手术是微创手术，此类疼痛明显减轻，较特殊的是肩胛部疼痛，目前认为可能由于CO ₂ 气腹刺激膈肌引起。

2.腹腔镜术后疼痛程度和持续时间个体差异很大。从无痛到持续较长的严重疼痛在临床都有存在，但后者少见，有时需排除其他内外科原因。

3.腹腔镜术后疼痛峰值均出现在术后早期，在24小时内会逐渐减轻。

二、腹腔镜术后疼痛原因

1.手术因素

手术本身的创伤会导致术后躯体性质、内脏性质及神经性质的疼痛，疼痛程度决定于手术种类和涉及范围。

2.CO ₂ 气腹因素

CO ₂ 和腹腔内液体反应生成碳酸，使腹腔内形成酸性环境，引起内脏神经疼痛。气腹时膈肌抬升，膈下神经纤维因受牵拉刺激引起疼痛。气腹空间内腹腔脏器因重力牵拉引起腹腔神经反射，造成肩部及腹腔内疼痛。气腹压力引起内脏缺血再灌注过程，产生大量氧自由基，引起腹膜炎症反应而致疼痛。研究发现，使用湿化和接近体温的气体，减慢充气速度和采用较低的腹内压，术毕前尽量冲洗术野并放尽腹腔气体，有助于减轻术后疼痛。

三、术后疼痛治疗

可通过患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）和多模式镇痛等途径进行术后疼痛治疗，时间一般为术后24～48小时，有利于患者顺利康复。

1.切口周围浸润麻醉

通过阻断体表神经产生镇痛作用，但只能缓解腹壁创口疼痛，对其他来源疼痛效果欠缺。常用药物是丁哌卡因和罗哌卡因。

2.腹腔内注射局麻药

可直接阻断内脏神经传导，局麻药通过腹膜吸收还可产生中枢镇痛作用。注射部位通常在手术野及周围组织韧带，同时阻滞膈下神经可缓解肩胛部疼痛。大量研究显示这种方法对下腹部手术效果良好，但对上腹部手术的效果却存在差异。使用此法需注意局麻药毒性问题，一般常用的浓度和容量比中毒剂量小很多，多可放心使用，目前一些新型局麻药如罗哌卡因和左旋丁哌卡因长效且低毒，更适用于此法。

3.腹膜或胸膜注射局麻药

可有效缓解腹腔镜术后肩胛部疼痛。

4.非甾体抗.药（NSAIDs）

NSAIDs对大多数患者安全有效，可通过中枢及外周作用产生镇痛效果。给药方式有口服、静脉注射及腹腔内注射。口服一般在术前使用一次，术后完全清醒后再用一次，可提高疼痛阈值，减少其他镇痛药用量，缓解轻至中度疼痛。腹腔内注射较静脉注射全身副作用少，可更有效地抑制患者活动时产生的疼痛，有利于肠道功能恢复。对胃酸过多患者不宜选用NSAIDs，可能引起溃疡和出血。

5.阿片类药物

因镇痛作用强大，阿片类药物一直处于术后镇痛的主导地位，但成瘾、呼吸抑制、皮肤瘙痒等副作用限制了其使用范围。给药方式包括肌内注射、静脉注射及腹腔内注射。目前有新型芬太尼透皮贴剂，使用方便，镇痛效果良好，但有观点认为更适用于慢性疼痛和晚期肿瘤疼痛，对其术后镇痛效果存有争议。据笔者体会，该贴剂可以安全有效地用于术后镇痛。

6.经硬膜外患者自控镇痛（patient controlled epiduras analgesia，PCEA）

PCEA是使用PCA泵将小剂量阿片类药物（或与低浓度局麻药配伍）以均匀速度注入硬膜外间隙而发挥镇痛作用，主要优点是镇痛作用确切、持续而稳定，特别是对患者的呼吸、循环等影响小；阿片类药物、局麻药剂量小且浓度低，发生不良反应的比例较低；可以明显降低患者情绪异常和相关并发症发生率，防止快速耐药性。PCEA近年来在国内临床使用较广泛，并取得了理想的镇痛效果。使用方法是在手术即将结束时通过硬膜外导管注入镇痛复合液，局麻药直接作用于神经纤维，阿片类药物通过作用于脊髓有关阿片类受体而发挥镇痛作用，两者协同既可以达到良好的镇痛效果，又可以减少阿片类药物用量，降低其不良反应发生率。目前临床上最常使用的PCEA配伍多为阿片类药物（如吗啡）复合低浓度局麻药（如丁哌卡因、罗哌卡因等）。

7.经静脉患者自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）

即患者感觉疼痛时按压PCA泵中的启动键，通过由计算机控制的微量泵向静脉注射设定剂量的药物。其特点是在医生设置的范围内，由患者按需调控注射止痛药的时机和剂量，达到不同时刻、不同疼痛强度下的镇痛要求。PCIA较单次给药和一次性镇痛泵持续给药的安全程度大大提高，但药物的不良反应尚未能完全消除，且PCA泵机械故障也时有发生。为保证疼痛治疗质量，PCIA必须由以麻醉医生为主要成员的急性疼痛服务（acute pain service，APS）小组严格按技术规范实施。目前临床上最常使用的PCIA配伍为阿片类镇痛药（如芬太尼）、非阿片类镇痛药（如曲马多），还可以辅助一些镇静药、镇吐药（图7-3、图7-4）。

8.多模式镇痛

多模式镇痛（multimodal analgesia，MMA）通过联合阿片类药、COX ₂ 抑制剂等不同作用机制的镇痛药物和多种镇痛方法，阻断疼痛病理生理机制的不同时相和靶位，减少外周和中枢敏感化，从而获得最佳疗效。由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小，不良反应和并发症也降低。疼痛刺激（手术、外伤、炎症）引发的系列痛反应（痛敏感、疼痛感觉异化）及神经生理反应，严重影响手术患者内环境的稳定，降低其免疫力，使并发症增多，有碍患者康复。国内外文献研究结果发现，为有效地控制术后疼痛，预防慢性疼痛的发生，目前均趋向采用MMA或预防性镇痛，并已广泛应用于胸科、腹部及四肢等手术的术后镇痛。

MMA常用药物包括非甾体抗炎药、阿片类药物、NMDA受体拮抗剂、COX ₂ 选择性抑制剂、α ₂ 受体激动剂等。MMA为现代医疗提供了一种新的镇痛管理理念和方法，为传统镇痛开辟了新的发展方向，通过对多种药物在不同疼痛传导途径作用的合理联合，获得比传统镇痛方法更为理想的镇痛效果，提高患者在围术期、术后，甚至出院后的生活质量，提高患者对医疗服务的满意度，同时也可减轻医务工作者的负担，这无疑对未来的医疗发展起到积极作用。随着相关研究的不断增多，也有学者表示MMA似乎并没有预期中的效果，且对能否减少术后并发症、提高预后等问题也持有不同意见。

四、术后疼痛治疗副作用的预防及处理

1.恶心、呕吐

目前术后疼痛治疗用药常复合甲氧氯普安、氟哌利多、恩丹西酮及格拉司琼。特别是氟哌利多，是一种强镇静药，具有多巴胺及5-HT受体拮抗作用，镇吐作用为氯丙嗪的700倍，硬膜外给药抑制恶心、呕吐的效果优于静脉给药。恩丹西酮是一种强效高选择性外周和中枢神经系统5-HT ₃ 受体拮抗药，有强镇吐作用，近来报道能有效治疗阿片类药物诱发的呕吐。

2.尿潴留

未插尿管而行阿片类药物PCA易发生尿潴留，以下肢手术和老年人发病率高。由于骶部副交感神经阻滞，阿片激动剂可增加输尿管张力，并使膀胱括约肌收缩。镇痛液中加入胆碱酯酶抑制剂新斯的明，使副交感活性加强，有利于利尿，可使下肢术后尿潴留发生率显著降低。

3.皮肤瘙痒

椎管内注射吗啡引起瘙痒的确切机制尚不清楚，大多情况不需处理。但瘙痒严重时会影响患者术后安定情绪，据报道恩丹西酮可治疗此类皮肤瘙痒，可能是由于5-HT ₃ 受体与椎管内吗啡引起的瘙痒有关。

4.呼吸抑制

阿片类药物可引起呼吸抑制，尤其对老年人影响更为明显。全麻术后的老年患者行PCIA时，必须吸氧，以防低氧血症发生。