第三节
善用下法救急

晁恩祥教授对于肺系病、脾胃病等颇有研究，造诣较深，根据肺与大肠相表里理论，尤善运用下法治疗危急重症，现总结如下：

一、下法概述

下法是通过运用荡涤肠胃、排出粪便的方法，使停留在肠胃的有形积滞从大便而出的一种治法。适用于燥屎内结，冷积不化，瘀血内停，宿食不消，结痰停饮以及虫积等。下法有温下、寒下、润下、逐水、攻补兼施之别。

《素问·五脏别论》曰：“魄门亦为五脏使。”魄通“粕”，魄门即肛门。肛门传送糟粕，故名魄门。肛门乃人体九窍之一，在生理、病理上与五脏有密切关系，它的正常启闭有赖于心神的主宰、肝气的条达、脾气的升提、肺气的宣肃、肾气的固摄。五脏的功能健旺，则肛门开阖有度；五脏的功能失调，肛门的功能也会受到影响，而出现大便异常。如脾虚气陷可见脱肛，脾运失健可致泄泻。肾阳虚衰，或见五更泄泻，或见阳虚便秘。肺失宣肃，可见津不下布之便秘。肝气疏泄失常，亦可见泄泻、便秘等。另一方面，五脏的浊气通过肛门排泄，若肛门不能为五脏泄浊，则五脏功能亦会因此而失调。

从西医学的角度上看，下法可使胃肠蠕动加强，促进排便或排气，腹压降低，膈肌运动幅度增大，直接改善患者的呼吸功能。下法还可使滞留于肠道的病原体及其毒素和各种肠源性有害物质、机体代谢产物排出体外，促进机体的新陈代谢，改善微循环，从而保护了机体重要脏器心、肺、肝、肾、脑生理功能，起到“通腑护脏”作用。

二、下法在临证中运用

依据此理，下法可用于治疗多种脏器的疾病，尤其治疗危重症如心肌梗死、支气管哮喘、呼吸衰竭等病症可获显著疗效。在内科急证中，晁恩祥教授运用下法常用于退热、消胀止痛、平喘、止血、解痉、醒脑开窍以及逐水等方面。

1.消胀止痛

下法可用于因食滞、虫扰而致脘腹卒然胀痛。如里热实证，可用承气类下之；如寒积腹痛，可用大黄附子汤、三物备急丸；如胸胁满痛者，可用大柴胡汤。

2.醒脑开窍

如里热炽盛、腑实燥结所致神昏窍迷者，选用通腑泄热法，可用牛黄承气汤。

3.退热

如伤寒或温病，邪热内结；或热痢里急后重，选用急下泄热，除阳明之腑实积滞，使热结从下而解，同时寓急下存阴之意，可用寒下之承气类。

4.平喘

肺与大肠相表里，在肺之邪浊可通过清泻肠胃而得以治疗。故可用下法治疗实喘，选用宣肺通便泄热，可用宣白承气汤。

5.止血

如肺胃热盛伤及血络所致的吐血、衄血，选用泄热通下、釜底抽薪而达止血之法，可用凉膈散、泻心汤等。

6.解痉

如阳明热盛，灼伤阴液，筋脉失养而致的痉病，可用大承气汤或增液承气汤。

7.逐水

如水湿内聚于胸腹，或水停胸胁而暴肿胀满，气急喘促，或腹大如鼓，二便闭结，水饮内停，病属危急，脉沉实有力，苔白腻者，选用急攻水饮之法，可用舟车丸、十枣汤、牵牛子粉、甘遂末等逐水通腑。

三、注意事宜

治法是组方的依据，方剂是治法的体现。晁恩祥教授认为辨证、治法、方剂三者必须紧密结合。而八法之一的“下法”在中医急证的治疗中内容丰富。在临证治疗时，其强调尤其要注意以下方面：

1.准确辨证

中医历来重视理、法、方、药的一致性。遇到急证，首要准确辨证。视情况而运用下法。应用下法之时要辨明虚实寒热。勿要见急证就用下法，勿犯“虚虚”之戒，勿滥用下法于急证。

2.抓住时机

所谓“急则治其标，缓则治其本”。下法用于治疗内科急证属于“急则治其标”之意。下法用于治疗急证，不仅有胆有识，不可优柔寡断，更要掌握好时机。急证，有骤急、危急、紧迫的特点。有的需要一攻而就，有的又当使大便通泻，保持大便每日5~6次方使邪去正复。

3.下法与其他治法联合

下法有温下、寒下、润下、逐水、攻补兼施之别。下法运用于急证以温下、寒下、逐水常用。常常与汗法、消法、补法、清法、温法等配合使用。但谨记一点，必须根据病情的需要与其他治法合用。

4.审证用“下法”

虽则“六腑以通为用”，“腑病以通为补”，仍应“谨守病机，各司其属”，灵活地运用下法。下法用于急证，比较峻猛。故当审证用之，中病即止，防其攻伐太过。此外，应用下法的时候往往有恶心、呕吐、腹痛等反应，亦当注意。而应用下法后又容易伤正，故应注意下后调理。在临床应用之恰当，对于表证未罢，里实未具不当应用。而老年人、孕妇一般当慎用。

晁恩祥教授经过多年运用下法的临床经验，认为下法虽应审慎，亦无须拘谨过度。清代吴达《医学求是》云：“然误攻者见证易知，误补者变幻不测。”综观历代医案，精妙之处信手可得，其中亦有误治、失治、救误之案，从反面给人以教育。误攻因临床表现明显，犹可引起医生注意，引为借鉴。如《医宗必读》卷上，李中梓介绍前医治一王姓病例，郁怒成痞，形坚而痛甚。医者以攻下治之，遂泄泻不止，一日夜计下一百余次。一个月之间，形销骨立，神气昏乱，舌不能言。可见误用下法，症情变化迅速，见证易知。误补临床反应出现缓慢，变化不一，扑朔迷离，不易体察，又患者闻补则喜，更助长滥补之风，所以应当认真总结。清代王孟英介绍王姓患者，患痰喘。前医进补肾纳气，证濒于危，体冷自汗，宛似虚脱之证。但二便不通，脘闷苔腻，这是由于痰热为补药所遏，一身之气机窒痹而不行所致。误补之危害，从某种意义上说，比误攻更为潜在，更为严重。所以只要指征明确，用药时机掌握得当，中病即止，并不至于出现“泻下无度”或“变证叠生”之虞。

此外，晁恩祥教授擅长运用“提壶揭盖”法，他认为此法亦属一种独特的下法的范畴。二便不畅，用宣泄肺气的方法而达到通利大小便的目的，叫提壶揭盖法。肺主周身之气，又是人体水液调节的主要脏器。气行则水行，肺气闭郁，则膀胱气化不利，小便闭塞不畅，开泄肺气，则小便通利而下。又肺与大肠相表里，《灵枢·本输》有“肺合大肠，大肠者，传道之府”，《灵枢·经脉》云“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺……其支者，以腕后直出次指内廉，出其端”，又曰“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端……下入缺盆，络肺，下膈，属大肠”。若肺失清肃，大肠的传导失司，大便则秘结不畅，反之，大肠壅滞不通也会影响肺气的肃降而致气逆、咳嗽。因此，通过宣肺气而治疗便秘的方法，亦可列为提壶揭盖法。肺朝百脉，主一身之气，宣肺能开中导下，提壶揭盖，气机调达，则燥屎得下。因此，提壶揭盖法实质上亦属“病在下，取之上”的下病上取法，虽则取“宣”之法，实则为“下”所设，故亦可将其归于一种特殊的下法范畴，亦为千百年来古今医家所推崇。

由于肺属上焦，中医认为治上焦如羽，当用轻浮之品，故临床上可少量投以苏叶、枇杷叶、桔梗、荆芥、防风、独活、白芷、浮萍、杏仁、前胡之类来提壶揭盖，亦可运用桑白皮、白芥子等宣肺之品来调肺揭盖。像老年人因肺气虚所致的小便不利，使用补中益气汤益气利尿、提壶揭盖，数剂即可去病。对于顽固性便秘也是功效卓越。晁老认为治肺利水犹如提壶揭盖，壶盖一开，则水流通畅。

晁恩祥教授对于下法在急危重症中的应用及发挥是在大量临床实践基础上总结而来的，且收效显著，值得进一步去开拓与临床验证。