第七节
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血（SAH）是指脑底部或脑表面或脊髓表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种出血性脑卒中。SAH约占急性脑卒中的10%，占出血性脑卒中的20%，年发病率为（6～20）/10万。病因很多：①颅内动脉瘤最常见，占50%～85%；②脑血管畸形，主要是动静脉畸形，青少年多见，约占2%；③颅底异常血管网病（moyamoya病），约占1%；④其他原因包括夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病等。动脉瘤破裂最常发生于以下部位：①后交通动脉和颈内动脉交界处，约占40%；②前交通动脉和大脑前动脉约30%；③大脑中动脉在外侧裂的第一个主要分支处，约20%；④椎－基底动脉尖或椎动脉或小脑后下动脉连接处，约10%。病变血管可自发破裂，或因血压突然升高或其他不明诱因而导致血管破裂，血液进入蛛网膜下腔，通过围绕在脑和脊髓周围的脑脊液扩散，刺激脑膜引起脑膜刺激征。颅内容量增加引起颅内压增高甚至脑疝。在脑室和脑底凝固的血液可阻塞脑脊液循环通路引起梗阻性脑积水，或引起蛛网膜粘连。后交通动脉瘤的扩张或破裂出血可压迫邻近的动眼神经，产生不同程度的动眼神经麻痹。血细胞释放的血管活性物质可引起血管痉挛，严重者发生脑梗死。血液刺激下丘脑还可引起血糖升高、发热等内分泌和自主神经功能紊乱。
临床发病以青壮年多见，女性多于男性。起病突然，多在数秒或数分钟内发生剧烈头痛。剧烈运动或情绪激动是常见的诱因。临床表现主要是突发的剧烈头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛，难以忍受；疼痛持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有意识障碍或烦躁、幻觉等精神症状；少数出现部分性或全面性癫痫发作。一些老年患者出现头痛、脑膜刺激征等临床表现常不典型，主要表现为精神症状。主要的并发症有再出血、脑血管痉挛、脑积水、癫痫发作、低钠血症，少数严重患者因丘脑下部损伤可出现神经源性心功能障碍和肺水肿。辅助检查有头部CT、MRI、脑脊液检查、数字减影血管造影（DSA）、CT血管成像（CTA）和 MR血管成像（MRA）。SAH治疗的目的主要是防治再出血、血管痉挛及脑积水等并发症，降低病死率和致残率。
【相关药物】
1.氨基己酸（Aminocaproic Acid，6－氨基己酸，EACA）
本品能抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能激活为纤维蛋白溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，产生止血作用。高浓度时，本品对纤维蛋白溶酶还有直接抑制作用，对于纤维蛋白溶酶活性增高所致的出血症有良好疗效。
2.氨甲苯酸（P－Aminomethylbenzoic Acid，止血芳酸，PAMBA）
本品立体构型与赖氨酸相似，能竞争性阻抑纤溶酶原吸附在纤维蛋白网上，保护纤维蛋白不被纤溶酶降解而达到止血作用。
3.维生素 K 1 （Vitamin K 1 ，Vit K 1 ）
本品为维生素类药，黄色至橙黄色透明黏稠的液体。维生素K是肝脏合成因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质。维生素K缺乏可引起这些凝血因子合成障碍或异常，临床可见出血倾向和凝血酶原时间延长。
4.酚磺乙胺（Etamsylate，止血敏）
动物实验证实本品能增强毛细管通透性，使血管收缩，出血时间缩短。本品又能增强血小板的聚集性和黏附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间，但确切疗效有待进一步肯定。
5.尼莫地平（Nimodipine，尼莫同）
本品能舒张脑血管和改善脑血流，对大脑既往损伤区或低灌注区灌注量的增加通常高于正常区域，对大脑有抗血管收缩和抗缺血作用，尼莫地平体外能防止或消除各种血管活性物质（如5－羟色胺、前列腺素和组胺）或血液及其降解产物引起的血管收缩，明显降低SAH患者的缺血性神经损伤及死亡率。
6.苯巴比妥（Phenobarbital，鲁米那，Luminal）
本品机制可能是由于阻断脑干网状结构上行激活系统，使大脑皮质转入抑制，从而达到治疗的目的。抗癫痫作用在于抑制中枢神经系单突触和多突触传递，也增加运动皮质的电刺激阈值，从而提高发作的阈值，抑制放电冲动从致痫灶向外扩散。
7.罗痛定（Rotundine，颅痛定，左旋四氢巴马丁）
其作用机制尚待阐明。口服吸收良好，10～30分钟起效，持续3～5小时。
8.布桂嗪（Bucinnazine，强痛定）
本品镇痛作用约为吗啡的1/3，一般注射后10分钟生效，为速效镇痛药。对皮肤、黏膜和运动器官的疼痛有明显抑制作用，对内脏器官的疼痛效果较差。
【选择原则】
1.氨基己酸在出血急性期使用，使用2～3周或至手术前。
2.氨甲苯酸在出血急性期使用，可与氨基己酸联用，使用2～3周。
3.维生素K 1 注射液可用于新生儿出血，以及长期应用广谱抗生素所致的体内维生素K缺乏及凝血因子合成障碍或异常引起的脑出血及SAH。
4.酚磺乙胺可用于血小板减少性紫癜或过敏性紫癜以及其他原因引起的出血，可与其他止血药如氨甲苯酸、维生素K并用。
5.尼莫地平预防和治疗动脉瘤性SAH后脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤。
6.苯巴比妥用于SAH合并镇静催眠及癫痫大发作或局限性发作。
7.罗痛定用于SAH合并头痛程度较轻的患者。
8.布桂嗪用于SAH合并头痛程度剧烈的患者。不宜连续使用。
【注意事项】
1.氨基己酸（EACA）
注射液：2g/支，4g/支。
用法：初用量4～6g，以5%～10%葡萄糖或生理盐水100ml稀释，静脉滴注，15～30分钟内滴完，维持量为每小时1g，根据病情决定维持时间。
不良反应及注意点：
（1）偶有腹泻、腹部不适、结膜充血、鼻塞、皮疹、低血压、呕吐、胃灼热感及尿多等反应。
（2）排泄较快，须持续给药，否则其血浆有效浓度迅速降低。
（3）从肾脏排泄，且能抑制尿激酶，可引起血凝块而形成尿路阻塞，故泌尿系手术后，血尿的患者慎用。
（4）有血栓形成倾向或过去有栓塞性血管病者慎用。
2.氨甲苯酸（PAMBA）
注射液：5ml：0.05g，10ml：0.1g。
用法：每次0.1～0.2g，加入生理盐水或5%葡萄糖液100ml中，静脉滴注，每日2～3次，根据病情决定疗程。
不良反应及注意点：
（1）用量过大可促进血栓形成。对有血栓形成倾向，或有血栓栓塞病史者禁用或慎用。
（2）肾功能不全者慎用。
3.维生素K 1
注射液：1ml：2mg，1ml：10mg。
用法：每次10～20mg，肌内注射，每日1～2次。
不良反应及注意点：
（1）偶见过敏反应。
（2）静脉注射过快，超过5mg/min，可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压等，曾有快速静脉注射致死的报道。肌内注射可引起局部红肿和疼痛。
（3）新生儿应用本品后可能出现高胆红素血症、黄疸和溶血性贫血。
（4）严重肝脏疾患或肝功能不良者禁用。
（5）有肝功能损伤的患者，本品的疗效不明显，盲目加量可加重肝损伤。
（6）本品对肝素引起的出血倾向无效。外伤出血无必要使用本品。
（7）本品静脉注射宜缓慢，给药速度不应超过1mg/min。
（8）本品应避免冻结，如有油滴析出或分层则不宜使用，但可在避光条件下加热至70～80℃，振摇使其自然冷却，如透明度正常则仍可继续使用。
（9）本品可通过胎盘，故对临产孕妇应尽量避免使用。
（10）用于新生儿出血症时，肌内或皮下注射，每次1mg，8小时后可重复给药。
4.酚磺乙胺
注射液：2ml：0.25g，5ml：0.5g，5ml：1g。
用法：每次0.25～0.75g，加入生理盐水或5%葡萄糖注射液中，静脉滴注，每日2～3次。
不良反应及注意点：
（1）本品毒性低，可有恶心、头痛、皮疹、暂时性低血压等，偶有静脉注射后发生过敏性休克的报道。
（2）右旋糖酐抑制血小板聚集，延长出血及凝血时间，理论上与本品呈拮抗作用。
（3）本品可与维生素K注射液混合使用，但不可与氨基己酸注射液混合使用。
（4）儿童剂量每次10mg/kg，老年患者可用本品，妊娠及哺乳期妇女用药尚不明确。
5.尼莫地平
片剂：30mg/片。
针剂：10mg/50ml。
用法：①口服：每次30～60mg，每日4～6次，共服3周；②静脉滴注：加入5%葡萄糖生理盐水中，以每小时0.5mg速度开始，根据症状调整剂量。
不良反应及注意点：
（1）恶心、胃肠道不适，少数病例出现肠梗阻（肠麻痹导致的肠道运送障碍）。
（2）血压明显下降（尤其对于基础血压增高的患者），头晕、头痛、潮红、出汗、发热感、心率减慢（心动过缓）或较罕见的心率加快（心动过速），极个别患者出现血小板减少症。
（3）严重肝功能损害（如肝坏死）者禁用。
（4）严禁将本药输液加入其他输液瓶或输液袋中，严禁与其他药物混合。
6.苯巴比妥
片剂：15mg/片，30mg/片，100mg/片。
用法：①镇静：每次15～30mg，口服，每日3次；②催眠：每次30～90mg，口服，睡前服用1次。
不良反应及注意点：
（1）头晕、嗜睡，个别病例有皮疹、剥脱性皮炎、药热。可使口服避孕药失效。大剂量使用时可引起共济失调、眼球震颤、昏迷。
（2）长期使用突然停药可引起失眠、乏力、震颤、食欲不振、虚脱、谵妄或谵语。剂量过大时可引起急性横纹肌溶解，严重过量可致死亡。
7.四氢帕马丁
片剂：30mg/片，60mg/片。
用法：每次30～60mg，口服，每日3次。
不良反应及注意点：嗜睡、眩晕、乏力、恶心，可有锥体外系表现。
8.布桂嗪
片剂：30mg/片。
注射液：2ml：50mg，2ml：100mg。
用法：①口服：成人，每次30～60mg，每日2～3次；②皮下或肌内注射：成人，每次50～100mg，每日1～2次。
不良反应及注意点：
（1）少数患者可见有恶心、眩晕或困倦、黄视、全身发麻感等，停药后可消失。
（2）本品引起依赖性的倾向与吗啡类药相比为低，但连续使用本品还可产生耐受和成瘾，故不可滥用。
（3）本品为国家特殊管理的第一类精神药品，必须严格遵守国家对精神药品的管理条例，按规定开写精神药品处方和供应，防止滥用。
（4）医疗机构使用该药医生处方量每次不应超过3日常用量，处方留存2年备查。
【建议】
1.抗纤溶治疗可以降低再出血的发生率，但同时也增加脑血管痉挛和脑梗死的发生率，建议与钙离子通道阻滞剂同时使用。
2.建议早期使用尼莫地平，预防脑血管痉挛，能够有效改善患者预后。
3.患者躁动或出现精神障碍时应及时给予镇静药，如苯巴比妥。
4.头痛剧烈时可使用镇痛药，注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体消炎镇痛药物或吗啡、哌替啶（度冷丁）等可能影响呼吸功能的药物。镇痛药物宜从口服开始，效果不佳再使用针剂。
5.痫性发作时可以短期采用抗癫痫药物如安定、卡马西平或丙戊酸钠。
（彭斌）
