第六节
脑出血
脑出血是最常见的脑血管病之一，是指原发性非外伤性脑实质内出血，即自发性脑出血，占急性脑血管病的20%～30%。年发病率为（60～80）/10万，常见于中老年人群。其主要原因为高血压、动静脉畸形、动脉瘤、血液病、淀粉样血管病、梗死后出血、溶栓治疗后出血、抗凝后出血、脑肿瘤出血，其他少见的原因还有脑动脉炎和moyamoya病（烟雾病）等。脑出血对脑组织的损伤主要是血肿压迫脑组织引起不同程度的神经损伤造成相应的症状，例如头痛、眩晕、恶心、呕吐、偏瘫、偏侧感觉障碍、失语、意识障碍等，严重出血时压迫重要生命中枢可导致呼吸及心脏功能异常或停止。出血量较大者应及时采取手术或微创清除血肿，如果生命体征平稳及无意识障碍者需药物保守治疗。其治疗基本原则是：调整血压、防止继续出血；脱水降颅压，减轻脑水肿；减轻血肿压迫造成的继发性损害；促进血肿吸收；防治并发症；促进神经功能恢复及康复。
【相关药物】
1.甘露醇（Mannitol）
为渗透性脱水剂，基本不参与体内代谢。常用其20%溶液（高渗液）静脉滴注使脑组织脱水，同时起高渗性利尿作用。静脉滴注后不进入细胞内。其降颅压作用在滴注后15分钟开始，达高峰时间为30～60分钟，一般维持4～8小时。利尿作用在0.5～1小时开始，维持3小时左右。血液中甘露醇绝大多数由肾脏原型排泄，几乎不参加体内代谢，仅很少部分在肝脏转化为糖原。排泄速度为 t 1/2 约1.5小时，但急性肾衰竭可延长排泄时间。
2.高渗盐水
主要是利用高渗透压来降低脑水肿，近来很多报告认为可以作为一线抗脑出血后脑水肿的治疗药物，而且没有发现明显的副作用。
3.甘油（Glycerol）制剂
属于渗透性脱水剂，剂型主要有甘油盐水溶液和甘油果糖。前者效果不如后者，而且易出现溶血，所以目前基本不用甘油盐水，主要使用甘油果糖（Glycerin Fructose）。静脉滴注后为高渗液，能减轻脑水肿；同时促进组织中水分向血液中移动，降低毛细血管周围水分，改善血液循环，增加局部组织供血和供氧量；该药为高能量输液，参与体内代谢，产生热量，促进脑代谢。
4.人血白蛋白（Human Albumin）
主要是通过提高血浆胶体渗透压起高渗性脱水作用，其特点是分子量较大，无论是正常还是破坏的血脑屏障均不能透过，同时能为体内提供营养。
5.利尿剂
常用药物有呋塞米（Furosemide，呋喃苯胺酸）和托拉塞米（Torsemide，特苏尼）。前者为过去常用的利尿剂，主要在肾髓袢升支抑制水、钠、氯、钾、钙、镁等吸收起利尿作用。其利尿效果存在剂量－效应关系，药物使用剂量范围也较大。长期使用可造成电解质紊乱，如低钠、低氯和低钾血症。托拉塞米是近年来使用的利尿剂，属于磺酰脲吡啶类利尿剂。作用部位与呋塞米相同，但对体内酸碱平衡影响不大，长期使用也不会造成电解质紊乱。
6.碳酸酐酶抑制剂
常用的是乙酰唑胺（Acetazolamide，Diamox，醋唑磺胺，醋氮酰胺），主要作用是抑制脑组织中脉络膜上皮细胞内的碳酸酐酶，减少碳酸分解为H ＋ 和HCO 3 －，减少了脑脊液的生成，从而降低脑内压。
最近用于青光眼治疗的醋甲唑胺（化学名称：5－乙酰胺 基－4－甲基－1－硫－3，4－二氮茂磺酰胺，Methazolamide），商品名为尼目克司，与乙酰唑胺作用机制相同。由于对酸碱平衡影响较少，因此眼科广泛使用。
7.皮质类固醇激素
由于副作用较多，一般在脑血管疾病中不主张应用，在颅高压危象或已经发生脑疝时，为了增强降颅压效果可以使用。具体用法和副作用见内科疾病常用药物。
8.七叶皂苷钠
药理作用主要是增加皮质类固醇类化合物分泌，具有抗炎、抗渗出、消除肿胀等作用，并具有一定的清除自由基、改善循环、增加静脉张力、神经保护等功能。临床广泛应用于各种原因引起的脑水肿。
9.纳洛酮（Naloxone，丙烯吗啡酮，纳络酮，烯丙羟吗啡醇，Allylnoroxymorphone，Nalone）
是人工合成阿片受体拮抗剂，化学结构与吗啡相似，对阿片受体亲和力比吗啡大，可竞争性抑制β内啡肽受体，直接逆转内啡肽的不良作用，而不产生心血管和呼吸的抑制作用。可用于各种原因引起的昏迷，例如各种休克、脑血管病、颅脑外伤、脑炎、药物中毒及麻醉后促醒、一氧化碳中毒、乙醇中毒等各种原因导致的急性呼吸衰竭、肺水肿、新生儿窒息或缺血缺氧脑病及眩晕症、脊髓损伤等。
10.去铁胺（Desferrioxamine，去铁敏）
去铁胺目前是经过国家食品药品监督管理总局批准治疗铁中毒的铁螯合剂。近来有很多报道治疗临床自发性脑出血效果明显。在美国已经进入三期临床试验。发病后静脉注射去铁胺针剂，发病第1天、第7天和第14天行脑部MRI T2WI和T ＊ 2 WI扫描发现有明显的促进血肿吸收的作用，而且神经功能评分也显著进步，是一个较有前途的临床用药。
【选择原则】
1.甘露醇在少量脑出血时不需要使用；当脑出血量较大时，或脑水肿比较明显时可以根据情况使用。
2.甘油果糖可单独用于小到中量脑出血；对于出血量较大或脑水肿较为严重者单独应用效果欠佳，因其脱水效果远远不如甘露醇。但由于甘露醇往往在用药间期有颅压反跳作用，那么较重的脑出血患者在应用甘露醇间期配合甘油果糖则会收到良好的效果。肾功能不全的患者可考虑用甘油果糖。
3.人血白蛋白由于价格昂贵，对一般患者不主张应用。对于大量脑出血者脑水肿又非常严重时或由于严重心功能不全不能应用甘露醇时可以考虑应用。
4.呋塞米一般应用于病情较重的患者，能加强甘露醇的降压效果，或已有一定程度的心、肾功能不全者，能减少甘露醇的用量。
5.碳酸酐酶抑制剂在脑室出血和蛛网膜下腔出血中应用。因为脑室内血肿可以刺激脉络膜分泌脑脊液，加重脑水肿。
6.七叶皂苷钠只能静脉注射。
7.纳洛酮可以皮下、肌内及静脉注射。
【注意事项】
1.甘露醇
为20%的注射液，常用剂量250ml内含有50g甘露醇。
用法：每次20%甘露醇125～250ml，快速静脉滴注，每6～8小时1次。建议5～7日后停用，因为每次使用甘露醇时均可使部分甘露醇通过破坏的血脑屏障渗入到局部坏死组织中，使用时间长会逐步增加坏死组织内渗透压，这样反而加重了组织水肿，即所谓 “甘露醇脑”。
不良反应及注意点：
（1）本药在使用过程中可使血容量急剧增加，导致心功能不全。滴注速度过快可出现心悸、气短、恶心、呕吐、头痛、胸痛、头晕、视物模糊等。电解质紊乱，可造成低钠血症和低钾血症。
（2）长期使用可损伤肾小管及引起血尿（甘露醇肾）及脱水，用药过程中注意监测肾功能。
（3）避免渗入到组织中，否则可导致严重水肿和坏死。有的可出现注射部位疼痛，也可导致血栓性静脉炎。
（4）偶有过敏反应，如皮疹、荨麻疹等，极个别患者出现呼吸困难及意识丧失。
（5）本药需要快速静脉滴注才能起效，因此特别注意液体温度较低时应适当加热，否则易引起寒战、发热等症状。液体温度过低，特别是在北方冬季使用时，一定要观察液体内是否有结晶出现，如果有结晶必须先将其溶解再使用，否则由于结晶的析出药物浓度不够，起不到高渗性脱水作用。
（6）本药与利尿剂和碳酸酐酶抑制剂合用可增加脱水、利尿、降低颅内压的作用。与这些药物合用时应适当调节剂量。
（7）不能与血液配伍，因其会使红细胞破坏；避免与无机盐配伍，因无机盐可使甘露醇析出结晶。
（8）下列情况禁用：肺充血和肺水肿、充血性心力衰竭、进行性肾衰竭、严重脱水等。
（9）下列情况慎用：活动性颅内出血、已有电解质紊乱、已经出现甘露醇肾及孕妇，因为此药可通过胎盘屏障。
2.甘油果糖
注射液：250ml/瓶，500ml/瓶。
用法：成人，250～500ml，静脉滴注，每日1～2次；儿童，用量为5～10ml/kg体重，静脉滴注，每日1～2次。一般可用1～2周。
不良反应及注意点：
（1）一般无不良反应，大量快速输入时可造成乳酸中毒和溶血，产生尿潜血、血红蛋白尿及血尿，有时还可以出现高钠血症、低钾血症、头痛、恶心、口渴等症状，少数出现倦怠感。
（2）以下情况禁用：遗传性果糖不耐受、低渗性脱水。
（3）以下情况慎用：严重循环系统功能障碍、肾功能障碍、尿崩症、糖尿病及高龄患者。
3.人血白蛋白
注射剂：20%（50ml），10%（50ml）。
用法：一般每日10～20g，静脉滴注，脑水肿有所缓解就应停用，多数使用3～7日。
不良反应及注意点：
（1）一般不会产生不良反应，偶有恶心、呕吐、皮疹、寒战、发热、颜面潮红等。输注速度过快可引起心脏超负荷和急性肺水肿。孕妇慎用。本药不宜与血管收缩药物、蛋白水解酶及含乙醇的药物同时使用。
（2）下列情况禁用：白蛋白过敏、充血性心力衰竭、严重贫血和肾功能不全。
4.呋塞米
片剂：20mg/片。
用法：口服，根据情况每日20～80mg。
注射剂：2ml：20mg。
用法：每次20mg，肌内注射或静脉注射，每60～90分钟可给药1次。
不良反应及注意点：
（1）常见的不良反应有头痛、眩晕、疲乏、食欲减退、肌肉痉挛、恶心、呕吐、高血糖、高尿酸血症、便秘和腹泻。长期使用引起脱水、电解质紊乱等。个别患者出现过敏、皮肤瘙痒、皮疹、光敏反应、口干、肢体感觉异常和视觉障碍。
（2）下列情况禁用：严重肾衰竭无尿者、严重肝病或肝性脑病、磺脲类及噻嗪类过敏、低血压、低血容量、低钠、低钾、前列腺肥大等引起排尿困难者。
（3）静脉输注速度不宜过快，可以用生理盐水和5%的葡萄糖稀释。静脉输注时间最好不超过一周。该药可降低抗糖尿病药物的疗效，大剂量使用可加重氨基糖苷类、顺铂类及头孢类等药物的耳毒性和肾毒性。
5.碳酸酐酶抑制剂
（1）乙酰唑胺
片剂：0.25g/片。
用法：每次0.25g～0.5g，口服，每日2～3次。
不良反应及注意点：
1）常见的副作用有四肢及面部麻木感、嗜睡、口渴、头痛、运动失调、耳鸣，偶见易激动。长期使用可导致高氯酸血症性酸中毒、血糖增高、低钾血症，有报道可致粒细胞减少、肾结石。
2）禁忌证：磺胺类药物过敏，妊娠期妇女，肝性脑病，肺源性心脏病，严重心、肾、肾上腺功能不全，代谢性酸中毒，低钾血症。
3）注意事项：不宜与苯巴比妥、卡马西平、苯妥英钠一起使用，可导致骨软化发病率上升；不能与奎尼丁联合使用，会加重奎尼丁中毒。
（2）尼目克司
成人口服初始用药时，用25mg，一日2次。
本品化学结构类似乙酰唑胺（在氮原子上多一个甲基）。因此，药理作用及作用机制与乙酰唑胺相同。穿透血－房水和血－脑屏障的功能也较乙酰唑胺强（人脑脊髓液的浓度比乙酰唑胺高50倍）。抑制碳酸酐酶作用比乙酰唑胺强60%，在体内仅55%的醋甲唑胺与血浆蛋白结合（而90%～95%的乙酰唑胺与血浆蛋白结合）。
不良反应及注意点：注意事项和副作用与乙酰唑胺一样，但对电解质影响较小。对于降低颅内压还没临床观察的报告，说明书上也没有注明适应证，建议根据临床酌情使用。
6.七叶皂苷钠
冻干粉剂：5mg/支，10mg/支，15mg/支。
用法：每次20～30mg，用注射用水溶解后加入500ml葡萄糖注射液中，静脉滴注，每日1次；也可以每次10～15mg溶于生理盐水40ml中，静脉推注，每日2次，一般使用7～10日。
不良反应及注意点：
（1）不宜皮下和肌内注射，静脉注射时应避免漏到血管外，因漏入组织中会引起肿胀和严重疼痛。易引起静脉炎，最好选择较粗的静脉血管，但不能用于动脉内注射，一旦发生静脉炎应立即停药。与漏入皮下一样立即热敷或用抗炎软膏。偶见皮疹等过敏反应，严重者可引起过敏性休克，一旦发生应进行相应的处理。此外还可引起肝损害、血尿、急性肾功能不全和心动过缓。
（2）禁忌证：急、慢性肾功能不全；儿童不宜使用；孕妇慎用，Rh血型不合的孕妇禁用；哺乳期能否使用尚不清楚。
7.纳洛酮
注射剂：1ml：0.4mg。
用法：皮下、肌内及静脉注射。对于脑出血昏迷患者可以先用2mg静脉推注，然后将4mg加入生理盐水500ml内，24小时持续静脉滴注，10日左右为一疗程。
不良反应及注意点：
（1）使用时应从小剂量缓慢开始，因为突然大量应用可引起过度兴奋、血压升高。由于半衰期较短（60～90分钟），所以持续缓慢静脉滴注为宜。
（2）该药虽无明确禁忌证，但对高血压、肺水肿、房性或室性心律失常等患者应慎重应用。不良反应有眩晕、头昏、嗜睡、倦怠、乏力、感觉异常、幻觉及行为改变。有时可出现恶心、腹痛等症。
【建议】
1.近年来许多学者认为，甘露醇虽不能透过正常的血脑屏障，但在一些疾病时可以透过被破坏的血脑屏障，长期应用会使病变部位的胶体渗透压增高，反而使病变局部水肿加重，出现脑疝。因此对于脑出血等脑内限局性病变者应用甘露醇过程中，局部水肿加重应考虑停止应用甘露醇。
2.皮质类固醇激素在脑血管病特别是出血性脑血管病时不主张常规使用，除非患者已经出现高颅压危象或脑疝，为挽救生命才临时应用。
3.七叶皂苷钠由于是中药制剂，易引起静脉炎，有些动脉内膜病变患者应慎重使用，而且作用机制尚不十分清楚，临床上还缺乏循证医学证据，只有在无法应用甘露醇时使用为好。
4.纳洛酮对颅脑损伤、中毒等疾病使用较好，在脑出血方面由于绝大多数患者均有明显的高血压和（或）心脏病，故使用时应慎重。
5.在应用上述脱水降低颅压药物无效时，患者意识障碍不见好转或出现脑疝应及时手术治疗，以挽救生命。
（冯加纯）
