
第1章
危险区
“哇,太有意思了哦。”
I
洛杉矶以西仅40英里处,雄伟的圣盖博山脚下有一座泛塔纳核电站,20世纪70年代末的一次地震也波及了这座核电站。核电站内警铃大作,警告灯四下闪动,控制室一片恐慌。在一张布满仪表的面板上,一台指示器显示,反应堆芯的冷却水达到了危险的高水平。控制室人员是加州天然气与电力公司(California Gas and Electric)的员工,他们打开了安全阀,放出过多的冷却水。但实际上,冷却水水位并不高,反而过低,再下去几英寸,反应堆芯就会暴露在外。一位监管人员最终意识到水位指示器的失误,而这一切仅仅是因为一根指针被卡住了。工作人员紧急关闭阀门,阻止了反应堆芯熔化。在惊心动魄的几分钟内,核电站处于核灾难的边缘。
“或许我搞错了,但我要说,你们很走运,现在还活着,”一位核专家告诉两位事故当时正巧在核电站的记者,“就此而言,我们也可以说,整个南加州都很走运。”
幸好这不是真实发生的事故。这次事故只发生在由杰克·莱蒙(Jack Lemmon)、简·方达(Jane Fonda)和迈克尔·道格拉斯(Michael Douglas)1979年主演的惊悚影片《中国综合症》( The China Syndrome )中 1 。这只不过是纯粹的虚构,至少核工业高管们这样认为。他们甚至在影片公映之前对其大加鞭挞。他们认为,这个故事毫无科学可信度,其中一位高管称其为“对整个行业的人格诽谤”。 2
影片制片人之一兼演员道格拉斯对此则有不同意见:“我有一种预感,在今后两三年内,这部影片中的许多情节将出现在现实生活当中。” 3
事实证明,核电站事故来得更快。《中国综合症》首映后的第12天,红头发的英俊青年汤姆·考夫曼(Tom Kauffman)来到宾夕法尼亚州萨斯奎哈纳河上的三里岛核电站上班。 4 这个周三的清晨6点30分,在这座混凝土堡垒中的考夫曼发觉事情不太对劲。从庞大的冷却塔中飘出的一缕缕蒸汽烟羽要比平时小得多。而就在接受安全检查时,他能听到紧急警报的铃声。“哦,是二单元出了点麻烦。” 5 保安人员告诉他。
核电站内的控制室里挤满了操作员,巨型控制台上,数以百计的指示灯闪个不停。 6 整个核电站内都在警报辐射危险。将近7点时,一位监管人员宣布核电站进入紧急状态。这意味着,核电站内可能出现“未能控制的辐射泄露”。到了上午8点,两座反应堆中有一座的核燃料有一半已经熔化,到了上午10点30分,已经有放射性气体泄漏,进入了控制室。 7
这是美国历史上最严重的一次核事故。 8 工程师费尽周折,花了好多天总算让过热的反应堆稳定下来,有些官员担心会发生最恐怖的事件。反应堆内形成了氢气气泡,科学家们曾为它们是否会爆炸争论不休,显然这些不稳定气体越积越多,任何接近这一区域,想要手动打开阀门放出这些气体的人都会死于辐射。
白宫战情室举行了一次气氛紧张的会议。卡特总统的科学顾问会后把美国核能管理委员会(Nuclear Regulatory Commission)主席维克多·吉林斯基(Victor Gilinsky)叫到一边,小声提议派癌症末期病人前去打开阀门。 9 吉林斯基仔细看了看他的脸色,确信他不是在开玩笑。
核电站周围的居民区已经形同鬼城,14万居民逃离了这个地区。危机的第五天,卡特总统和第一夫人前往现场平息恐慌。他们在鞋子外面套上了嫩黄色的防护套鞋,保护自己不受地下的微量辐射侵袭。他们进入核电站,以打消全美人民的疑虑。工程师们在当日确证,氢气泡不会产生直接威胁。只要冷却剂重新就位,反应堆芯的温度就会开始下降,但直到一个月后,堆芯最热的地方才开始冷却。安全警告终于全部解除时,还有许多人认为,我们最恐惧的事情几乎在三里岛成为现实。
三里岛核电站的崩溃始于一个简单的管道工程问题。一个工作团队当时正在对核电站的无核部分进行例行检修。出于我们至今仍未完全清楚的原因,一套通常向蒸汽发生器供水的水泵停止了运转。一种解释是:在维修过程中,水汽偶然进入了控制核电站仪器并调节水泵的空气系统。没有了水的流入,蒸汽发生器便无法散去来自反应堆芯的热能,于是温度上升,反应堆内压力积蓄。随后,一个小的压力安全阀按照设计自行打开。但接着发生了另一个故障。当压力恢复正常时,减压阀却没有关闭。它被卡住了,无法关闭。本来应该漫过反应堆芯使其冷却的水都从减压阀流失了。 10
控制室的指示灯一直都亮着,操作员因此一直误以为阀门是关闭的。但实际上,指示灯只能说明让阀门关闭的指令,而不是说它已经关闭了。而且,因为没有直接显示反应堆芯水位的仪器,操作员只能依赖其他的手段:观察系统中稳压装置的水位。但是,当水通过打开的安全阀流走时,尽管反应堆芯的水位在不断下降,稳压装置中的水却在上升。于是操作员认为反应堆芯的水太多,实际上问题恰好相反。当紧急冷却系统自动启动,强行向反应堆芯注水时,他们将冷却系统关闭了,于是堆芯开始熔化。
操作员知道出了问题,但他们不知道是什么问题,他们花了好几个小时才弄清楚反应堆芯的水正在流失。接二连三不断响起的警铃声让人心慌意乱。各种警报器、电号角持续长鸣,闪光灯亮成一片,这种情况下他们也很难找到最根本的问题。控制室内的强辐射迫使人人都戴上防辐射面具,这让交流变得非常困难。
人们无法确定堆芯到底有多热。有些温度读数很高,还有些却比较低。有那么一会儿,监控反应堆温度的计算机屏幕上完全没有数据,只显示下面这样的一行行字符 11 :
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核能管理委员会的情况同样糟糕。“我们很难对不确定且自相矛盾的信息进行分析,”吉林斯基回忆道,“各方人士向我提出了许多毫无用处的建议。似乎谁也不清楚到底发生了什么情况,也不知道我们该怎么做。”
这是一次令人手足无措、史无前例的危机,而这次危机改变了我们对现代系统崩溃的一切知识。 12
Ⅱ
三里岛事故之后4个月,一辆邮车爬上了蜿蜒的山路,来到纽约州希尔斯代尔的一处与世隔绝的小屋前,这是伯克郡的一处山麓。当时正是炎热的8月夏日,几经波折,驾驶员才找对了地点。邮车刚停下来,小屋就走出来一位一头卷发,干净、瘦削的50多岁的男子,急切地签收了一个包裹。这是一个大盒子,里面装满了工业事故方面的书籍和文章。
这名男子是查尔斯·培洛(Charles Perrow),他的朋友都叫他奇克(Chick)。 13 培洛看上去完全不像是一个能在灾难性事故科学方面引发革命的人物。他不是一位工程师,而是一位社会学教授。他从来没有做过事故、核能或者安全方面的研究。他的专长是组织研究,而不是灾难。他最新一篇论文的题目是“无所作为者的叛乱:1946至1972年农业工人运动研究”(Insurgency of the Powerless: Farm Worker Movements, 1946-1972)。三里岛事件发生时,他正在研究19世纪美国新英格兰地区的纺织厂组织。
社会学家们很少对核安全这类生死攸关的问题发挥重大影响。《纽约客》( The New Yorker )的一位漫画家曾用一个正在读报的人物形象讽刺这一学科,大标题是“社会学家大罢工!!!国家面临生死考验!!!”。 14 但是,在这个盒子被送到培洛的小屋的5年后,他有关高风险行业灾难研究的著作《常态事故》( Normal Accidents )便成了人们疯狂膜拜的学术经典。从核工程师到软件专家、医学研究者,各个领域的专家都研读与辩论着这部书的内容。培洛接受了耶鲁大学的一个教授职务,而到他第二部有关灾难的著作出版时,《美国前景》( The American Prospect )杂志声称,他的研究“取得了标志性的地位” 15 。赞赏这部书的人称培洛为“无可争议的灾难学大师” 16 。
三里岛事故的总统委员会请培洛研究这一事件,他自此开始对崩溃问题产生了兴趣。该委员会开始只计划听取工程师和律师的意见,但其中唯一的社会学家成员建议他们也去咨询培洛。她有一种预感,觉得他们可以就此从一位社会科学家那里学到一些东西,而这位社会科学家曾经考虑过组织机构在真实世界中的运转方式。
培洛收到了这个委员会的调查记录副本,并用一个下午读完了这些材料。当天晚上,他有几个小时辗转难眠,而他终于睡着之后做了一个“二战”军旅生涯以来最可怕的噩梦。“操作员的证词给我留下了深刻的印象 17 ,”他多年后这样回忆,“这是一种具有极大灾难性风险的技术,而他们在好几个小时之内完全不知道发生了些什么……我突然意识到,我现在与它牵涉极深,与它的核心问题相关,因为说到底,这完全是一个组织问题。”
他有三周时间,写一份10页的报告就算完成任务。但是在一批把一箱箱资料寄往他的小屋的研究生帮助下,他最终在最后期限之前写成了一篇40页的论文。然后他集合了一个团队,后来他称其为“一组尖酸刻薄的研究生助研,他们与我争论,相互间也吵得不可开交”。根据培洛的回忆,这是“整个校园中最阴郁的小组 18 ,以黑色幽默著称。周一例会上,我们会有人总结说:‘本周对我们的课题极有收获。’然后就滔滔不绝地讲起了最新发生了些什么灾难”。
这个团队反映了培洛的个性。一位学者把他描述为一个性格乖戾的家伙,但称他的研究工作犹如一座“灯塔”。 19 学生们说他是一位要求严格的老师,但他们特别喜欢听他讲课,因为他们能够学到很多东西。培洛的批评毫不容情也极有见地,这在学术界非常有名。 20 “奇克对我的工作的严格评价是一把尺子,我用它评判我是否取得成功 21 ,”一位作者如是说,“他可以不停地写评论,有时候相当严厉,但总是有理有据,而且结尾处总不忘写下‘热爱你的奇克’,或者‘通常都能体谅他人的我’。”
Ⅲ
培洛越是深入了解三里岛的情况,就越是对这个课题着迷。这是一次重大事故,但事故的起因都是小事,不是大规模的地震,不是大型的工程失误,而是一连串小失误的组合:供水系统问题、卡住的阀门,还有模棱两可的指示灯。
而且事故的进展快得不可思议。最初只是管道故障,结果造成了水泵无法为蒸汽发生器供水,于是反应堆压力增加,压力安全阀紧接着自动打开,但又无法关闭,随后是误导人的阀门水位指示,整个过程发生在13秒钟之内,不到10分钟就造成了反应堆芯的损坏。
对于培洛来说,把问题归咎于操作员显然是于事无补的下作手段。虽然正式的调查报告认为,核电站的职员队伍是事故的罪魁祸首,但培洛意识到,这些错误只能事后发现,他称这种错误为“回顾性错误” 22 。
三里岛事故最大的失误是认为问题在于水太多而不是太少。不妨以此为例做一说明。当操作员做出这一假定时,他们能够看到的读数并没有说明冷却剂的水平太低。根据他们的最佳判断,当时并不存在暴露反应堆芯的危险,因此他们专注于另一个严重问题:系统被淹没的风险。尽管当时或许也有能够帮助他们确定问题本质的指示,但操作员认为那些只不过是仪器故障,而且这种想法合情合理,因为仪器确实有故障。在调查者弄清核电站内发生的所有小问题的离奇组合作用之前,操作员的行为似乎都很有道理。
这是一个令人惊恐的结论。三里岛事故是史上最严重的核事故之一,却无法归咎于明显的人为失误或重大的外部冲击。或多或少,它就是以离奇方式出现的许多小灾小难的组合。
培洛认为,这次事故并非一种反常现象,而是核电站作为一个系统的根本特点。这次崩溃事件源于各个不同部分之间的联系出了问题,而不是这些部分本身出现了问题。 23 进入空气系统的水汽本身并不会成为问题。但通过它与水泵、蒸汽发生器、各种阀门和反应堆之间的联系,引发了重大的影响。
许多年来,培洛和他的研究生团队艰难地研究着数以百计的事故细节,从飞机坠毁到化学工厂爆炸。同样的模式一而再再而三地出现。一个系统的不同部分之间以人们意想不到的方式相互作用,多个小失误以无法预见的方式耦合,人们不明白正在发生什么。
培洛的理论是,有两大因素促使系统容易发生这种崩溃。如果理解了这两大因素,我们就可以确定哪些系统最脆弱。
第一个因素与系统中不同部分相互作用的方式有关。有些系统是线性的,它们就像汽车工厂中的一条装配线,各部分通过一种容易预测的顺序向前发展。每辆汽车从第一个工作站移向第二个,再移向第三个,以此类推,每一步都安装不同的零件。如果一个工作站停止了工作,很容易看出哪里出了问题。事故的后果同样一清二楚:汽车无法移动到下一个工作站,而上一个工作站会出现积压。在这种系统中,不同部分之间以最明显、最容易预测的方式相互作用。
核电站这类系统则更为复杂,各部分往往以意想不到的隐蔽方式相互作用。复杂系统不像装配线,更像一个精密的网络。其中的许多部分以错综复杂的方式联系在一起,易于相互影响。甚至表面看上去没有关系的部分之间也可能会有间接的联系,有些子系统则与系统的许多部分联系。因此,当某个地方出现问题,各种毛病会四面开花、接踵而至,人们很难弄清楚到底发生了什么。
更糟糕的是,在复杂系统中出现的许多情况是肉眼无法看到的。想象一下你走在一条悬崖边蜿蜒而下的小径上,距离悬崖绝壁不过几步之遥,但你的感官会让你远离危险。你的头脑和眼睛一直在集中精力,保证你不会行差踏错,也不会离峭壁边缘太近。
再想象你走在同一条小径上,但只能通过望远镜前行。你无法看清整个场景,必须不断地通过狭窄而又间接的焦点改变关注点。你先低头看着你的左脚可能踏足的地方。接着再移动望远镜,试图弄清你离边缘还有多远。接着你准备挪动你的右脚,然后你必须再次关注路径。就像这样,你要沿着这条路径走下去,而且你能够依赖的只有这些分散的间接图像。当我们试图管理一个复杂系统时,我们面临的就是这样的局面。
培洛很敏锐地注意到,复杂系统与线性系统之间的差别并不是它们的复杂性。一家汽车装配工厂绝非不复杂,但它各部分的相互作用采取了最线性与最透明的方式。以大坝为例,大坝是工程上的奇观,但按照培洛的定义则完全没有复杂性可言。
对于一个复杂系统来说,我们无法一进去就能对混乱危险的局面一览无余。在大多数情况下,我们需要依赖间接的指示器评估形势。例如,在核电站中,我们无法直截了当地派一个人去查看反应堆芯到底发生了什么。我们需要通过许多杂乱的信息拼出完整的图像,如压力指标、水流测量数据等等。我们能看到一些事物,但不是全部。因此,我们的判断很容易出错。
而当各个部分存在着复杂的相互作用时,细小的变化也可能产生严重的结果。在三里岛核电站中,一杯不含放射性的水让1,000升放射性冷却剂失效。这就是混沌理论中的蝴蝶效应,也就是说,在巴西的蝴蝶扇动翅膀会创造条件,引起得克萨斯州的飓风。 24 混沌理论的先驱者认识到,我们的模型和测量永远无法准确到能够预测蝴蝶扇动翅膀引发的结果。培洛论证的观点就与此点类似:我们根本无法完全了解复杂系统,因此也就不能准确预测任何一个小小的错误可能引起的所有后果。
Ⅳ
培洛理论的第二个元素与系统中有多大的松动空间有关。他从工程学中借用了一个术语:紧密耦合(tight coupling)。如果一个系统是紧密耦合的,则它的各个部分之间很少有松动或者缓冲。一个部分出现的失误很容易影响其他的部分。松散耦合则相反:各部分之间有许多松动的地方,因此一个部分有漏洞,系统的其他部分通常可以幸免于难。
在紧密耦合的系统中,大体上正确是不够的。输入的数据必须精确无误,它们需要按照特定的顺序和时间框架耦合。一般不存在做错后返工这个选项。替换或者使用其他方法很难奏效——做事情只有一种方式。所有事情都来得很快,并且我们不可能在解决问题的时候让系统停下来。
以核电站为例。控制一系列链式反应,需要一套特定的条件,只要稍微偏离正确的过程(如一个阀门被卡住了)就会造成严重的麻烦。而当麻烦出现时,我们无法让系统暂停或者关闭。链式反应会按照自己的速度进行,即使我们让它停下来,大量余热依然存在。时机的选择也很重要。如果反应堆过热,几个小时后再添加更多的冷却剂根本无济于事,必须立即添加。如果反应堆芯熔化、辐射泄漏,各种麻烦还会迅速扩散。
一座飞机制造厂的每个工序是更松散的耦合关系。例如,机尾和机身是分别制造的,如果其中一个工序出了问题,可以在两部分拼到一起之前解决。它们孰先孰后无所谓。如果遇到麻烦,可以先把进程停下来,把未完成的产品(比如没有造好的机尾)放到一边,处理完麻烦之后再做接下来的工序。如果我们关掉所有的机器,系统也就停下来了。
目前还没有哪个系统严格符合培洛定义的范畴,但与别的系统相比,有些系统更复杂、耦合得更紧密。这是一个程度问题,我们可以用这些维度为基础绘制系统的图形。培洛最开始的草图看上去大概如下图 25 :

在图表上端,大坝和核电站都是紧密耦合的,但是大坝(至少在传统意义上)的复杂程度要低得多。它们的组成部分较少,出现无法预见、无法看见的相互作用的可能性也较少。
在图表底部,邮局和大学松散耦合,这些组织中的各部分不需要有准确的次序,人们有大量的时间来解决问题。“在邮局里,邮件即使在缓冲区里堆一阵子,也不会出现警报,” 26 培洛写道,因为“人们可以容忍圣诞节购物狂潮期间的拥挤和等待。同样,学生们在入学登记时也不介意排一会儿队”。
但是,邮局没有大学那么复杂,它是一个相当直截了当的系统。与此不同,大学是一个复杂的官僚机构,各种部门、子单元、功能部门、规则都令人混乱,人员的不同工作安排,从研究人员、教师到学生和管理人员,也经常以杂乱无章、无法预测的方式相互联系。培洛在大学这个系统中有几十年经验,他生动地写下了一起普通的学术事件。某位助理教授深得学生和社区成员爱戴,但他在学术方面著述太少,这就给院长带来了未曾预料的棘手问题。不过,正是因为大学是松散耦合的系统,有许多时间和较大的灵活性处理这类问题,而这一事件不会对系统的其他部分造成损害。社会学系发生的丑闻通常不会影响医学院的运作。
在培洛的这个图表中,危险的区域是右上角部分。复杂性与紧密耦合在这里同时出现,很容易造成崩溃。在复杂系统中,小错误是不可避免的,而一旦事情恶化,这类系统会产生令人困惑的症状。无论我们多么努力,判断的过程都将非常艰难,甚至会因为只能解决非主要问题而让整个局势更加糟糕。如果这个系统同时也是紧密耦合的,我们便无法制止多米诺骨牌一个接一个地倒下。失误将迅速扩散,无法控制。
培洛称这种崩溃为常态事故。他写道:“有些地方,人人都努力尝试保证安全,但由于相互作用的复杂性,还是在无法逆料的情况下出现了两个或多个故障,并因为紧密耦合而造成崩溃。” 27 这样的事故是正常的,但不是因为它们经常发生,而是因为它们是自然发生的,且无法避免。“人类死亡很正常,不过我们每个人都只能死一次。” 28 他打趣说。
培洛承认,这类常态事故其实极为罕见。而大部分灾难是可以避免的,造成这些灾难的直接原因并不是复杂性或者紧密耦合,而是可以避免的错误,如管理失误、忽视警示、沟通有误、缺乏训练和鲁莽承受风险。但培洛的理论框架也能帮助我们理解这些事故:复杂性和紧密耦合会造成某些可避免的崩溃。如果一个系统是复杂的,我们就无法正确地理解它如何运作,也不太可能准确知道它内部发生了什么,而这样的认识失误很可能以令人费解的方式与其他失误耦合,于是紧密耦合造成的崩溃往往令人始料未及。
想象一下,某个修理工不小心造成了一次小故障,比如关错了一个阀门。许多系统能够应对这类日常的微小差错,但三里岛核电站的事故让我们知道,在合适的条件下,微小的差错能够造成极大的损害。复杂性和紧密耦合创造了一个危险地带,在这个地带中任何微小的差错都可能转为崩溃。
崩溃不仅仅包括大型工程灾难。相互关联的复杂系统,以及系统崩溃随时可能发生在我们身边,有时候甚至发生在最不可能的场所。
Ⅴ
2012年冬季,星巴克在社交媒体上发起了一场营销活动,意在吸引咖啡爱好者参与节日狂欢。 29 它邀请顾客在推特上使用 #SpreadTheCheer(“让欢欣的感觉四处扩散”)这一话题标签。星巴克还赞助了伦敦自然历史博物馆的滑冰场,在滑冰场内建立了一个巨型屏幕,展示所有带有这个话题标签的推特信息。
这个营销创意非常聪明。顾客将会免费为星巴克树立正面形象,在互联网上发表热情洋溢的信息,就即将到来的假期和他们喜爱的星巴克饮品发表吹捧文章。这些信息不仅会出现在互联网上,还会出现在这个大屏幕上,许多滑冰爱好者、滑冰场上的咖啡享用者、博物馆参观者和路人都能看得见,而不适宜的信息会被信息过滤器筛选淘汰,由此营造出一种与温馨的星巴克饮品相得益彰的节日气氛。
直到12月中旬的一个周六晚上,滑冰场都一切正常。但好景不长。让星巴克始料未及的是信息过滤器失灵了,于是像下面这样的信息开始出现在硕大的屏幕上:
我喜欢在一个依法纳税的商店里购买喝起来够味的咖啡。所以我不会去星巴克的,去你的吧 #spreadthecheer
嘿 #星巴克,赶快去纳税吧 #spreadthecheer
如果像星巴克这种公司正常纳税了,博物馆就不会像娼妓一样卖身投靠广告商了#spreadthecheer
#spreadthecheer 逃税漏税的混蛋
这些信息针对的都是星巴克最近采取的合法避税策略。
凯特·托尔伯特(Kate Talbot)是一位20多岁的社区组织者,她用手机给屏幕拍了一幅照片,然后配以如下文字发在推特上:“我的天哪,星巴克在国家历史博物馆里设立了一个屏幕,上面显示着他们的#spreadthecheer推特信息。”一眨眼的工夫,托尔伯特自己的推特也出现在屏幕上。于是她又发了一条:“我的上帝啊,现在他们在显示我的推特!这可是公关良机……#spreadthecheer # 快去纳税吧# 星巴克。”
星巴克公关失败的新闻迅速蹿红推特,这鼓励了更多的人加入鞭挞星巴克的行动。“看起来,只要带上了#spreadthecheer的主题标签,伦敦星巴克的屏幕都会播出来,”一位男子在推特上写道,“哇,太有意思了哦。”
雪崩般的推特狂潮势不可挡。
星巴克 #spreadthecheer 这个圣诞节会不再剥削工人并开始纳税吗?#逃税漏税专家 #最低工资
亲爱的#spreadthecheer,在博物馆里竖立一块屏幕显示所有写给你的推特,真的很聪明吗?#spreadthecheer #快快去纳税
砸烂星巴克!革命万岁!你失去的只有高价牛奶咖啡泡糖浆#spreadthecheer
或许星巴克应该雇用一个最低工资、没有福利或者带薪午间休息的“咖啡师”,让他检查与过滤发给#spreadthecheer的推特。
谈谈公关惨败的体会吧。#spreadthecheer
星巴克突然发现,自己正置身于奇克·培洛描述的世界之中。
社交媒体是一个复杂系统。它是由数不清的人组成的,他们具有形形色色的观点和目的。很难知道他们是些什么人,他们会发起哪种特定的宣传攻势。同样,也很难预测这些人面对星巴克的信息过滤器故障这类错误会有什么样的反应。凯特·托尔伯特的选择是拍下屏幕的照片并放到互联网上分享。接着,其他人意识到,打上话题标签的推特信息都会出现在这个大屏幕上。随后传统媒体也对推特风暴做出反应。它们报道了公关噱头如何事与愿违,而办砸了的宣传成为主流媒体上的新闻,更多的人因此知道了事情的来龙去脉。内容过滤器故障、托尔伯特的照片、其他推特用户的反应,以及主流媒体报道,这些因素无意间相互作用。
内容过滤器的故障增加了耦合的紧密程度,因为屏幕现在毫无选择地自动登载任何推特信息。星巴克正在发生公关灾难的消息在推特用户中迅速传开了,这是设计时就存在的紧密耦合。开始时只有几个人分享这一信息,接着这些人的关注者也开始转发分享,然后是关注者的关注者,以此类推。甚至在内容过滤器修好之后,负面推特仍旧泛滥。星巴克根本无法阻挡这一潮流。
一个为鼓吹节日消费而开展的公关攻势和一座核电站,你大概无论如何也不会把二者联系起来,但在它们身上,我们都可以应用培洛的理论。事实上,我们在任何地方都可以看到复杂性和耦合,甚至在自己家里也不例外。不妨以感恩节聚餐为例。我们通常不会把这件事当成一个系统。首先要考虑的是旅行问题,节日前后的几天是交通最拥堵的时候。美国的感恩节永远是11月的第四个周四,按照培洛的理论,这意味着其中的松动空间很小——节日窗口只有一天。海量的旅行者也造成了复杂的相互作用:公路上的汽车造成了交通堵塞,而航空旅行的网络结构意味着芝加哥、纽约和亚特兰大等重大枢纽地区的坏天气会像涟漪一样震荡传播,让旅行者滞留在全国各地。
然后是聚餐本身。许多家庭只有一个烤箱,这就联系上了经典的烤制或者烘焙类感恩节菜肴(如火鸡、烤面和馅饼)。如果一锅烘焙菜肴或者火鸡的烹制时间超过计划,餐桌上其他菜肴的烹制也会延后,而菜肴之间相互联系。填料要放在火鸡肚子里做,淋在菜点上的调味卤汁要由烤家禽时滴下来的汤汁炮制。像肉酱意大利面条这样简单的餐食就没有这样的相互联系。
要想清楚系统内正在发生的情况也很难,也就是说,搞不清楚火鸡是烤好了呢,还是需要再等上几个小时。为了解决这个问题,有些公司增加了一项安全机制,就是设置一个插在火鸡里的塑料小纽扣,火鸡熟了的时候会蹦出来,但和许多安全系统一样,这些纽扣本身并不可靠。更有经验的厨师用的是一种肉食温度计,以此作为火鸡内部情况的指示探针,但要准确说出需要多少时间仍旧不易做到。
餐食也是紧密耦合的:对于多数组成部分,你没法停下烹饪过程,等会儿再接着干。菜要一盘一盘地做,因为客人一个接一个地来了。一旦某个环节出了差错,比如火鸡烤过头了或者哪份材料忘了加,你也没法回头返工。
就像培洛预测的那样,聚餐的错误有可能盘旋发展,完全失控。几年前,美食家食品杂志《好胃口》( Bon Appétit )请读者写出“他们最疯狂的感恩节聚餐灾难故事”,分享给大家,收到了读者的热烈回应。 30 数百名读者写出了五花八门的厨房事故,从烧着的火鸡和味同嚼蜡的调味卤汁,到吃上去如同泡了水的面包屑填料。
错误的判断是常见的问题。有人担心火鸡没烤熟,但实际上已经烤得只剩下骨架子了。也有人担心把火鸡烤焦,但实际上里面还是生的,这说明放在火鸡肚子里的填料也不熟。有时烤熟和没烤熟还会同时发生:火鸡胸脯烤过了头,鸡腿却烤得不够。
随着时钟嘀嗒作响,复杂性往往让厨师伤透脑筋。他们无意中犯下了一些错误,直到客人坐下来品尝才发现。“许多人都在馅饼、调味卤汁、烘焙菜肴以及其他菜品中无意地用错佐料,” 31 这份杂志指出,“有一位读者在她的冰激凌中用的不是香草,而是维克斯44(一种强效止咳糖浆)。”
为了避免感恩节灾难,有些专家建议简化系统中最容易出错的一部分:火鸡。“如果你把火鸡切小一些,分别烤制,成功概率就会高一些,” 32 大厨杰森·奎恩(Jason Quinn)如是说,“完美地烹制白肉要比同时烹制白肉与红肉容易些。”填料也可以分别烹制。
于是,火鸡变成了一个不那么复杂的系统。各个部分之间的联系没那么紧密了,人们也比较容易看出每一块火鸡烘焙得如何。耦合的紧密程度也下降了。有些部分,如小腿和翅膀,可以先做。然后烤箱里的空间就大了些,这就更容易监控胸脯肉,看它是不是烤到了完美程度。如果发生了什么出乎意料的事件,你可以专注于手头的问题,不需要担心包括白肉、红肉、调料以及其他东西的整个复杂系统。
这种减少复杂性、增加松动空间的方法可以帮助我们避开危险区。它可以成为一种有效的解决办法,这一点我们将在本书后文探讨。但在最近几十年间,整个世界实际上是在向相反的方向发展:许多本来远离危险区的系统现在却深入危险区之内。