学术观点

一、治外科病亦首重调和脾胃

脾胃乃“后天之本”，伤脾胃者，百病由此生。《素问·阴阳应象大论》云：“谷气通于脾……六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气”。李杲的《脾胃论·脾胃虚实传变论》亦云：“九窍者，五脏主之。五脏皆得胃气，乃能通利……元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”

徐小云初入中医外科之门时，熟读《黄帝内经》《医学心悟》等著作，对脾胃的生理功能了然于胸。如《素问·经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，留于四脏，气归于权衡。权衡以平，气口成寸，以决死生。饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，《揆度》以为常也。”该篇详细描述了脾胃的生理功能：胃主受纳，脾主运化，“脾为胃行其津液”，共同完成饮食物的消化吸收及水谷精微的输布，从而滋养全身。脾主升清，胃主降，相反相成。脾气升，则水谷精微得以输布；胃气降，则水谷及其糟粕才得以下行。胃属燥，脾属湿，胃喜润恶燥，脾喜燥恶湿，脾胃燥湿相济，阴阳相合，方能完成饮食物的传化过程。

《临证指南医案》说：“脾宜升则健，胃宜降则和”，“太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴自安。”脾胃升降失常，则出现嗳气、恶心、呕吐、呃逆、腹胀、泄泻等症状。《灵枢·玉版》云：“人之所受气者，谷也。谷之所注者，胃也。胃者，水谷气血之海也。海之所行云气者，天下也。胃之所出气血者，经隧也。经隧者，五脏六腑之大络也，迎而夺之而已矣。”

脾胃健旺，气血盛，气化正常，则五脏六腑四肢百骸皆得其养，脾胃虚损，气血匮乏，脏腑俱受其害，脾胃失常，贻害四旁，脾胃之病亦常影响他脏而使之发病，临床治疗颇为复杂。徐小云借鉴《医学心悟·医中百误歌》之理：“医家误，昧虚实，显然虚实何难治，虚中有实实中虚，用药东垣有次第（《脾胃论》《内外伤辨》，补中、枳术等方，开万世无穷之利）……医家误，药轻试，攻病不知顾元气，病若祛时元气伤，似此何劳君算计（轻剂误事，峻剂偾事，二者交讥）。”他认为治疗疮疡病和皮肤病，都应非常重视照顾患者的脾胃功能。如治疗疖、痈、丹毒、疔疮等，在辨证运用清热解毒药的同时，应结合患者体质及脾胃功能，适当加用白术、山药、陈皮、六神曲等保护脾胃，防止苦寒药伤胃之虞。

在治疗各种皮肤病，尤其是慢性皮肤病，如银屑病（白疕）、慢性湿疹（湿疮）、慢性荨麻疹（瘾疹）时，应考虑患者大都需要服用较长时间的中药来调治，除了用茯苓、白术、山药、陈皮等调理脾胃，根据久病必虚的观点，还可加用黄芪、党参等补益脾胃之品。急性湿疹或慢性湿疹急性发作，舌苔厚腻者，加用砂仁、苍术、厚朴等芳香化湿，醒脾健脾；脾胃消化不良，易上腹饱胀者，加焦三仙（焦神曲、炒麦芽、焦山楂）、莱菔子等消食健脾；治疗神经性皮炎、带状疱疹，兼有气机郁滞者，多加用陈皮、枳壳、木香、川楝子等行气健脾药。正是鉴于脾胃功能的重要性，在诊治疾病时，要将保护脾胃放在首位，才能取得较好的临床效果。

二、分期治疗疮疡病，灵活使用消托补

外科疮疡病的辨证，有别于他科，在应用望、闻、问、切四诊的基础上，还要辨阴证、阳证，辨肿、痛、痒、脓、麻木，辨溃疡形色，辨经络部位，辨善恶顺逆。内治法除整体观念、辨证施治外，还要依据外科疮疡病的初起、成脓、溃后3个阶段的发展过程，立出消、托、补3个总的治疗原则。

消法是运用不同的治疗方法和方药，使初起的肿疡得到消散，是一切肿疡初起的治法总则。《疡科纲要》说：“治疡之要，未成者必求其消，治之于早，虽有大证，而可以消散于无形”，消法适用于初期肿疡以及外科非化脓性肿块性疾病。

托法是用补益气血和透脓的法则，扶助正气，托毒外出，以免毒邪内陷，适用于外疡中期，正虚毒盛，不能托毒外达的虚证。如毒气盛而正气未衰者，可仅用透脓的法则，促其早日脓出毒泄，肿消痛减。

补法适用于溃疡的后期，是用补养的药物，恢复其正气，助养其新生，使元气虚弱、脓水清稀、疮口难敛者，早日愈合。

《外科启玄》对此3个治疗法则都有叙述：“消者灭也，灭其形症也。”“托者，起也，上也。”“言补者，治虚之法也，经云：虚者补之。”同时提出运用三法时的注意事项，如用消法时“如形症已成，不可此法也”，指若疮脓毒已成，则不可用内消之法，以免养痈成患。在毒邪未尽之时，切勿用补法，以免留邪为患，而犯“实实之戒”。

20世纪50年代，人民群众的卫生条件差，疮疡病发病率极高，大量的病例使徐小云在诊治疮疡病方面打下了扎实的基础，积累了丰富的临床实践经验。徐小云根据患者的临床症状及肿块的体征，准确辨别肿疡病的阴阳属性，处于哪一阶段，有无成脓，是否是最佳切开时机等，并相应地选用外科内治法及外治法。如颈痈早期，肿块明显，疼痛剧烈，伴发热者，多选用薄荷、牛蒡子、金银花、连翘、黄芩、板蓝根等辛凉解表、清热解毒药物，并外用金黄消肿软膏以清热消肿块；若患者来时肿块已红肿如馒，按之有波动，说明已成脓，即予以切开排脓，外用桃花散和黛军软膏祛腐排脓消肿，同时依据患者的体质，体实者选用皂角刺、连翘、金银花、紫花地丁、野菊花等清热解毒药物以消肿排脓，体虚或老年羸弱者用黄芪、皂角刺、天花粉、连翘清热托毒排脓。后期疮面愈合缓慢，脓水清稀，气血亏虚者，用党参、黄芪、茯苓、白术、当归、地黄等药物或八珍汤补益气血。

随着人民生活水平的提高及抗生素的早期使用，肿疡病成脓者减少，而结块难消者增多，对疮疡病的治疗也相应地进行了改变，结合消、托、补三法综合运用，使用内消法治疗疮疡疾病。内消法最早见于晋代《刘涓子鬼遗方·神仙遗论·金黄散》：“贴痈番令内消，金黄散。白芷、白及、白蔹、金州柏各一两，生，晒干，上四味为细末。逐渐用新汲水调贴。”中医外科名家艾儒棣说：“内消法，即托消法，是将消法、托法合而用之，使已经化脓的肿疡，惧开刀之苦的患者，或化脓后脓积瘀血不去、溃疡不愈，或顽固结节、肿块者，运用托消法可以使脓肿自溃脓出，或脓去瘀血消散，溃疡愈合，从而达到内消的目的。此法适用于初期、中期已将化脓或未化脓性肿块或结节。托消是对消法、托法的补充。”

在临床上，徐小云对于一些已出脓或未出脓者，或因过度使用抗生素而致肿块难消者，喜用仙方活命饮加减治疗，仙方活命饮出自《医宗金鉴》，其“治一切疮疡，未成脓者内消，已成脓者即溃，又止痛，消毒之圣药也”。此方具有消肿散结、活血祛瘀之功，现代专用于痈疽肿疡、腹腔炎症包块等。方中穿山甲因属国家保护品种，已停用，现用三棱、莪术等代替，肿块色黯者加桂枝3～6g以温通经络，协助活血化瘀药以消肿块。肿块平塌，局部压痛不明显者，加黄芪、党参等补气，以扶助体内正气，驱邪外出。患肿疡者，兼脾胃虚弱，服药后易致腹胀者，加六神曲、炒麦芽、炒稻芽、山药等健脾消食，以护胃及增强药物的吸收。

三、治皮肤病重视风邪致病，善用解表药

《素问·风论》云：“风者百病之长也。”又云：“风气藏于皮肤之间，腠理开则洒然寒，闭则热而闷。”风邪外袭多自皮毛肌腠而入，从而产生外风病证，常伤及人体的上部（头面）、阳经和肌表，使皮毛腠理开泄而发病。故徐小云认为风邪所致皮肤病，病邪稽留于皮肤肌表，在治疗用药时，非解表剂药物不能达之。如急性荨麻疹属风寒证，多选用麻黄、桂枝、羌活、荆芥、防风、白芷等辛温解表药物体以疏风散寒；水痘早期属风热证选用桑叶、薄荷、蝉蜕、牛蒡子、菊花、浮萍等辛凉解表药以清热透疹。

对于早期带状疱疹患者，西医学研究表明带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性炎症性疱疹性皮肤病。其病毒可长期潜伏于人体脊神经内，可因为某些诱因而发病。经过长期的临床实践，徐小云认为其多因风毒外袭皮肤肌表，诱发体内伏邪而发病，自拟“疱疹1号方”，予以疏风清热解表，疗效显著，能有效地缩短病程，降低后遗神经痛的发生率。方中桑叶、紫苏叶、荆芥、板蓝根、葛根等均为解表药，解表剂可使体表肌肤毛孔打开，蕴结于体表的邪气亦从此而向外疏解。

对带状疱疹后遗神经痛患者，徐小云予自拟“疱疹2号方”治疗。方中以羌活、独活为君药，羌活具有解表散寒，祛风胜湿，止痛之功，尤以解上半身疼痛更为适用；独活祛风湿，止痛，解表，以下半身疼痛为适宜。两者合用，意在疏解风毒之邪所致的局部皮肤疼痛。配合延胡索、川楝子、当归、炒白芍、川芎以行气活血化瘀，槲寄生、络石藤、鸡血藤以养血舒筋通络，用茯苓、首乌藤以健脾和胃，养心安神。本方在治疗气滞血瘀、余毒稽留的带状疱疹后遗神经痛疗效显著。治疗其他皮肤病，如湿疹、过敏性皮炎、各种病毒疣等，徐小云最喜用羌活、桑叶、防风、荆芥、薄荷、白芷、白蒺藜等解表药以辨证治疗或为引经药。

四、临床组方精简，用药轻灵

现在有些中医医生，喜开大处方，以20余味者为多，且用量较大，问之，曰现在中药多以种植为主，药效不如以往。但徐小云在诊治各种外科疾病时，方中药味不超过15种，有3张协定处方的药味也都在10～12味，且用药剂量较轻。

（一）治疗皮肤病急性期

《素问·太阴阳明论》说：“故犯贼风虚邪者，阳受之”。吴瑭《温病条辨》指出：“上焦如羽，非轻不举。”皮毛和人体之表都属于人体之阳位，非轻剂药物不能达之。所以治此部位的疾病，一般采用轻剂，如桑菊饮、九味羌活汤、消风散等，辨寒热以区别使用。

如治疗急性荨麻疹，因外感风寒之邪，蕴积肌肤，致使营卫不和而发病，徐小云喜用香苏散加味治疗，方中香附6g、紫苏叶6g，意在发汗解表，行气活血，小剂量使用，所谓轻可去实也。盖气贵流通而邪气挠之，则气行窒滞，失其清虚灵动之机，故觉实矣。

对于慢性皮肤病，血分有热，内有伏邪者，徐小云喜用清热解表药，取其“轻清化气”，如戴天章《重订广温热论》所言：“王孟英所谓展气化以轻清，如栀、芩、蒌、苇等味是也。又谓伏气温病，自里出表，先入血分而后达气分……迨伏邪从气分而化……总以轻清化气为首要……吴茭山曰：凡气中有热者，当用清凉薄剂。”此处薄剂即药物用量宜轻。

如寻常型银屑病进行期，属血热证者，徐小云在运用清热凉血药的同时，还加用小剂量的紫苏叶、黄连、桑叶、羌活、荆芥、防风等解表药，意在解表透邪，将蕴结于肌表的血热之邪从皮肤而解。不仅采用花叶一类质轻的药物，而且用量也轻，一般在6～10g，煎法也不宜久煮，否则药过病所，影响疗效。唯剂以轻清，则正气宣布，邪气潜消，而窒者自通。若投重药，不但易过病所，病不能去，且无病之地，反遭其克伐。章楠谓：“轻剂为吴人质薄而设，殆未明治病之理也。川连不但治湿热，且可用以降胃火之上冲；苏叶味甘辛而气芳香，通降顺气，独擅其长，然性温散，故虽与黄连并驾，尚减用分许而节制之，可谓方成知约矣。”亦以为然。

（二）慢性病长期服药期

慢性皮肤病及疮疡病患者，日久体衰，加之长期服药，耗伤正气，故不能急于求成，如《中庸》所述：“然而日彰”，用药物配成散剂及丸剂，小量服之，促进机体抗病能力的再生，通过渐积，慢慢起效，如春之回温，阳气布散，阴气自然消退，不期然而然。但由于目前临床上自行制作丸散剂较难实现，需长期服药患者，多以汤剂治疗。

在治疗此类患者时，动药与静药相配伍，以用于补益，且动药用量宜轻。所谓静药，是指具有补益作用，但易产生气血壅滞的药物，如黄芪、党参、太子参、山药、白术、生白芍、生地黄、熟地黄、山茱萸、鹿角片、阿胶、炙甘草等。所谓动药，是指具有调理气血作用，而易损伤正气的药物，如川芎、枳实、当归、柴胡、陈皮、肉桂、香附、泽泻、大腹皮、砂仁、豆蔻等。在组方时，两类药物相互配合，动药推动静药，使补益作用增强，而副作用减少。

如协定处方下肢溃疡方，可治疗各种原因引起的慢性下肢溃疡，具有补气活血、清利湿热之功效。方中生黄芪、茯苓、炒白术、赤芍、生白芍属静药，用量偏重；桂枝、川芎、黄柏、苍术属动药，用量宜轻。慢性下肢溃疡的病因病机是，虚、瘀为本，湿为标。“虚”“瘀”“湿”是慢性下肢溃疡难以愈合的关键环节，以“补”“通”“清”为要，治疗当以扶正补虚、活血化瘀、清热利湿为大法。方中芪、苓、术、芍等静药具有补益的作用，柏、芎、苍、桂等动药具有通、清的作用，动药协助静药更好地发挥补益之效以治本。久病怕动，一动恐不堪收拾，所以静药应用应多于动药。

（三）引经药的使用

引经药在徐小云的处方中，用量亦较轻。所谓引经药是引主药直达病所的药物。徐小云认为用量过大，反而会喧宾夺主，牵制主药发挥作用。如治疗皮炎、头面部皮疹，多用羌活、桑叶等，上肢部位用桑枝，下肢部位喜用独活；治疗湿热证的外科病，上部多用黄芩，躯干部用黄连，下肢用黄柏等，不胜枚举，且剂量较轻，6～10g。

使用轻剂量方药治病能收到较好的效果，是前人实践的结晶，既可避免药物的浪费，减轻患者的经济负担，又可提高疗效，缩短疗程，一举两得。当然，不能一概而论，以偏概全，临证必须做到正确地辨证施治。

五、传承中医外用药，创新使用古医方

中医外治法在我国现存最早的医学方书《五十二病方》中就有许多记载，现存第一部外科学专著《刘涓子鬼遗方》就有用水银膏治疗皮肤病的记录。徐小云在20世纪50～60年代行医时就接触过大量的疮疡病患者，在中医外用药方面更是积累了大量的经验，在其师王彬容老先生传授的基础上，自制的外用药可以满足多种疮疡病的治疗。治疗肿疡阳证有金黄消肿软膏、金箍消肿软膏可选，治疗阴证有回阳玉龙膏、四虎消肿软膏可用。

肿疡初期以疮毒消肿丹加黄酒调和外涂；疮疡成脓切开术后可用黛军软膏清热消肿，桃花散、红三厘、三青散祛腐排脓；溃疡肉芽生长缓慢可用生肌散、红玉散、复方长皮膏等煨脓长肉，促进疮面愈合；后期肿块坚硬难消者，有阿魏膏可用。疮疡病各期均有外用药可选择。

在治疗烧伤方面，Ⅰ～Ⅱ度烧伤早期用烫伤乳剂，后期用地榆软膏；Ⅲ度烧伤，包括各种化学灼伤，可先用黛军软膏祛除坏死的腐肉，再用复方长皮膏生肌长肉，修复疮面。治疗甲沟炎及中耳炎可用耳疳散加麻油调匀外敷，疗效显著，使用方便，深受患者喜欢。

根据疮面的不同情况，选用2种或3种不同药性的药膏，按一定的比例进行调配外敷，如疮面已有新鲜肉芽生长，但四周皮肤仍红肿疼痛，可用黛军软膏加复方长皮膏调匀外敷，如此既有黛军软膏的清热解毒消肿，又有复方长皮膏的生肌长肉作用，以此缩短病程，减轻患者痛苦。徐小云在这方面用药可谓经验丰富，独具特色。

随着时代的变迁，现在疮疡病逐渐减少，皮肤病日渐增多。目前徐小云常用治疗皮肤病的外用药达30余种，每年根据病种需要新增品种。如治疗癣病有甲癣浸泡方、苯甲酸软膏、土槿皮酊，治疗湿疹有复方一枝黄花霜、复方樟脑霜、芷柏扑粉、五黑散、紫荆洗剂，治疗冻疮有樟脑霜，治疗皮肤干燥皲裂有硼酸软膏、润肤膏，治疗夏季皮炎、皮肤瘙痒有鹅黄散，治疗脱发有生发酊，治疗白癜风有补骨脂酊，等等。

以上外用药方有的取自古代医方，如金箍消肿软膏中的金箍散取自《外科正宗》，金黄消肿软膏中的金黄散取自《医宗金鉴》，复方长皮膏由《外科正宗》的生肌玉红膏和《医方易简》的生肌八宝丹两方变化而来；而大多数外用药都为经验方，由长期临床实践而来。徐小云认为：患者是我们的老师，患者病情的变化促使我们不断地完善治疗方案，制作出更多的外用药以满足临床的需要。