第二节
腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术

消化性溃疡穿孔多发于十二指肠球部前壁，占溃疡病住院患者的7%，多发于30～60岁，占75%。随着抑酸药物的进步，消化性溃疡穿孔的发病率已经明显减少，且大部分病程早、基础情况好的空腹穿孔可以通过禁食、胃肠减压、营养支持、抑酸药物等治疗痊愈，但仍有部分病情较重或合并其他情况的患者需及时手术治疗。本节主要涉及单纯穿孔修补术，手术治疗的目标除修补穿孔外，更重要的是清洗腹腔和引流，去除消化液和脓液等导致严重腹膜炎的因素，逆转病情发展趋势，使患者从急症应激状态尽快转入恢复阶段。在腹腔感染的情况下进行剖腹探查，有很多不利因素，除增加患者创伤应激外，术后切口感染、胃肠道功能紊乱、腹腔粘连等并发症都可能延长病程，增加患者痛苦，甚至造成严重问题，而腹腔镜手术则是更优化的选择。

腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术可在微小创伤下达到手术目标，且腹腔镜视野角度广泛，可全面探查腹盆腔，进行充分的冲洗引流。虽然曾有在弥漫性腹膜炎时行气腹手术可能加重感染扩散蔓延的争议，但大量临床实践已证明，腹腔镜穿孔修补术后患者痛苦少，恢复快，并发症少，住院时间短，明显优于传统开放手术。在无禁忌证的情况下，腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术应成为临床首选。

【适应证】

经病情评估需手术治疗的消化性溃疡穿孔。

【禁忌证】

1.合并心肺疾患等不能行气管插管全身麻醉者。

2.有复杂腹部手术史、存在广泛腹腔粘连者。

3.胃及十二指肠后壁穿孔者。

4.病灶局部解剖结构紊乱，粘连变形，显露困难者。

5.全身情况差，合并出血、休克、严重水电解质平衡紊乱、多器官功能障碍等的危重患者。

【术前准备】

禁食，留置胃管胃肠减压，给予充分的液体支持，调整水电解质平衡，使用抗生素及抑制胃酸药物。常规备皮，清洁脐孔。

【麻醉】

气管插管全身麻醉。

【体位及手术室设置】

患者平卧位，头高足低15°，以利于术中暴露，术者立于患者左侧，扶镜手立于术者左侧，监视器设在术者对面（图11-5）。

【手术步骤】

1.置入套管

在脐上或下缘开放法置入10mm套管，建立气腹，置入30°镜，腹腔镜监视下于腋前线左肋缘下置入10mm套管作为主操作孔（选用较大套管便于安全进出缝针），左锁骨中线平脐处置入5mm套管作为辅助孔，两孔间距约10cm，有时为协助暴露可在右侧腹加一个5mm套管（图11-6）。

2.探查腹盆腔

主操作孔置入吸引器，辅助孔置入肠钳探查全腹盆腔。多可见脓性渗液及胃内容物，依次探查胃体、胃窦及十二指肠球部，见穿孔可证实诊断（图11-7、图11-8）。急性穿孔周围多有大网膜、肝叶或脓苔覆盖，与周围轻度粘连，一般用吸引器及肠钳交替操作，稍加分离后即可见病灶，并确定穿孔位置、大小、有无出血及周围组织僵硬程度。在探查同时及时吸除膈下、肝下、右结肠旁沟及盆腔积液（图11-9、图11-10）。

3.修补穿孔

将2-0可吸收带针缝线约15cm长由主操作口置入，在分离钳帮助下用持针器以适宜角度夹持缝针。在头高足低体位下，以分离钳弧度向上压住大弯侧胃窦，多可清楚暴露穿孔。在穿孔的近侧垂直进针，穿透胃壁全层后自穿孔出针，再从穿孔进针，穿透胃壁全层后从对侧出针，进针和出针点距穿孔边缘约3～5mm，根据穿孔大小掌握，对较大的穿孔距离应加大，对小穿孔距离可稍小（图11-11～图11-14），进针出针方向与十二指肠球部和胃窦部长轴平行。每针第一个结尽量打无张力外科结，以避免单结松脱，注意打结力度，避免切割组织或线结过松（图11-15）。于穿孔处间断全层缝合胃壁，根据穿孔大小需缝1～3针不等。缝合完成后剪除缝针、取出腹腔，并留适当长度的线尾向两侧展开，用于固定大网膜（图11-16）。选择张力松弛血运丰富的邻近大网膜（图11-17），放置在预留线尾中间打结固定（图11-18），此时可将患者体位摆平，避免因重力使此过程难度增加。

4.冲洗及引流

彻底冲洗腹腔，吸除膈下、肝下、结肠旁沟、肠间及盆腔的脓苔、胃内容物和积液，冲洗左膈下时注意避免损伤脾脏（图11-19～图11-22）。由主操作孔向腹腔置入引流管，用钳夹持摆放至肝下（图11-23）。放尽气腹，拔除各套管，切实缝合脐部套管孔，术毕（图11-24）。

【要点分析】

1.术中应充分利用头高足低体位协助暴露术野，加之左手的器械帮助，多可达目的。因患者肥胖、胆囊充盈或肝叶肥大暴露不佳时，需在右锁骨中线平脐处另置套管置入肠钳，由助手协助暴露。

2.进入腹腔探查同时就应尽量吸净腹腔污染物，尽早解除污染和刺激因素，减少毒素吸收，有利于患者术后恢复。

3.全层缝合穿孔的关键是利用好缝针的弧度，第一针从穿孔处出针后再从穿孔进针缝合对侧，避免钩挂后壁。

4.腹腔冲洗要彻底，重点注意膈下、肝下、结肠旁沟和盆腔等处，腹腔清洗和引流是本手术的重要目的。

5.球部穿孔时，不建议进行穿孔局部活检，因穿孔周围组织本已水肿僵硬，缝合打结时可能撕裂，局部活检会增加穿孔修补的难度，影响修补效果的安全。而胃穿孔时应常规活检。

6.使用可吸收免打结缝线修补穿孔是较好的选择，可以降低镜下打结的难度，因倒刺线的倒刺处比线更粗，应注意进针出针点与穿孔边缘需有较大距离（5mm），以避免切割撕裂。

【术后处理】

1.消化性溃疡穿孔修补术后的患者均建议行胃镜检查，以明确病变。手术恢复顺利、腹部症状完全消失、恢复饮食无不适、一般情况好的患者，最早可在术后2周即行胃镜检查，若有其他情况或并发症，检查时间需酌情推后，也可进行增强CT等影像学检查。但均建议在术后1个月内进行病因排查，以免存在胃癌等恶性疾病时延误治疗。

2.建议术后早期下床活动，有利于胃肠道功能恢复，预防肠粘连。

3.术后观察腹腔引流情况，若量渐少，引流液渐清，患者恢复顺利，可在3天内拔除。但对腹腔感染重，老年、肠道功能恢复不良者应酌情推后。

【并发症及其防治】

1.腹腔脓肿

若术中遗漏清除盆腔、膈下等隐蔽部位的脓液，或腹腔污染严重的病例未留置引流管，术后可能形成腹腔脓肿。故彻底的腹盆腔冲洗和吸尽非常重要，放置引流管也是较安全的选择。若术后发热不退，B超、CT等检查发现腹腔脓肿形成，应先给予广谱抗生素治疗，保守治疗无效需行B超引导穿刺引流或再次手术探查清除脓肿。

2.穿孔修补渗漏

术后患者病情无明显好转，仍持续发热、腹痛、心率快、白细胞升高，引流管引出胆汁样液体，应考虑修补处渗漏的可能。原因与患者本身的营养不良、低蛋白血症、多器官功能衰竭等全身情况有关，也与手术技术有关。除重视围术期充分的全身情况支持外，应重视一些手术细节。缝合穿孔的进针出针点应与穿孔边缘有一定距离（3～5mm），打结不宜过紧，建议选择较粗的可吸收缝线（2-0），以避免在炎性水肿组织打结时切割撕裂。对于较大的穿孔（直径≥0.5cm），腹腔镜下缝合打结困难、拉拢张力较大、修补不确切时，建议分离胃窦十二指肠周围网膜及韧带组织，以减少局部拉拢缝合的张力，或转开腹手术处理。若术后观察考虑修补渗漏，经保守支持治疗病情无好转，应及时再次手术探查，因局部组织水肿、污染严重，往往需开腹手术处理，若修补困难可用大网膜填塞漏口打结，或考虑将游离小肠段置于漏口表面，浆肌层与局部固定的方法。充分的腹腔冲洗及引流仍很重要。

（李明伟）

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