第一节
腹腔镜胃造瘘术

胃造瘘术用于鼻咽癌放疗后吞咽困难，食管肿瘤治疗后无法正常进食，或晚期食管肿瘤、晚期胃底贲门肿瘤无法切除时，在梗阻以下建立营养通道。现多可在内镜下进行，即经皮内镜胃造瘘（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG），临床上较少单独行腹腔镜胃造瘘术，主要用于无法行内镜治疗或内镜操作风险较大者，或腹腔镜手术探查后确定肿瘤已无法切除者。

【适应证】

鼻咽癌放疗后吞咽困难，食管肿瘤术后因并发症或其他治疗后致食管狭窄、梗阻，晚期食管肿瘤、晚期胃底贲门肿瘤导致消化道梗阻。

【禁忌证】

1.因心肺疾患等不能耐受全身麻醉者。

2.有复杂腹部手术史，可能存在广泛腹腔粘连者。

3.全胃或胃窦已被肿瘤侵犯者。

【麻醉】

气管插管全身麻醉。

【术前准备】

此类患者多有营养不良，术前须给予肠外营养支持，纠正贫血、低蛋白血症，调整水、电解质平衡。

【体位与套管放置】

患者仰卧位，或仰卧人字位，术者立于患者左侧，助手立于患者右侧，扶镜手立于术者左侧或患者两腿之间（图11-1）。

脐上缘放置10mm套管建立气腹，置入30°腹腔镜。左侧锁骨中线肋缘下放置5mm套管作为主操作孔，在其下方10cm处置入5mm套管作为辅助操作孔（图11-2）。

【手术步骤】

首先探查腹腔，了解肿瘤局部侵犯和远处转移情况，用肠钳探查肿瘤活动度，如已固定且腹腔广泛转移，但胃体大部和远端胃尚未受侵犯，则可行胃造瘘术。

用肠钳提起胃体中下部前壁近大弯侧无血管区，尝试向腹壁提拉，选择提拉后不会引起胃体明显扭曲和张力过大的部位作为拟造瘘区。用抓钳夹持该处胃壁对应的前腹壁内面，同时在腹壁外通过按压确定位置，做皮肤切口长约1.2cm，置入12mm套管。在腹腔镜下用4号丝线在拟造瘘胃壁处作直径约1.5cm大小的荷包缝合，用超声刀在荷包缝合中心切开胃壁，切开范围以距离荷包缝线2～3mm为宜，同时确切止血。用吸引器伸入胃腔吸除胃内容物，经12mm套管置入F20～24号蕈状管后退出套管，用无损伤钳将蕈状管头置入胃腔，腹腔镜下收紧荷包线打结（图11-3）。经蕈状管体外端注水，检查胃壁置管处无液体外渗后，再作浆肌层荷包缝合包埋管壁。最后将蕈状管周围胃壁缝合悬吊于腹壁（图11-4）。放尽气腹，拔除各套管，体外缝合固定造瘘管。

【要点分析】

应探查确定造瘘处胃壁未受肿瘤侵犯。尽量选择大弯侧胃壁造瘘，有利于悬吊缝合于腹壁。确定造瘘胃壁无出血，放置蕈状管时，注意不要撕扯造瘘胃壁边缘。

【并发症及防治】

1.腹膜炎荷包缝合过紧或过松，可导致局部胃壁缺血坏死或胃内容物经导管周围漏入腹腔，加之此类患者多存在营养不良，组织愈合能力差，易发生胃漏。一旦发现应立即开腹手术，修补漏口，改行近端空肠造口。

2.胃内容物自导管周围溢出多见于导管留置时间长者，若发生应加强局部换药，按造口伤口护理原则处理，保护导管周围皮肤，并减少单次灌注量。

3.导管脱出 重在预防，术中需将导管固定确切。平时用胶贴将导管固定于腹壁，避免牵扯。术后若导管脱出，如未出现腹膜炎，术中已经将胃壁悬吊缝合于腹壁，且手术后已超过5天，可以尝试立即直接经腹壁造瘘处用更细的导管重新置管，需注意可能插入腹腔的风险，应严密观察患者反应，置入后可试注少量无菌温生理盐水测试置管是否成功，否则需开腹手术重新置管。

（郭春华　夏利刚）