第三节
腹腔镜胃大部切除术

胃大部切除术通常指远端胃大部切除术。胃溃疡病和胃癌的病变部位多发生于胃下部，远端胃大部切除术为其主要手术方式。腹腔镜手术具有深部视野暴露好、狭窄区域操作灵活等特有优势，便于行胃的游离和淋巴结清扫。开展腹腔镜胃癌根治术也通常从相对容易的远端胃癌切除术起步。近端胃大部切除，由于术后反流等问题导致生活质量较差，近年已逐渐减少，胃上部癌也倾向于行全胃切除，或者行间置空肠吻合术。

位于胃下部（L区）和中下部（ML区）的胃癌应行远端胃大部切除术，对于进展期胃癌，切除范围应包括远端2/3～3/4的胃、大网膜、小网膜，切缘应距病灶边缘5cm，胃小弯侧应近全部切除。

远端胃癌根治术的淋巴结清扫范围：

第一站淋巴结（D1）：1、3、4d、4sb、5、6。

第二站淋巴结（D2）：7、8a、9、11p、12a。

【适应证】

1.早期远端胃癌。

2.内科治疗无效、症状反复的较大胃溃疡，病史长、疑有恶变的胃溃疡。

3.内科治疗无效的顽固性十二指肠溃疡。

4.伴有幽门梗阻及反复出血、穿孔的胃十二指肠溃疡。

5.复合溃疡，胃泌素瘤所致的溃疡。

【禁忌证】

1.合并心肺疾患不能行气管插管全身麻醉者。

2.上腹部有广泛粘连，难以在腹腔镜下分离者。

【手术器械】

气腹针、套管、电凝钩、手术钳、施夹器与血管夹、超声刀、直线切割闭合器、直径28～31mm圆形吻合器。

【术前准备】

一、一般准备

1.心理准备

详细向患者解释病情及手术相关问题，帮助减轻恐惧焦虑情绪。

2.生理准备

对患者身体状态的调整，使患者能在较好状态下安全度过围术期。

（1）全身情况准备：

胃癌患者常伴有营养不良、贫血、低蛋白血症等，术前应给予营养支持、输血、补充白蛋白等，以提高患者对手术的耐受力。

（2）胃肠道准备：

胃癌手术常规术前2天全流质饮食，术前8～12小时开始禁食，对存在幽门梗阻的患者，需在术前用温盐水反复洗胃。对于可能侵犯横结肠的患者还需行肠道准备。

（3）其他：

手术前夜可给予镇静剂，保证良好睡眠。

二、特殊准备

对行腹腔镜胃癌手术的患者除评估局部病变外，还应详细评估患者全身情况，排除影响手术的潜在危险因素，医生应全面地询问病史，系统体格检查。

1.心血管疾病的处理

通常认为3个月内发生过心肌梗死者，为手术绝对禁忌，择期手术应在梗死发生后6个月以上，无心绞痛发作，在严格监护下施行。

2.呼吸系统疾病的处理

术前应行肺功能测定及血气分析，行胸部X线或胸部CT检查。吸烟患者要戒烟1～2周。可应用支气管扩张药物、祛痰药。

3.糖尿病的处理

术前应了解糖尿病的程度，有无并发症，与内分泌科共同制订围术期治疗方案，控制血糖接近正常范围。

4.慢性肝功能不全

肝功能不全者，术前应注意询问有无乏力、食欲缺乏等肝炎症状，实验室检查排除肝炎活动期，通过B超或CT检查评估有无腹水，评估患者意识及营养状况，全面评估肝脏储备能力。

5.慢性肾功能不全

术前改善肾功能，术中防止低血压，术后防治感染及避免使用对肾脏有损害的药物。

6.下肢深静脉血栓形成的预防

预防性使用低分子量肝素，术后下肢气压治疗。

【麻醉】

气管插管全身麻醉。

【体位与套管放置】

患者取平卧两腿分开位，术者站于患者左侧，助手站于右侧，扶镜手位于患者两腿之间。监视器屏幕需用两台，位于患者头端两侧，正对术者和助手（图11-25）。

套管位置采用“弧形五孔法”（图11-26）。自脐孔穿刺并建立气腹，维持腹内CO ₂ 压力在12mmHg，放置10mm套管为观察孔。左侧腋前线肋缘下放置12mm套管为主操作孔，脐左侧5cm偏上放置5mm套管为辅助操作孔。右侧腋前线肋缘下放置5mm套管，右锁骨中线平脐偏上放置10mm套管为助手操作孔。

【手术步骤】

建立气腹后，腹腔镜自脐部套管进入腹腔，全面检查膈肌、肝脏表面、腹壁、髂窝、盆腔有无转移，确定病变部位。远端胃癌根治术淋巴结清扫顺序：4sb→4d→6→11p→7/9→8a→12a→5→1→3。

1.清扫第4sb组淋巴结

将大网膜向头侧翻起，从横结肠偏左部分开始以电钩离断大网膜，进入小网膜囊，沿结肠分离大网膜至结肠脾曲（图11-27）。贴近胰尾裸化胃网膜左动静脉，清扫第4sb组淋巴结，于根部上钛夹后切断（图11-28、图11-29）。继续裸化胃大弯直至预切平面（图11-30）。清扫4sb组之前应先切断大网膜与脾脏下极的粘连，以免牵拉损伤脾脏。

2.分离大网膜，清扫4d组淋巴结

用电钩沿横结肠向右侧游离，至结肠肝曲，清扫4d组淋巴结（图11-31）。

3.清扫6组淋巴结

在横结肠系膜前叶后方分离，铲除横结肠系膜前叶。沿结肠中静脉向胰腺下缘方向分离，暴露肠系膜上静脉。向右紧贴胰头表面在胰十二指肠前筋膜深面分离，暴露右结肠静脉，在胃网膜右静脉汇入胃结肠静脉干处上钛夹后切断（图11-32）。继续向右分离至暴露十二指肠。紧贴胰腺表面（胰十二指肠前筋膜的深面）清扫第6组淋巴结。裸化胃网膜右动脉根部，近端上双重钛夹后，用超声刀切断（图11-33）。

4.清扫11p、7、9组淋巴结

将大网膜置于肝脏下方，助手抓持胃胰襞，将胃翻向上方，切除胰腺前被膜（图11-34）。紧贴胰腺上缘分离，打开脾动脉外鞘，暴露脾动脉，清扫11p组淋巴结（图11-35）。再继续由左向右进行清扫，沿脾动脉显露肝总动脉、胃左动脉及腹腔动脉干，自根部结扎离断胃左动脉，清扫7、9组淋巴结（图11-36）。

5.清扫第8a组淋巴结

沿脾动脉向右暴露肝总动脉，于血管鞘内分离，将胰腺向左下牵拉，沿肝总动脉前方及上缘分离，清扫8a组淋巴结（图11-37）。在靠近胃十二指肠的部位，胰腺与肝总动脉间可能有2～3支细小的动脉，需要贴近胰腺小心用超声刀切断，操作不当可能造成较难处理的出血。

6.清扫第12a组淋巴结

将胃转而向下腹部牵拉，助手将肝脏挑起，打开肝十二指肠韧带被膜（图11-38）。沿胃十二指肠动脉及肝总动脉充分显露胃右动脉及肝固有动脉，继续脉络化肝固有动脉前方及外侧，结扎离断胃右动脉，清扫12a组淋巴结（图11-39）。

7.清扫第1、3、5组淋巴结

紧贴肝脏切断肝胃韧带至膈肌食管裂孔右侧，对于胃小弯侧1、3组淋巴结的清扫可由胃后壁向前进行，或由前壁向后进行（图11-40）。一般只需用超声刀游离贲门右侧的淋巴脂肪组织至胃小弯中上1/3，清扫第1组淋巴结即可。第3、5组淋巴结不需刻意清扫，在切除远端胃组织时连同小网膜一并移除。至此，远端胃癌D2根治术的淋巴结清扫步骤完毕。

8.切断十二指肠

胃游离完毕后，从脐右侧套管置入45mm或60mm腹腔镜直线切割闭合器，在腹腔镜监视下切断十二指肠（图11-41）。分别以无损伤抓钳抓持胃残端及近端空肠。

9.消化道重建

上腹正中靠近剑突，取5cm长纵向切口入腹，放置切口保护器。将胃拉出腹腔外，于预切平面用直线切割闭合器切断胃，整块移走标本（图11-42）。胃残端闭合线缝合加固。将空肠提出腹腔外，在胃大弯侧及距Treitz韧带20～25cm的空肠对系膜缘分别切开小孔，插入60mm腹腔镜直线切割闭合器完成胃空肠吻合（毕Ⅱ式）（图11-43）。胃管置于胃腔，间断缝合关闭共同开口（图11-44）。吻合完毕后，可将十二指肠残端间断缝合加固，或行浆肌层包埋，将胃肠吻合送回腹腔。

10.关闭腹腔

用切口保护器封闭腹壁切口，重建气腹，无菌水冲洗腹腔。检查空肠输入袢、输出袢有无扭转。检查有无腹内脏器损伤、出血和残留物。从脐右侧套管放入引流管，置于肝左叶下方，尖端靠近胃肠吻合口，有侧孔靠近十二指肠残端。放尽腹腔气体，撤除各套管，缝合腹壁切口和套管孔，术毕。

【术后处理】

1.观察引流物的颜色、量及性状。

2.持续胃管减压，术后1～3天肛门排气后（一般较开腹手术早）拔除胃管，恢复少量流质饮食，逐渐过渡到全量流质饮食、半流质饮食和软食。

3.禁食期间应给予全面的肠外营养支持。

4.预防性使用抗生素3～5天。

【并发症及其防治】

1.术后胃出血

胃大部切除术后，可有少许暗红色或咖啡色胃液自胃管抽出，以后胃液颜色逐渐变浅变清，出血自行停止。术后胃出血多可采用非手术疗法止血，必要时可作纤维胃镜检查或行选择性血管造影，明确出血部位和原因，还可局部应用血管收缩剂或栓塞相关动脉止血。当非手术疗法不能止血或出血量大时，应手术止血。

2.胃排空障碍

胃切除术后排空障碍属动力性胃通过障碍，发病机制尚不完全明了。多数患者经禁食、胃肠减压、营养支持、给予胃动力促进剂等保守治疗都能好转。

3.吻合口漏

术后发生吻合口漏，患者有高热、脉速、腹痛以及弥漫性腹膜炎表现，需立即手术探查，修补并腹腔引流。症状较轻，无弥漫性腹膜炎时，可先行禁食、胃肠减压、保持充分引流、肠外营养支持、抗感染等综合措施，必要时手术治疗。

4.十二指肠残端破裂

发生在毕Ⅱ式胃切除术后早期的严重并发症。临床表现为突发上腹部剧痛，发热、腹膜刺激征及白细胞计数升高，腹腔穿刺可有胆汁样液体。预防该并发症应注意在十二指肠溃疡切除困难时，宜行溃疡旷置的术式。

5.术后梗阻

包括吻合口梗阻和输入袢、输出袢梗阻，后两者见于毕Ⅱ式胃大部切除术后，临床表现为上腹部剧烈疼痛、呕吐伴上腹部压痛，呕吐物量少，多不含胆汁，上腹部有时可扪及包块。吻合口梗阻多因吻合口太小或吻合时胃肠壁组织内翻过多引起，也可因术后吻合口炎症水肿出现暂时性梗阻。术后梗阻若经保守治疗无改善，可手术解除梗阻。

（钱锋）