第二节
注重肺肾同治

晁恩祥教授认为慢性肺系疾病的病机与肺肾两脏关系最为密切，尤善应用“调补肺肾、肺肾同治”之法治疗哮病、虚喘、肺痿等疾病，现阐述如下。

一、肺肾同治的理论渊源

肺主气，司呼吸，主宣发与肃降，外邪入侵，肺失宣降，肺气上逆，则咳嗽；久病伤肺，肺气不足，呼吸功能衰减，少气不足以息，故气短；肺气宣肃失职，水津不布，聚而生痰，或脾失健运，或肺病及脾，不能输布水谷精微，酿湿成痰，痰浊上渍于肺，故见咳痰；肺主呼吸，肾主纳气，肾失摄纳之权，肾不纳气，以致呼吸短浅，故见气喘。肺的呼吸功能需要肾的纳气作用来协助。肾气充盛，吸入之气方能经肺之肃降下纳于肾。如《难经·四难》说：“呼出心与肺，吸入肾与肝。”《类证治裁·喘症论治》亦云：“肺为气之主，肺为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”说明了肺的呼吸要保持一定的深度，有赖于肾的纳气作用。若肺气不足，主气无力；肺气久虚，病久及肾，导致肾虚而根本不固，摄纳无权，吸入之气不能下纳于肾，就会出现喘促，呼多吸少，气不得续，动辄尤甚的虚喘证候。《素问·卷七》说：“喘出于肾”，《灵枢·经脉》中说：“肾足少阴之脉……是动则……喝喝而喘。”这两句中的喘，即指肾不纳气的虚喘而言。结合肺肾的生理病理特点，晁恩祥教授制订了调补肺肾法。用药主要包括紫菀、杏仁、前胡、五味子、枸杞子、山萸肉、淫羊藿、白果、丹参、茯苓等。组方上没有一味地补虚固本，而于补中寓调，标本兼顾。其中紫菀、前胡、杏仁强调恢复肺宣发肃降的生理功能；肺朝百脉，助心行血，若肺气虚，无以帅血以运，必有血瘀；肺气虚，不能将脾所转输的津液和水谷精微布达到全身，反而聚成痰湿。故以丹参活血，茯苓化痰。丹参、茯苓二药的应用，和六味地黄丸用泽泻，丹皮，茯苓有异曲同工之妙，旨在补中有泻，寓泻于补，更是顾其久病入络，痰湿不化之证，实乃提示临床病机复杂，当随症加减，不可固守一法一方。全方寓补于调，寓调于补，补调有制，从而奏效。

二、肺肾同治在临床中的运用

1.肺肾同治在哮病中的应用

哮病反复发作，日久多致肺肾气虚，故对于哮病缓解期患者，当“缓者治其本”，“未发宜扶正气为主”。

晁恩祥教授非常重视哮病缓解期的治疗，提出调补肺肾，固本以善其后的治疗原则。并研制了调补肺肾方，主要针对虚喘肺肾两虚的主要病机，补肾为治本之举，因肺为气之主，脾为生痰之源，故补肾之时，必须补脾益肺。调补肺肾方选用西洋参、冬虫夏草、山萸肉、丹参、茯苓等药物组成。其中，由于考虑到近年来西洋参、冬虫夏草逐渐变得昂贵起来，临床中多以太子参代替西洋参，百令胶囊替代冬虫夏草。全方调补肺肾，纳气平喘，紧切病机；具体用药，更是与病机丝丝入扣。对于久患哮病，虚实夹杂的患者，调补肺肾之法当贯穿其治疗的始终。

2.肺肾同治在慢性阻塞性肺疾病中的运用

根据COPD稳定期的典型证候表现，晁恩祥教授认为本病应属中医学“虚喘”的范围，为肺系诸疾中较为顽固的一类证候，临床治疗颇为棘手。晁恩祥教授在长期的医疗实践和临床研究的基础上，充分发挥中医药治疗该病的独特专长和潜在优势，针对COPD秋冬季容易发病而春夏季易于缓解的特点，强调在其稳定期扶正固本，使“正气存内，邪不可干”，以减少急性发作，延缓疾病进展。提出慢性阻塞性肺疾病稳定期的主要病机为肺肾两虚之虚喘，治疗当予调补肺肾，纳气平喘。其学术观点源于《黄帝内经》中“春夏养阳”的理论，认为人与自然界是有机联系的统一整体，充分发挥春夏之阳升、阳盛之际，利用药物或其他方法使阳气得以充实，“冬病夏治”，从而达到防治某些疾病的目的。而慢性阻塞性肺疾患发病学的特点是秋冬季节容易发病，而春夏之季易于缓解，在其稳定期因其病势较轻，给中医药治疗提供了一个很好的时间机遇，此时给予恰当的治疗正是“冬病夏治”思想的具体体现。

根据COPD诊治指南精神，当患者诱发COPD急性加重的原因基本得到控制、肺部痰液等分泌物引流问题及急性加重的呼吸肌疲劳问题已一定程度上得到缓解时，可行脱离呼吸机治疗。此期外邪、痰浊、瘀血等标实已有所缓解，证型渐转为以肺脾肾三脏为主的虚喘，如《景岳全书·喘促》云：“虚喘者无邪，元气虚也。”从脏腑病机角度看，本病主要病位在肺肾两脏。《类证治裁·喘症论治》亦云：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”因肺主气，司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛，职司卫外，为人身之藩篱，故外邪侵袭多首先犯肺，肺失宣降而为咳为喘。久则致肺虚，影响呼吸出入，肺气壅滞致肺气胀满，不能敛降。然而肾主纳气，如《难经·四难》说：“呼出心与肺，吸入肾与肝。”肾气充盛，吸入之气方能经肺之肃降而下纳于肾。久病肺虚及肾，致肾虚摄纳无权，吸入之气不能下纳于肾，而呈《素问》所说的“喘出于肾”之象。对此期的中医药治疗，清代王旭高在《王旭高临证医案·痰喘门》中论道：“古人谓实喘治肺，虚喘治肾，确有见地，然不可执一，实喘治肺须兼治胃，虚喘治肾宜兼治肺。”补益肺肾为治疗虚喘的要点。同时由于病情反复发作，肺气宣肃失职，水津不布聚而生痰，久病子病及母，致脾胃虚弱，无以运化水谷精微，气血生化失源，临床多见纳差，食少，腹胀便溏，形体消瘦，神疲倦怠，呼吸无力，正气虚弱，难抵外邪而反复发病。故治疗应在补肾益肺之余，兼顾脾胃之气，治以健脾化痰、培土生金、益气扶正。此外，血瘀之象贯穿疾病全程。肺朝百脉，助心行血，若肺气虚，无以帅血以运，必有血瘀。肾脉上络于心，心阳根于命门之火。故肾肺俱虚可致心阳衰惫，心阳衰惫则鼓动血脉无力，致血行瘀滞。因此，在疾病各期均勿忘活血化瘀。晁教授针对这些病机，提出运用肺肾同治法治疗慢性阻塞性肺病急性加重期呼吸机治疗后。

晁老指出，调补肺肾法重在用之得法；调补治疗需较长时间，不可操之过急，如《医宗必读·喘》曰：“治虚喘者，补之未必即效，须悠久成功，其间转折进退，良非易也。”须长期缓缓调补而图功。另外，由于肺与大肠相表里，肺气壅塞易致腑气不通，《灵枢·四时气》云：“腹中常鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠。”COPD患者易出现大便不通，此时若继续投以补益之剂，易致便结难开，腑气愈塞，而浊气不降，亦会导致肺气失宣。从西医学角度看，胃肠的胀气使膈肌升高，阻碍呼吸运动，因而加重缺氧和二氧化碳潴留，肠道屏障受损、细菌易位而导致疾病进一步发展。肺气壅塞与腑气不通之间相互影响，形成恶性循环。所以，针对该特点，在调补的同时，应适时运用下法以通腑泄热，可选用承气汤类加减。但此期患者以正气内虚为主，通腑泻实应中病即止，避免损伤正气。

3.肺肾同治在肺痿中的运用

肺间质纤维化属于中医学肺痿慢性肺系病的范畴，病程长，病情隐匿，呈持续进行性发展，多以动则喘促为主症就诊。其病因不是单一因素，而是多种因素共同作用的结果。与先天不足、肺肾两虚有关，兼夹他证。气阴两虚、肺肾亏虚、络脉瘀阻为主要病机。常因外邪犯肺，肺气受损，耗气伤阴，日久及肾，以致肾不纳气，动则气喘；或因风邪犯肺，或因痰浊、毒邪损络、瘀血阻络，经常反复感染也表现出毒损肺络、肺痹不畅、气滞血瘀，而成本虚标实之证。本虚不唯在肺，尚关乎脾、肾。标实则多为风、痰、瘀。其临床表现以喘息气短为主，可见咳嗽、咳泡沫痰，杵状指，发绀，舌下静脉迂曲等。病机转化，由气及血，由肺及肾。晁恩祥教授强调治以肺肾同治、调补肺肾之法，并酌情配合健脾益气、清肺化痰、宣肺止咳等品，可标本相兼，有效减轻病情，提高患者的生存质量。但临证时要注意分清主诉，对主症咳嗽的缓急、气短轻重、喘促程度、痰涎色量以及其他伴随症状详细分析，确定病位病性，以便进一步辨证论治。处方常用药：太子参、麦冬、五味子、杏仁、紫菀、枇杷叶、黄精、山萸肉、枸杞子、淫羊藿等。风邪犯肺、肺气失宣者，加麻黄、紫苏子、蝉蜕等；痰热者，加瓜蒌、鱼腥草、金荞麦、虎杖等；有瘀者，加三七、丹参等；动喘明显者，加蛤蚧、冬虫夏草等。