第六节
呼吸衰竭

呼吸衰竭是指呼吸功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留而引起一系列生理功能或代谢障碍的临床综合征。属于内科常见急、危重症之一，文献报道死亡率为10%~60%。当属中医学“喘证”“喘脱”“肺衰”范畴。目前虽有各种呼吸机等先进设备支持，仍存在高死亡率，存在各种并发症，中医药存在广泛的拓展空间。晁恩祥教授从医50余载，对此有非常深刻的体会，将一一阐述。

一、喘证的理解

古代医家对喘证早有论述，《灵枢·五阅五使》曰“肺病者，喘息鼻张”，《灵枢·本脏》云“肺高则上气肩息欬”，指出肺为主要病位，喘咳为主要表现。并且喘证病因有外感、内伤，病机有虚实之分。正如《灵枢·五邪》中“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，咳动肩背”；《素问·举痛论》“劳则喘息汗出”；《景岳全书·杂证谟·喘促》“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也”。喘证虚实、证候、病位、病程长短不同，治疗亦不同。《类证治裁·喘症论治》“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”；《医宗必读·喘》“治实者攻之即效，无所难也。治虚者补之未必即效，须悠久成功，其间转折进退，良非易也”。同时喘证虚实证候的预后亦不同，《临证指南医案·哮》中曰“若由外邪壅遏而致者，邪散则喘亦止，后不复发，此喘症之实者也；若因根本有亏，肾虚气逆，浊阴上冲而喘者，此不过一二日之间，势必危笃，用药亦难奏功，此喘症之属虚者也”。

晁恩祥教授认为此病病因为外感内伤，六淫外邪袭肺，肺气上逆，宣降失常，气无所主，肾失摄纳，发为此病。病位多在肺、肾，与脾、肝相关，重可累及于心。病性属本虚标实之证，实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利；虚喘在肺、肾两脏，因阳气不足，阴精亏耗，而致肺肾出纳失常，尤以气虚为主。

二、中医辨证分型

1.风寒内饮

主要症见咳嗽，喘促，白痰清稀，或咳吐泡沫痰，或恶寒，周身不适，脉浮弦，苔白薄。治以温肺散寒，祛痰平喘；方用小青龙汤加减。

2.痰热壅肺

主要症见咳嗽喘促，痰黄稠黏，痰不爽，伴口干或发热，便秘，尿赤，口唇发绀，舌红或紫黯，苔黄或腻，脉弦滑数。治以清肺化痰，宣肺平喘；方用千金苇茎汤合麻杏石甘汤加减。

3.阳明腑实

症见神志时有模糊，呼吸急促，黄痰不易咯出，口唇发绀，发热汗出，目赤口绀，大便秘结，舌苔黄腻，脉滑数。治以宣肺泻下；方用宣白承气汤加减。

4.痰蒙神窍

症见神昏谵语，甚至昏迷，呼吸急促，喉中痰鸣，汗出如油，口唇青紫，脉弦数。治以涤痰开窍；方用涤痰汤合安宫牛黄丸或至宝丹加减。

5.肺脾肾虚，痰浊阻肺

主要症见咳嗽气促，痰白黏稠量多，胸闷，纳呆，苔白腻，脉弦滑。治以行气健脾，化痰平喘；方用二陈汤合三子养亲汤。

6.脾肾阳虚，痰瘀泛滥

症见肢体水肿，心悸气短，不能平卧，口唇发绀，四肢不温，或大便溏稀，无发热，脉沉缓或结或代。治以温肾纳气，祛瘀利水；方用真武汤合苓桂术甘汤加减。

7.气阴两虚

症见喘息无力，咳痰色白质黏，活动后喘息尤甚，口唇发绀，面色晦暗，尿少，水肿，舌黯红，无苔或少苔，脉细滑。治以益气养阴固脱；方用生脉饮加减。

8.元阳欲脱

症见四肢厥冷，气微喘促，冷汗淋漓，或汗出如油，神昏欲寐，或循衣摸床，舌紫黯，苔薄或少苔，脉微欲绝，或沉细而数，或结或代。治以益气复脉，回阳救逆；方用益气复脉合参附汤加减。

三、临证经验

晁恩祥教授认为呼吸衰竭常出现神志障碍及各种变证，多为喘、逆、厥、脱、神昏重证，是一种死亡率较高的严重疾病，治疗上应中西医结合，取长补短。

1.泻浊纳气醒神法治疗慢性呼吸衰竭、肺性脑病

晁恩祥教授认为慢性Ⅱ型呼吸衰竭病属“肺衰”范畴，其病理机制是肺肾气衰、痰瘀闭窍。Ⅱ型慢性呼吸衰竭为多种肺病的终末阶段，临床上以呼吸困难、汗出等症状为主，与《注解伤寒论》中“汗出发润，喘不休者，此为肺先绝也”相一致；“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，“肺病则谷气无以行”，故见咳嗽痰多、大便不畅；浊气上逆，痰瘀闭窍，故见神志障碍。历代医家一般遵从“急则治其标，缓则治其本”的原则，晁恩祥教授根据上述病机提出泻浊纳气醒神法以标本兼治。“泻浊纳气醒神汤”由葶苈子、大黄、石菖蒲、山萸肉组成。葶苈子下气行水，善治肺壅喘急、痰饮咳嗽、水肿胀满；大黄泄热解毒、荡涤积滞、行血破瘀、推陈致新；石菖蒲除痰开窍、聪明耳目、化湿和胃、散寒除痹；山萸肉补益肝肾、敛精固虚。诸药合用，具有泻浊纳气，醒神开窍的作用，使痰瘀得消、气逆得平、肾气得纳，喘汗自止，血脉畅利。泻浊就是祛除其标，对本病祛其标有三，一为祛痰，畅通气道；二为活血化瘀，祛其陈莝；三是通利大便，有助于肺内壅滞之气的排出。纳气就是针对肺肾气虚，虚气上逆的病理机制，采用补益肺肾的方法，使虚逆之气得以下纳，从而缓解虚喘的证候。醒神就是运用开窍的方法，改善神志障碍的状况。

2.培土生金，调补肺肾法治疗呼吸肌疲劳

晁恩祥教授认为呼吸肌疲劳多由于脾气亏虚、上实下虚、肾不纳气所致。“脾主身之肌肉”，脾为后天之本，气血生化之源，脾气虚弱，吸收运化水谷精微的功能降低，气血生成的来源减少，导致肌肉失于荣养，终致肌肉瘦削、软弱无力，甚至萎弱不用。慢性呼吸衰竭患者多形体消瘦，胃纳不佳，营养摄入不足，呼吸肌痿软失用，不耐疲劳。培土生金法有利于加强肌肉的营养，减少呼吸肌蛋白的分解，改善骨骼肌能源物质的供给，从而增强呼吸肌耐力，减轻呼吸肌疲劳。培土生金法（健脾益肺法）常用方药：六君子汤、参苓白术散等；中成药：健脾益肺冲剂、参麦注射液、参附注射液等；非药物疗法：配合电针双侧足三里、喘可治穴位注射等。

另外肾与肺金水相生，肾主纳气；肾阳为一身阳气之根本，五脏之阳气非此不能发，肾阳能推动和激发脏腑经络的各种功能。呼吸衰竭机械通气患者多肺脾肾亏虚，尤以肾阳气虚衰较突出。晁恩祥教授自拟“调补肺肾方”治疗此类病患，收到良好的临床效果。此方主要由西洋参、冬虫夏草、山萸肉、五味子、枸杞子、女贞子、淫羊藿、丹参、茯苓、白果组成；其功能为调补肺肾，主治肺肾两虚的喘证。其中冬虫夏草上补肺之虚，下益肾之亏，可止咳化痰；西洋参益气养阴；枸杞子、女贞子补肾益精，纳气平喘；淫羊藿有益肾壮阳，有镇咳、化痰、平喘作用；五味子上敛肺气以定喘，下滋肾精以纳气平喘；山萸肉补肾益精，补中有收；白果敛肺气，定喘嗽；丹参活血；茯苓化痰。全方补中寓调，标本兼顾，以补为主，以调为顺，寓补于调，以调为补。

3.通里攻下，提壶揭盖法治疗机械通气肠功能障碍

《黄帝内经灵枢注证发微·卷八》云“肺与大肠相表里”，两者在生理、病理关系密切，相互影响。《素问·咳论》称：“肺咳不已，则大肠受之。”《症因脉治·肿胀总论》指出：“肺气不清，下遗大肠，则腹乃胀。”呼吸衰竭尤其是痰热的患者，常见腑气不通，肺气壅塞，表现为胸闷、腹胀、大便秘结，此为肺病影响大肠，大肠传导受阻，腑气不通，上逆可为咳喘，形成相关脏腑共病。晁恩祥教授认为治疗时应肺肠同治，清肺肃肺，通里攻下，使肺气得宜，腑气得通。其善用“三承气汤”泄下热结，治疗阳明腑实证。①大承气汤：生大黄6g ^后下 ，玄明粉3g ^分冲 ，厚朴10g，枳实10g；②小承气汤：生大黄3~5g ^后下 ，枳实10g，厚朴10g；③调胃承气汤：生大黄3~5g ^后下 ，玄明粉3g ^分冲 ，甘草8g。根据病情轻重缓急用之，三方变通而用，非守方不调。慢性呼吸衰竭患者久病肺虚，病性多属本虚标实，若一味的通腑攻下易出现“泻下无度”和“下多伤阴”之虞。此法宜遵循“衰其大半”“中病即止”的原则，如服药后能排烂便2~3次，则腑气得泄，气机畅通，呼吸可平顺，其他症状亦很快得到改善，注意不宜通下过猛，恐伤正气。肺主气，为水道的上源，肺气闭阻，肃降失职，影响肠道气化失司，出现大便不通，此时予宣发肺气，升清降浊，则肺气得宣，大便得利，开上窍，通下窍，如苏子降气汤等。