第五节
肺间质纤维化

肺间质纤维化属于弥漫性间质性肺疾病范畴，目前存在发病率上升、治疗棘手、预后极差等特点，其属于中医学“肺痿”范畴，晁恩祥教授融会贯通，采中西医两法之长，总结了此病的诊治规律及见解。

一、“肺痿”的定义

肺痿首见于张仲景《金匮要略》，书中论述了肺痿的定义、病因、病机、证候与治法等。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》云：“热在上焦者，因咳为肺痿”，“肺痿，唾涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷”。认为肺痿是因肺气虚弱，无力布津，以咳吐浊唾涎沫为主症的疾病。后世医家多有阐述，如清代尤怡所言：“痿者，萎也，如草木之萎而不荣，为津烁而肺焦也”，形象说明该病因津液干涸而干枯皱缩的病理特点。《中医内科学》定义为肺叶痿弱不用，临床以咳吐浊唾涎沫为主症，为肺脏的慢性虚损性疾患。

晁恩祥教授根据临床观察并通过复习、分析和考证历代医家的有关文献，认为肺痿病名的研究应在遵从前贤所论原旨的基础上，结合西医学认识，突出强调其喘息症状及预后不良的特点。即定义为：由各种原因所致的以肺脏萎缩为基本病理特征，以咳喘唾涎为主要临床表现的慢性虚损性难治病，预后不佳。与西医学各种原因所致的肺间质纤维化相关。晁老认为肺痿包括了毒损、邪伤、正虚、痹阻等不同原因病证，将肺痿定义、肺热叶焦的基本病机和迁延不愈、肺叶萎弱不用的临床特点与肺纤维化的双肺形态改变、功能受损和临床缠绵不愈、晚期呈蜂窝或毁损肺、预后不佳等特点相连接，提出“肺痿”乃肺之质痿，肺之功痿也。

二、临床主症及病机

在临床主症方面，结合阅读古代医家所记载的文献，根据历代医家所论和临床观察，晁老认为肺痿之主症应为咳、喘、唾涎，三者可并见，可或缺。即肺痿之证不仅在于“咳唾涎沫”症状之有无，而更在于“肺热叶焦”病理之存在。

在病机方面，肺热叶焦是肺痿的基本病机。因于其为慢性经过，病久必然产生由气及血、由肺及肾的转化，最终导致肺叶痿弱不用。因难治不愈，病程长久，久病入络，导致络脉瘀阻，以致出现虚中夹实之象，可见气滞血瘀之实证。病性多属本虚标实，本虚在于气与阴，标实多责之痰（热）与瘀。晁老认为该病虽为肺病，但与脾、肾二脏功能失调密切相关。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，“肺主气司呼吸”，“肾为气之根”，由此可见咳嗽、气急、咳痰等症状。在生理与病理上，脾肺两脏紧密联系。所谓“母病及子”，脾主运化功能失调，必然影响肺的功能；而“子盗母气”，肾主纳气功能失调，使气无所主，影响肺主气、司呼吸的功能。本病病位初起在肺，继之涉及脾肾。

三、辨病与辨证相结合

晁老认为此病涵盖范围广，治疗棘手，应注重辨病与辨证论治相结合。辨病方面，应注意鉴别诊断，肺间质纤维化最常见的症状为短气、咳嗽或动则喘息，可伴有低热、肌痛等。体征有杵状指等缺氧缺血表现，后期可出现肺动脉高压和右心衰竭等。因本病发病早期与其他疾病临床表现相似，如以“干咳”“劳累后气短”为主诉，缺乏临床经验往往易误诊延误治疗。因此，晁恩祥教授临证中非常重视病史的翔实采集、注重CT等影像学及肺功能［限制性通气功能障碍和（或）弥散功能障碍］检查。有病理诊断更为准确，但部分患者难以配合实施。

中医辨证思路方面，晁老认为肺痿的病因不是单一因素，而是多种因素共同作用的结果，与先天不足，禀赋薄弱，肺肾两虚有关。气阴两虚、肺肾亏虚、络脉瘀阻为其主要病机。常因外邪犯肺，肺气受损，耗气伤阴，日久及肾，以至肾不纳气，动则气喘；或因风邪犯肺，或因痰浊、毒邪损络、瘀血阻络，经常反复感染也表现出毒损肺络、肺痹不畅、气滞血瘀，而成本虚标实之证。其临床表现以喘息气短为主，可有咳嗽，咳泡沫痰，杵状指，发绀，舌下静脉迂曲等。临证中要注意抓主诉，对主症咳嗽缓急、气短轻重、活动喘息程度、唾涎色量以及其他伴随症状详细分析，确定病位病性，以便于进一步辨证论治。

四、治则治法及协定方

晁恩祥教授从整体观念出发，注重个体化治疗，重视标本变化。急性发作当以治标为主；慢性迁延期当标本兼顾，重视扶正祛邪。缓解期更重视扶正固本、调补肺脾肾。根据寒热虚实、标本轻重给予立法用药。养阴益气、调补肺肾、纳气平喘、活血化瘀为治疗大法，间以疏风、化痰、祛瘀、解毒。急性期患者以疏风化痰、化瘀解毒为治，缓解期患者以养阴益气、调补肺肾、纳气化瘀为法。治疗当根据不同阶段，审证论治，注意局部表现与整体情况。

治疗上晁老强调须重视正气，选方用药当力求避免过于攻伐。对于虚实夹杂者，尤其要注意把握扶正和祛邪之间的关系。祛邪可以安正，扶正亦可以御邪。治法以益气润肺，化瘀解毒为主。“益肺化纤方”为晁老协定方，通过长期临床观察及动物实验，均证明“益肺化纤方”对肺间质纤维化具有良好的治疗疗效。此方主要由炙黄芪30g，太子参30g，麦冬15g，三七粉3g ^分冲 ，紫苏子10g，牛膝15g，鱼腥草20g，虎杖10g，炙甘草6g等药物组成，具有益气润肺、化瘀解毒、止咳平喘祛涎之功效。临证加减：动则喘著者，加胡桃肉、山萸肉、冬虫夏草；发热者，加黄芩、生地、丹皮；咳血者，加仙鹤草、荷叶；气逆喘咳便秘者，加生大黄；阴虚著者，加沙参、玄参；瘀象重者，加水蛭、桃仁。方中黄芪味甘微温，入肺脾经，功能补中益气，主治内伤劳倦；三七行瘀血敛新血，祛瘀生新而助君药补益之力；麦冬养阴润肺治肺燥咳嗽，助君药润肺之功；太子参治肺虚咳嗽，主“气虚肺燥”；紫苏子味辛性温，专主下气消痰定喘，《药性本草》谓“主上气咳逆”；牛膝补肝肾，祛瘀活血。鱼腥草清热解毒，主治咳嗽发热咳痰等症；虎杖原用治风湿筋骨疼痛，近年用于肺系病，发现有止咳、祛痰、平喘、消炎的作用；故用此二药清肺解毒、止咳化痰，并佐制全方之温。炙甘草润肺解毒，调和诸药。全方标本兼治，寒温适宜，共奏益气润肺、化瘀解毒之功。

五、预后

在预后方面，历代中医认为，孙思邈曰“肺痿无论寒热，皆属虚损之证”，所以多主张早期治疗。如周学海“初起可治”，吴谦“盖示人图治于早”。从古代文献可以看出，历代学者均认识到本病预后不良。如明代朱棣说道“药不奏效，而证候日深”，清代喻昌指出“图速效，反速毙”，柳宝诒认为“此属肺痿沉疴”，丹波元简也指出“若此将成，多不救矣”，《类证治裁》则明确指出此属“难治之证”。晁恩祥教授根据其临床所见，结合古代医家的认识，认为肺痿总体而言，易于反复加重，预后不佳。