第一节
重症肺炎

重症肺炎（severe pneumonia，SP）是指具有严重中毒症状或并发症的肺炎，是临床常见的危及生命的疾病之一，起病隐匿、临床症状不典型，虽有社区获得性与医院获得性之别，但整体而言，其病情进展迅速、治疗难度大，可因病情迅速恶化发展导致急性呼吸窘迫综合征，出现多器官功能衰竭而死亡，病死率高，预后极差。中医古籍中并未记载“重症肺炎”之名，根据其发病特点、临床表现等，目前多认为肺炎可归属于中医“风温”“肺热病”“温病”“喘证”等范畴，而重症肺炎当属上述病症中危重者。重症肺炎病情危重，西医治疗主要为控制感染、解痉平喘、祛痰、对症支持等疗法，但临床治疗难度仍较大，根据其病因、病机辨证给予中医药治疗，对于其治疗及预后可发挥重要作用。晁恩祥教授根据其多年临床诊治经验，对重症肺炎的中医药治疗有着丰富的经验，现将其总结如下：

一、正气亏虚、热毒伤肺为其主要病机

重症肺炎病情进展迅速，症状变化多端，其病位在肺，因“肺为娇脏”，主气而司呼吸，上连咽喉，开窍于鼻，为呼吸出入之门户，肺合皮毛，主周身之卫气，易受外邪侵袭，外感温热毒邪，正邪相争，传变入里，致热毒内入，而外感之邪、热毒之邪、痰浊之邪等相互搏结，以致痰热壅盛，阻遏肺气而发病，故可见咳嗽、咳痰、气短、喘促、胸闷等症状。由于热毒炽盛，正气虚弱，必邪气深入，病情发展，易伤及肺部、全身，致气血、阴阳受损，正如《温热论·温病大纲》中记载：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，邪毒伤及脾胃，则可见腹泻、纳差、呕吐、恶心等；热毒炽盛，阴津耗伤，致热入营血，致气营两燔，可见咯血、喘急；若邪正剧争，正气溃败，则阴津失其内守，阳气不能固托，终形成阴竭阳脱，出现窍闭、厥脱症。正气虚弱，御外作用减弱，机体代谢失常，邪气多久居体内，留滞于肺，进而使重症肺炎缠绵难愈，呈进行性加重。因此，正气亏虚，热毒伤肺为重症肺炎的主要病机。

二、辨证论治，个体化治疗

1.中医治则

重症肺炎患者机体免疫功能低下，常并发多种并发症，易导致其他各脏器功能的损害，故治疗时应采用个体化综合治疗方案，而中医辨证论治的特点，正是个体化治疗的具体体现。重症肺炎由于正气自虚，卫外不固，温热毒邪侵袭，正邪相搏，致使邪热壅肺、肺失宣降而发病，其病位在肺，病势多由表及里、由卫及气，甚则内陷心包，应根据“急则治其标，缓则治其本”的法则，早期应重视祛邪，给予清热解毒、宣肺化痰等祛邪之法，以引邪外出；而后期虚给予补益之法，如健脾、益气、温阳等法，以扶正祛邪，同时注意防其传变，适时调整治法、方药，随证加减。

重症肺炎虽多因正气亏虚、热毒伤肺而发病，但仍有热邪、湿邪、痰浊等邪气的偏重，同时由于其病程传变不同，脏腑病变及气血损伤亦有侧重，故治疗应根据毒邪的性质、脏腑气血损伤情况及症状的不同而选用不同的治法。针对邪气的偏重，如痰、热、湿邪的不同，而分别选用化痰、清热解毒、祛湿的治法。邪毒入里，侵犯肺、脾、胃等脏腑，致使气血阴阳等受损，可分别选用宣肺、健脾、和胃、益气、养阴、温阳的方法以调治脏腑气血损伤。除辨证治疗外，还应重视对症治疗，如针对咳嗽、气喘，选用平喘止咳的方法，同时又有疏风止咳平喘、清热宣肺平喘、化痰平喘等不同；对于咳痰，则选用化痰之法，根据其寒热之分、虚实不同、轻重程度，分别给予清肺化痰、益气化痰、活血化痰、化痰开窍之法；对于血瘀、呕吐、发热等症状，则可分别给予活血、降逆、止呕、清热的治法。

2.分期辨治

晁恩祥教授指出，重症肺炎的中医药治疗，应根据其病理特点及传变规律，遵循温病卫气营血、三焦辨证理论，在西医学治疗基础上选用中医中药，分期分阶段辨证论治，早期多以热毒侵袭肺卫为主，应以清热解毒宣肺为法，中期可出现热入营血、气营两燔或内闭外脱等证，故以清气凉营扶正固脱为主；疾病的后期，多肺胃阴伤，治疗以补益扶正为主，给予健脾、益气养阴等治法。

3.辨证使用中成药

晁恩祥教授认为中药注射剂、汤剂和中成药口服液可联合应用，但应进行辨证用药。如清热类药：可选用清开灵口服液、柴胡口服液等。清热解毒类药：可选用清热解毒口服液、双黄连口服液等。扶正固脱类药：可选用生脉注射液、参麦注射液、参附注射液等。同时对于中成药的治疗应注意以下方面：①每种中成药物使用时不可与其他中西药物混合后一起静脉注射，必须单独使用，并严格按照用法与用量使用。②中药注射液在配制时，必须使用单独的注射器抽取配液。③输注过程中应严密观察不良反应，及时对症处理。④对于使用人群，应严格按照说明书使用，老人、儿童应减量应用，孕妇慎用。

三、师古而不泥古，灵活运用下法

下法是通过运用荡涤肠胃、排出粪便的方法，使停留在肠胃的有形积滞从大便而出的一种治法。重症肺炎患者因热毒之邪损伤，以致痰热壅盛，阻遏肺气，可见咳嗽、气短、喘促等症，如热毒炽盛，热入营血，可见发热、咯血等症，甚者邪陷心包、上蒙清窍而见神昏等。“肺与大肠相表里”，早在《素问·咳论》中记载：“肺咳不已，则大肠受之。大肠咳状，咳而遗失”，而《症因脉治·肿胀总论》曰：“肺气不清，下遗大肠，则腹乃胀”。此时可运用下法以通腑宣肺，晁恩祥教授认为，因邪气犯肺或痰浊阻肺，致使肺气失于清肃之职而致喘证，可通过清泻肠道而祛除肺之浊邪，以减少中毒症状，起到有效治疗作用。从西医学的角度上看，下法可使胃肠蠕动加强，促进排便或排气，降低腹压，增加膈肌运动幅度，直接改善患者的呼吸功能。

下法有温下、寒下、润下、逐水、攻补兼施之别，临证治疗，需辨明寒热虚实，准确辨证治疗，如对于邪热内结之证，可用寒下之法，以承气汤类加减使热结从下而解，同时寓急下存阴之意；对于邪热壅肺而出现气喘、胸闷等症，可予宣白承气汤以宣肺通腑平喘；如热入营血，出现咯血等症，可用泻心汤以泄热通下、釜底抽薪而达止血之法。根据“急则治其标，缓则治其本”，下法的使用，应注意抓住使用时机，审证求因，中病即止，防其攻伐太过，应用下法后又容易伤正，故应注意下后调理。

四、强调扶正祛邪，补益正气

重症肺炎属本虚标实证，正气亏虚，不能托毒外出，毒邪蕴于肺脏，津液运行不畅，邪气久居体内，留滞于肺，进而使重症肺炎迁延不愈。故治疗应扶正祛邪，补益正气，使机体正气充足，气血津液正常运行。扶正即用补益疗法，补充人体所需之物质，调动人体积极因素，增强机体活力，提高抗病能力，临证可根据病情，分别运用益气、养阴等治疗方法，而补益扶正类中药能增强机体的防御能力，增加机体的免疫功能，即提高机体正气，抵御邪气入侵，与西医提高机体免疫力、抵御细菌感染的观念一致，同时避免了细菌对药物耐药性的产生或是对耐药菌有增敏或逆转作用。

重症肺炎后期易耗气伤阴，出现气阴两虚之证，可见乏力、汗多等症，此时可运用“扶正、养阴、益气”之法，选用太子参、麦冬、五味子、沙参、贝母、陈皮等药，同时根据兼证随证加减。

五、辨证使用化痰之法

重症肺炎虽由正气亏虚、热毒损伤而发病，但气血津液不通，则痰浊易生，津液不行则聚生痰，成为其发病之源，如巢元方在其《诸病源候论·痰饮病诸候》中指出：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”西医学认为，痰中含有大量致病菌，若难以排出，久居肺脏，会导致病情加重，病程延长，病死率升高。且痰阻气道，易引起缺氧致感染加重，不能控制而出现耐药菌感染，故晁恩祥教授认为应重视化痰之法，其根据痰的性质，辨证论治，常有以下化痰之法：

1.清肺化痰法

本法用于痰热壅肺症，由于外邪犯肺，入里化热；或内有痰热，复感外邪，内外相合而致，可见咳嗽、气喘、咳黄黏痰、胸闷，或身热面赤、舌红，苔黄腻，脉滑数等。治疗多以辛寒清热、苦寒泄热等清肺化痰之法。方药多选用麻杏石甘汤、清金化痰汤、蒿芩清胆汤等加减。

2.清肺涤痰开窍

重症肺炎证候多变，易出现痰热阻肺、蒙蔽清窍之症，症见：呼吸急促、痰声辘辘、神昏谵语，或神志昏迷、面唇青紫、肢冷汗出、脉弦数或滑数。以清肺涤痰、醒脑开窍为法，方以涤痰汤和安宫牛黄丸或苏合香丸化裁。

3.活血化痰

重症肺炎因热毒侵袭致痰热壅盛，阻遏肺气而发病，肺朝百脉，主治节以协调气血运行，若肺气虚、气行不利，无以帅血以运，则血行不畅，滞而为瘀，正如《医林改错》曰“元气既虚不能达于血管，血管无气必停留而瘀”，说明了气虚则气滞血凝。晁恩祥教授认为，津血同源，两者均为水谷精微所化，也可在病变过程中互相转化，巢元方在其《诸病源候论·痰饮病诸候》中指出：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”，《血证论》曰“血积既久，亦能化为痰水”。故痰瘀多并存。西医学认为，重症肺炎患者血液处于高凝状态，可影响肺部气体交换和全身各组织供氧，导致呼吸衰竭，进而导致其他脏器功能障碍；同时因肺微循环血流瘀滞，可能影响抗生素进入肺部炎性病灶区，影响治疗效果。故重症肺炎的治疗上亦当痰瘀并治，给予活血化痰之法，使脉络疏通，血行畅达，同时有助于改善肺部血液循环，促进局部炎症吸收。

4.益气化痰

在重症肺炎的发生发展过程中，仍有正气亏虚的表现，因此，对于重症肺炎的治疗当治以益气化痰，一旦机体正气充沛，气血津液正常运行，则久郁所致毒邪便会自行祛除。诸药相合，托补兼施，畅达经络，益气排痰，从而使气血津液的运行恢复正常，疾病得愈。