近年来，随着微创食管癌根治手术的持续推广，其在肿瘤切除、淋巴结清扫彻底程度、患者5年生存率等方面，已与开放手术相当，而围术期并发症、呼吸道并发症和死亡率甚至低于传统开胸手术。尽管食管癌根治术目前仍存在术式多样性，但在越来越多的方面，业内已达成广泛共识是不争事实，比如更多采取右胸入路、微创切口、Ivor-Lewis术式、胸腹腔镜加左颈入路等，完全性二野淋巴结（腹腔和胸腔）清扫亦逐渐得到重视，尤其是左右喉返神经链的清扫。

食管癌切除术主要包括3个步骤：游离胃、清扫贲门周围及胃左动脉淋巴结，游离食管及清扫纵隔淋巴结，消化道重建。本章主要论述腹腔镜联合胸腔镜食管癌切除，并进行左颈吻合的术式：胸部采用双孔入路进行食管游离、淋巴结清扫；腹部腹腔镜胃游离完毕，上腹正中剑突下5cm切口体外制作管形胃；管形胃经食管床上提至左颈部，与颈段食管完成吻合。

【适应证】

胸腔镜食管癌切除术的适应证需结合肿瘤分期、患者全身状况等综合评估，主要考虑能否安全地进行肿瘤根治性切除和区域淋巴结清扫。目前多数学者较为公认的适应证包括：①未侵犯食管壁全层的早期食管癌；②不能耐受开胸手术的食管癌患者；③计划行姑息性切除术者；④肿瘤已侵犯食管全层，但影像学检查未提示肿瘤向外侵犯及淋巴结转移。

【禁忌证】

首先，胸腔镜食管癌切除术禁忌证包括常规开胸手术禁忌证，其他禁忌证还包括：①肺功能严重损害者，如通气储量小于60%，或FEV ₁ 实测值小于1L，术中不能耐受单肺通气，术后易发生呼吸衰竭；②合并严重心脏病，如不稳定型心绞痛，3个月内有心肌梗死发作史，较严重的心律失常（如频发室性期前收缩），各种原因引起的心功能不全（3级以上）；③既往有同侧胸部手术史或胸腔感染史，尤其是曾行胸膜固定术者，胸膜肥厚粘连严重者；④食管癌已明显外侵周围脏器或已发现淋巴结多处转移者；⑤已有肝、肺、骨等远处转移者。

【术前准备】

术前进流质饮食，给予充分的营养支持。术前晚清洁灌肠。术前不留置胃管。

【麻醉】

气管插管全身麻醉。最常使用双腔气管插管，术中进行单肺通气。部分采取单腔气管插管联合封堵器，或单腔气管插管联合右侧人工气胸，单腔插管状态下气管隆嵴和左主支气管更浅，对于显露和清扫左侧喉返神经链淋巴结非常关键。本手术采用单腔气管插管联合封堵器麻醉。

【体位与套管放置】

首先完成胸部食管游离，胸部淋巴结清扫。

胸部手术左侧卧位，前倾15°，以利于食管床和后纵隔的暴露。腋中线第8肋间置入30°10mm胸腔镜，腋中线与腋前线之间经第5肋间作3.5cm切口为主操作口。术者立于患者腹侧，助手立于患者背侧，扶镜手立于助手右侧（图9-1）。

完成胸部手术后，患者取仰卧位，腹壁共5个套管孔，观察套管孔选择脐部或其下方，用于置入腹腔镜（图9-2）。游离胃、清扫贲门周围及胃左动脉淋巴结手术操作参考本书腹腔镜胃手术章节。

【手术步骤】

1.胸腔镜游离胸段食管和淋巴结清扫

腋中线第8肋间置入30°10mm胸腔镜，腋中线附近作3.5cm切口作为主操作口。置入胸腔镜探查胸膜有无转移灶，有无术前影像学检查未发现的肿瘤外侵。助手站于患者背后持腹腔镜手术卵圆钳夹持纱块负责宏观暴露，术者左手持吸引器作精细的动态暴露，右手持电钩或超声刀作解剖分离。

（1）胸部切口；（2）手术室布局

上纵隔区域食管游离：首先沿奇静脉上缘，右侧迷走神经主干向上打开纵隔胸膜直至胸顶，腹腔镜手术血管钳钝性分离显露右侧喉返神经，锐性结合钝性分离清扫右侧喉返神经链淋巴结（图9-3）。食管后壁游离待下纵隔食管游离完毕后再进行。

下纵隔区域食管游离：在奇静脉下缘纵隔胸膜作倒U形切开直至膈脚，使用食管吊带便于暴露（图9-4）。同步清理隆突下、食管旁淋巴结（图9-5、图9-6），断离奇静脉（图9-7）。继续向上游离上纵隔食管后壁（图9-8），显露并清扫左侧喉返神经链淋巴结（图9-9）。

（1）显露左侧喉返神经链淋巴结；（2）向前牵拉气道，进一步暴露左侧喉返神经链淋巴结；（3）钝性结合锐性分离淋巴结，避免损伤左喉返神经；（4）左侧喉返神经链淋巴结清扫后显露左喉返神经全程

胸部游离完毕，充分显露气道、左右主支气管、双侧下肺静脉、主动脉弓及降部、肺动脉圆锥、奇静脉及属支、双侧喉返神经、胸导管等胸腔重要结构。经胸腔镜观察口置入胸腔引流管直至胸顶，关胸（图9-10）。

2.腹腔镜游离胃、制作管形胃

切断胃结肠韧带，游离胃大弯，注意勿损伤胃网膜血管弓。游离胃后壁。切断肝胃韧带进入小网膜囊，注意勿损伤胃右血管。用超声刀离断胃短血管，游离胃底。向右上翻转胃体，暴露胃左动静脉，使用结扎锁处理胃左血管（图9-11），经胃小弯游离至左右膈肌脚。膈脚处适当断离扩大，便于上提管形胃。

左颈部胸锁乳突肌内缘作5cm切口，在颈动脉鞘内侧面显露颈段食管，在食管近端断离。近断端连续全层缝合作荷包备用。远端双7号线缝闭，线尾不剪断，并连接长线留于切口外备管形胃上提用。

上腹正中剑突下作5cm纵向切口，将已游离的胃体连同食管及肿瘤段拉出，制作直径4cm管形胃。使用直线切割闭合器制作管形胃，在靠近胃右动脉胃小弯网膜缘断离，从胃大弯最高点开始切割闭合，直至胃右动脉起始位置（图9-12）。管形胃制作完成后，将食管含肿瘤段与胃小弯一并离体。在管形胃顶端缝置双7号线，与从颈部拉下丝线连接，备经食管床上提。钉合线边缘缝合加固包埋。管形胃表面涂抹液状石蜡，置入腹腔，备经食管床上提至颈部。

3.胃食管左颈部吻合

嘱麻醉师暂停呼吸，上提管形胃至颈部。超声刀切开管形胃顶端，置入25mm圆形吻合器手柄端，经管形胃后壁戳出，连接钉砧头，适当后退至管形胃内，将已与吻合器连接的钉砧头置入近端食管内，荷包线打结固定钉砧中心杆，将吻合器收紧击发，完成管形胃与近端食管吻合。经鼻腔置入胃管和十二指肠营养管，直线切割闭合器关闭管形胃顶端置入吻合器的开口，浆肌层缝合加固。逐层关闭腹部、颈部切口（图9-13）。

（1）显露胃左动静脉；（2）结扎断离胃左动静脉

（1）使用直线切割闭合器制作管形胃；（2）管形胃制作完毕

（1）食管近端缝荷包，将携带钉砧头的吻合器置入近端食管内完成吻合；（2）吻合完毕；（3）直线切割闭合器关闭管形胃开口，钉合线浆肌层包埋缝合

【要点分析】

1.良好的单侧肺通气是胸腔镜食管癌切除术成功的前提。 单腔气管状态下隆突更浅，便于经右侧胸腔清扫左侧喉返神经链淋巴结，我中心多采用单腔气管插管联合封堵器，部分患者采用单腔气管插管、俯卧位、人工气胸、四孔法胸部食管游离及淋巴结清扫。

2.胸部手术开始首先清扫右侧喉返神经链淋巴结，此时术野最清晰。清扫时锐性结合钝性分离，避免损伤喉返神经。左侧喉返神经链淋巴结在食管全程游离完后进行。

3.隆突下和食管旁淋巴结同食管及肿瘤一并清除，充分骨骼化各胸腔重要管道。游离食管时一定要注意辨认其侧方较为疏松的外科解剖层，沿该解剖层用吸引器、电刀配合操作，边吸引边推拨，可显著减少出血和损伤周围组织的机会，遇到较大的血管分支或组织带，应用钛夹夹闭后离断。遇肿瘤较大、界限不清时，应拉紧食管吊带，紧贴食管游离，防止误伤重要结构。

4.奇静脉断离尽可能靠近脊柱侧，便于游离上纵隔食管后壁和左侧喉返神经链淋巴结。同时利于管形胃经食管床上提。

5.游离食管下端时应切断膈肌脚、松解食管裂孔，以避免术后梗阻，同时便于上提管形胃。对于较大的、已向外侵犯的肿瘤，需要切除部分对侧纵隔胸膜。

6.颈部吻合，为避免管形胃过多上提，我中心采用吻合器机身和钉砧头对接后整体置入食管近端的方式，安全快速。

【术后处理】

术后留置胃管至肛门排气。术后第二天经胃管用微量泵持续泵入胃动力药。若无腹胀等不适可经胃管注入少量肠内营养液，逐渐加量。因胸腔镜食管癌切除术胸壁创伤小，疼痛轻，对肺功能影响小，肺部并发症较少，胸腔渗液也较少，胸管可较早拔除。术后强调咳嗽（cough）、饮食（diet）、活动（motion）和按摩（massage）、镇痛（analgesia），简称“CDMA”。主动咳嗽有利于促进肺复张、排痰并排除胸腔积液积气，有助于早期拔除胸管；未排气前即可开始少量进水或肠内营养液，促进肠蠕动、减少肠源性感染的机会；早期主动的床上或床旁活动，全身按摩，有利于预防下肢深静脉血栓和肺心脑等重要器官栓塞；术后应有充分镇痛，以利以上活动进行。

【并发症及防治】

1.术后早期并发症

（1）肺部并发症：

肺不张、呼吸衰竭、胸腔引流漏气、肺炎、乳糜胸。一旦确诊乳糜胸，应及时行胸腔闭式引流，排除积液，使肺复张。使用高糖或灭活A型链球菌注入胸腔促进胸腔粘连，禁食、静脉营养，使用生长抑素减少乳糜液生成，以利胸导管损伤处愈合。如经上述处理，严密观察2～3天后，乳糜液流量无减少，应再次开胸进行胸导管缝合结扎。

（2）心脏并发症：

心律失常，心肌梗死。常见的心律失常有房颤合并快速心室率、阵发性室上性心动过速。可能与诸多因素有关，包括剧烈疼痛刺激，失血造成低血容量，缺氧引起呼吸功能不全，术中牵拉心房致心房张力增加，手术时间长、创伤重，交感神经张力增加（术中切断迷走神经）使心肌组织不应期不均一增加，导致紊乱性折返和（或）心肌自律性、应激性增加，从而诱发多源性快速房性心动过速或快速房颤。且食管癌患者多为老年患者，心肌纤维化加重、心脏储备功能下降、机体对缺氧的耐受性差，心肌在围术期容易产生一系列病理生理变化。防治措施包括良好的麻醉和镇痛，及时纠正低血容量，充分供氧，手术操作尽量减少对肺组织和心脏的挤压，术后保证止痛效果，及时补充水、电解质，维持内环境平衡，加强对老年患者的治疗与护理，严密观察并及时纠正诱因，合理应用抗心律失常药物。

（3）吻合口漏：

吻合口漏是食管癌切除术后最严重的并发症。颈部吻合口漏通过开放引流、换药、经口腔冲洗等处理多可愈合。胸内吻合口漏则需根据患者体质情况，吻合口漏发生时间，吻合方式等选择胸腔闭式引流、重新开胸吻合、吻合口漏修补、食管带膜支架置入、食管旷置术等方式处理。同时应给予患者充分的营养支持，保持水、电解质平衡。管形胃闭合处裂开则需要再次手术处理。

（4）感染：

颈部切口感染或胸内脓肿、表浅伤口感染。按胸外科常规予引流换药处理。

（5）下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、声嘶：

急性肺栓塞是食管癌术后并不少见的并发症，症状轻重不一，临床表现多样化，易漏诊、误诊，死亡率高。早发现、早诊断、早治疗可提高生存率。心电图、胸片有提示意义。直接检查包括肺动脉造影、螺旋CT和MRI，可确诊。一旦确诊应尽快行抗凝、溶栓治疗。声嘶主要与胸段喉返神经周围淋巴结清扫有关，多能代偿。

2.术后晚期并发症

吻合口狭窄、反流性食管炎、胃排空延迟。吻合口狭窄可通过反复多次球囊扩张治疗，效果良好。胃排空延迟和反流性食管炎主要通过联合胃肠减压、胃动力药物、抑制胃酸药物和调整饮食习惯来改善。

（王光锁　王正）

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