第一章
外科疾病
第一节 疮疡
一、淋巴结炎
案1： 周某，男，5岁。
初诊：2017年2月2日。
主诉：颈部肿块伴疼痛3日。
现病史：患者于1周前受寒出现发热伴咽喉疼痛，经西医治疗后发热退，咽喉疼痛减退。在前日夜里突然发现颈部肿块，活动时疼痛，口服抗生素（具体药名不详）治疗2日，结块反而增大。伴发热口渴，无胸闷头疼，无呕吐等症状。
既往史：否认有其他疾病史。
过敏史：否认有药物或食物过敏史。
刻下：颈部右侧肿块，逐渐增大伴疼痛，活动时疼痛加重，转侧不利。纳寐俱可，二便如常。
查体：T 38℃，右颈部扪及结块2.6cm×2.8cm，肤色偏红，边界清楚，推之活动可，质中硬，压痛明显，局部无波动感。
舌脉：舌质红，苔薄黄，脉浮数。
中医诊断：颈痈，风热痰结证。
西医诊断：急性化脓性淋巴结炎。
治法：疏风清热，化痰消肿。
内治
方药：自拟方。
牛蒡子6g 荆芥3g 金银花5g 川贝母2g 玄参5g
7剂，每日1剂，水煎分服。
另：山慈菇3g
7剂，每日1剂，单独水煎另分服。
外治：金黄消肿软膏，外敷患处，每日1次。
二诊：2017年2月9日。
药后热退，结块明显缩小，疼痛减轻。
查体：右颈部扪及结块1cm×0.8cm，肤色正常，边界清楚，推之活动可，质中硬，轻压痛，局部无波动感。
舌脉：舌质红，苔薄黄，脉浮数。
中医诊断：颈痈，风热痰结证。
西医诊断：急性化脓性淋巴结炎。
治法：疏风清热，化痰消肿。
内治
方药：自拟方。
牛蒡子6g 荆芥3g 金银花5g 川贝母2g 玄参5g
7剂，每日1剂，水煎分服。
另：山慈菇3g
7剂，每日1剂，单独水煎另分服。
外治：金黄消肿软膏，外敷患处，每日1次。
按语：颈痈以儿童多见，俗称“痰毒”，又称“时毒”，冬春季节易多发，多因风湿、痰热而生，发病前多有感冒发热等上呼吸道感染史。内治以疏风清热，解毒化痰为主。
儿童颈痈，一般发病快，消退快，化脓亦快，失治或治疗不当，易出现高热等全身感染症状。结块初起，当用金黄消肿软膏外敷，内服方中加用山慈菇有利于化痰消结。发现肿块四周质硬，表面皮肤色红，中间软，按之有波动感，是已成脓，宜早期切开排脓，缩短治愈时间。金黄消肿软膏，是由金黄散加消炎止痛膏调和而成，用于早期肿疡患者，以消散为主。其中的金黄散，来源于《外科正宗》如意金黄散。
案2： 彭某，男，68岁。
初诊：2017年2月16日。
主诉：左大腿结块肿胀疼痛4日。
现病史：患者素有脚气，足趾常有瘙痒感。近1周来左足第1趾间皮肤不慎抓破，出现足趾间皮肤潮红且痛。于4日前左足第1趾间皮肤破损处痒痛减轻，但左大腿内侧近腹股沟出现结块，日渐增大，疼痛明显，夜间加剧，痛如鸡啄，伴形寒、头痛不适，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，食欲睡眠欠佳，二便如常。
既往史：否认有其他疾病史。
过敏史：否认有药物或食物过敏史。
刻下：左足第1趾间皮肤潮红且痛，左大腿内侧近腹股沟结块疼痛，夜间加剧，痛如鸡啄，伴形寒，头痛不适。
查体：左足第1趾间皮肤潮红，四周肿，有压痛，左大腿内侧扪及5cm×6cm肿块，皮肤表面焮红，边界清楚，质中硬，无波动感，压痛明显。
舌脉：舌质红，苔薄黄，脉数。
中医诊断：腿痈，湿热证。
西医诊断：急性化脓性淋巴结炎。
治法：清热利湿，解毒散结。
内治
方药：二妙散加五味消毒饮加减。
黄柏6g 苍术6g 金银花15g 连翘10g 紫花地丁15g 当归10g 赤芍10g 川芎6g 茯苓10g 陈皮6g 皂角刺10g
5剂，每日1剂，水煎分服。
外治：金箍消肿软膏，外敷患处，每日1次。
二诊：2017年2月21日。
患者自觉左大腿肿块疼痛未见明显减轻，肿块处夜间鸡啄感加剧，形寒缓解，二便通畅。
查体：左足第1趾间皮肤潮红减退，四周无红肿及压痛，左大腿内侧扪及5cm×6cm肿块，高出皮肤，表面焮红，边界清楚，质中软，有波动感，压痛明显。
舌脉：舌质红，苔薄黄，脉数。
中医诊断：腿痈，湿热证。
西医诊断：急性化脓性淋巴结炎。
治法：清热利湿，解毒散结。
内治
方药：二妙散加五味消毒饮加减。
黄柏6g 苍术6g 金银花15g 连翘10g 紫花地丁15g 当归10g 赤芍10g 川芎6g 茯苓10g 陈皮6g
5剂，每日1剂，水煎分服。
外治：局部麻醉下切开排脓后，桃花散纱条引流，外敷黛军软膏，每日1次。
三诊：2017年2月26日。
药后患者自觉左大腿肿痛明显减轻，切口处脓液已少，肿块减小，红肿减退。
查体：左足趾皮肤正常，左大腿内侧肿块2cm×1.8cm，边界清楚，切口处空腔内新鲜肉芽生长，渗液清稀，淡黄色，压痛不明显。
舌脉：舌质红，苔薄黄，脉数。
中医诊断：腿痈，湿热证。
西医诊断：急性化脓性淋巴结炎。
治法：清热利湿，解毒散结。
内治
方药：二妙散加五味消毒饮加减。
黄柏6g 苍术6g 金银花15g 连翘10g 紫花地丁15g 当归10g 赤芍10g 川芎6g 茯苓10g 陈皮6g
7剂，每日1剂，水煎分服。
外治：二味散+红玉散（1∶1比例混匀），药线引流3日，待渗液清稀无色后停用，外敷黛军软膏，每日1次，至疮口结痂痊愈。
按语：本案系皮肤受外来伤害感染毒邪，致使邪毒留滞肌肤，郁结不散，使营卫不和，气血凝滞，经络壅遏，化火成毒而成痈肿。痈具有发病迅速，易肿、易脓、易溃、易敛的特点，早治易消散，反之易化热、化腐成脓。该患者来就诊时，肿块即将成脓，遂予其内服清热解毒、和营消肿之五味消毒饮、二妙散治疗，并外用具有消散软坚活血作用的金箍消肿软膏，起到箍毒的作用，防止毒邪向四周发展。
但复诊时脓已成，宜早期切开排毒，外用桃花散纱条引流，并外敷黛军软膏，清热解毒消肿，促脓液尽快排出，使疮面愈合快。脓肿切开时充分开放脓腔，保证排脓通畅，防止形成袋脓，影响愈合；在疮口脓液减少时，要继续换药，保持疮口湿润使新肉生平再收口，不可让疮口结干痂，因结干痂会使疮口内余毒无法排出而引起复发。处方中黄柏、苍术（二妙散）清热利湿；金银花、连翘、紫花地丁（五味消毒饮）清热解毒；赤芍、当归、川芎凉血活血，消肿止痛；茯苓、陈皮健脾和胃。
总之，痈病的治疗，内治法依据疮疡的初起、成脓、溃后3个阶段的发展过程，遵循消、托、补的治疗总则。《外科启玄·明内消法论》说：“消者灭也……使绝其源而清其内，不令外发，故云内消。”故用五味消毒饮、二妙散等清热解毒消肿的中药以消散皮肤肿疡。
外治法，根据外疡初起肿疡、中期成脓破溃、后期生肌收口的变化特点，结合邪正消长的变化，建立相应的消、溃、敛三大治则。故在痈病已成脓时，及时切开排脓，再用桃花散、黛军软膏拔出余毒，在脓净后改用二味散和黛军软膏生肌敛疮。
案3： 庄某，女，70岁。
初诊：2018年3月12日。
主诉：左颈部肿块1年。
现病史：患者近1年来左侧颈部出现肿块，增大不明显，但近3个月肿块明显变大，伴胀痛不适，无发热头痛，无呕吐消瘦。
既往史：否认有其他疾病史。
过敏史：否认有药物或者食物过敏史。
刻下：患者左颈部肿块，伴胀痛不适，纳食正常，二便通畅。
查体：左侧颈前部扪及条索状肿块，质中，按之有囊性感，皮色正常。
舌脉：舌红，苔薄，脉浮。
中医诊断：颈痈，痰毒阻络证。
西医诊断：颈部淋巴结炎。
治法：健脾化痰解毒，活血散结。
内治
方药：二陈汤加味。
夏枯草12g 陈皮6g 制半夏6g 忍冬藤15g 炒白芍10g 川芎5g 丹参10g 当归6g 络石藤15g 槲寄生15g 续断10g 茯苓10g 六神曲15g 赤芍10g 炙甘草3g
14剂，每日1剂，水煎分服。
按语：本案患者年事已高，脾胃虚弱，运化失司，水湿内停，日久酿而成痰，随气血运行，瘀阻颈部经络，聚而成块。故选用化痰名方二陈汤加味，健脾化痰解毒，活血散结。方中陈皮、半夏、茯苓、炙甘草（二陈汤）健脾化痰散结，加夏枯草化痰散结，六神曲健脾；忍冬藤、络石藤清热活血以通络；当归、川芎、丹参、赤芍、炒白芍活血化瘀通络；槲寄生、续断补益肝肾，温通经络。诸药配伍既可健脾胃运化功能，以化水湿之聚；又可清热解毒、活血化瘀以通阻滞之经络；用补益肝肾温通之药意在肿块日久，结聚较深，用微微温通之法有助于推动瘀滞在经络的气血运行，从而加快肿块的消散，又防止清热药之寒凉使肿块变成僵块。
此病患者病史较长，需通过现代检测手段如B超、CT等排除恶变的可能性之后，方可用中药耐心调理；患者平素还需调畅情志。
案4： 王某，男，48岁。
初诊：2016年9月10日。
主诉：右颌下结块4个月。
现病史：患者近4个月来出现右颌下结块，时大时小，伴咽喉部干燥，晨起明显。咽部干燥加重时，右颌下肿块亦增大，伴疼痛明显。未曾治疗，每次咽喉疼痛加剧，自行服用抗生素（具体不详）。
既往史：否认有其他疾病史。
过敏史：否认有药物或者食物过敏史。
刻下：患者右颌下结块，饮食正常，睡眠正常，二便通畅。
查体：右颌下扪及结块，呈扁平状，直径约2cm，边界清，活动可，无粘连，按之无压痛，咽红充血，表面无脓性分泌物。
舌脉：舌红，苔薄，脉细数。
中医诊断：臖核，痰瘀交阻证。
西医诊断：慢性淋巴结炎。
治法：健脾养阴，化痰散结。
内治
方药：二陈汤加减。
陈皮6g 夏枯草15g 橘核10g 桔梗6g 炙甘草3g 海浮石10g （先煎） 南沙参15g 玄参10g 六神曲15g 炒白芍10g 炒白术10g 山药15g 忍冬藤30g
14剂，每日1剂，水煎分服。
二诊：2016年9月24日。
患者自诉颌下结块减小，咽部无明显疼痛，干燥感仍有。
查体：双侧颈部均扪及肿块，如蚕豆大小，质中，无压痛，活动好。
舌脉：舌红，苔薄腻，脉细数。
中医诊断：臖核，痰瘀交阻证。
西医诊断：慢性淋巴结炎。
治法：健脾养阴，化痰散结。
内治
方药：二陈汤加减。
陈皮6g 制半夏6g 夏枯草15g 橘核10g 生甘草3g 玄参10g 木蝴蝶5g 忍冬藤30g 连翘10g 佩兰10g 茯苓10g 枳壳6g
14剂，每日1剂，水煎分服。
三诊：2016年10月15日。
患者自诉颌下结块明显减小，咽部无疼痛，干燥感好转，伴乏力脚酸，上腹部时有不适。
查体：双侧颈部均扪及肿块，如毛豆大小，质中，无压痛，活动好，腹部柔软，无压痛及反跳痛。
舌脉：舌红，苔薄腻，脉细数。
中医诊断：臖核，痰瘀交阻证。
西医诊断：慢性淋巴结炎。
治法：健脾养阴，化痰散结。
内治
方药：二陈汤加减。
陈皮6g 夏枯草15g 党参10g 炒白芍10g 炒白术10g 忍冬藤30g 六神曲15g 炒麦芽15g 枳壳6g 炒木香6g 狗脊10g 续断10g 生甘草3g
14剂，每日1剂，水煎分服。
按语：中医学将发于颈部的淋巴结炎称“颈痈”“臖核”，西医学称为“淋巴结炎”。当人体某一部位出现病变，相应部位的淋巴结会出现肿大，甚至发生疼痛。例如，当咽喉部发生痈疡如喉痹、喉痈、喉疳、喉疔等，或肢体皮肤破损并发感染时，颌下、腋窝或腹股沟等部位出现的大小不同的硬结，按之作痛，即是肿大的淋巴结。多因外感风温、风热之邪夹痰蕴结少阳、阳明之络，或肝胃火毒上蕴所致，也有因口疮或头面疮等感染毒邪诱发。病情迁延日久，结块不消者，则属“痰瘀交阻”为患。
本案患者患病日久，咽喉部反复感染毒邪，日久致脾气亏虚，痰湿阻滞，久病必有瘀，循经继发于颈部成结块，难以消散。故取方二陈汤加减，意在健脾化痰。本病多因脾失健运，湿无以化，湿聚成痰，郁积而成。治疗以半夏辛温性燥，既能燥湿化痰，又能和胃降逆。陈皮既可理气行滞，又能燥湿化痰。两者相配，寓意有二：一为等量合用，不仅相辅相成，增强燥湿化痰之力，而且体现治痰先理气，气顺则痰消之意；二为半夏、陈皮皆以陈久者良，而无过燥之弊，故方名“二陈”。此为本方燥湿化痰的基本药物。佐以茯苓健脾渗湿，渗湿以助化痰之力，健脾以绝生痰之源。鉴于橘红、茯苓是针对痰因气滞和生痰之源而设，故此两药为祛痰剂中理气化痰，健脾渗湿的常用组合。以甘草为佐使，健脾和中，调和诸药。加夏枯草、橘核、海浮石、忍冬藤清热化痰散结；六神曲、党参、炒白芍、炒白术、山药健脾益气，辅助“二陈”燥湿化痰。因患者有慢性咽炎史，久病伤阴，故加南沙参、玄参益气养阴，防止该病的复发。
三诊中加狗脊、续断为对症用药，意在强筋补肾。纵观整个治疗过程，既用二陈汤燥湿化痰，又用四君子汤健脾补气，加强化痰之效；此外，针对慢性咽炎这一诱因，用南沙参、玄参益气养阴；如此起到标本兼治的作用。
二、甲沟炎
施某，男，15岁。
初诊：2017年3月1日。
主诉：右
趾甲沟红肿疼痛反复1个月。
现病史：患者近1个月来，因剪趾甲离甲缘过近，又连续几天穿较紧新鞋，右
趾甲沟出现红肿疼痛，予以红霉素软膏及莫匹罗星软膏等外用之后仍反复发作，日渐加剧，久行、久站后疼痛加剧，患处不能触碰。否认有外伤史。
既往史：否认有其他疾病史。
过敏史：否认有药物或者食物过敏史。
刻下：患者右
趾内侧甲沟红肿疼痛，有胬肉外翻及渗液，胃纳可，夜寐安好，二便正常。
查体：右
趾内侧甲沟红肿，有胬肉外翻，渗液，触之压痛明显。
舌脉：舌红，苔薄，脉数。
中医诊断：蛇眼疔，湿热夹毒证。
西医诊断：甲沟炎。
治法：清热解毒。
内治
方药：五味消毒饮加减。
金银花5g 蒲公英15g 茯苓10g 生甘草3g
7剂，每日1剂，水煎分服。
外治
（1）消毒疮面，拔除嵌入甲沟内的趾甲。
（2）黛军软膏，外敷患处，每日1次。
按语：甲沟炎是一种趾（指）甲部周围组织的急慢性炎症，与中医学记载的“代指”“蛇眼疔”相类似。
本案因患者平素修剪趾甲不当，又不慎被鞋子挤压，以致甲沟受挤压而继发感染，加之鞋子闷热，易出脚汗，湿热之邪乘虚而入，郁久化为热毒，出现甲沟皮肤红肿，未及时治疗，日久趾甲生长，长入肿胀甲沟内，病程日久，出现胬肉外翻、渗液，触之疼痛明显，似有针刺。故在治疗时不仅要治疗红肿的甲沟，予中药五味消毒饮内服以清热解毒，更要拔除嵌入甲沟内的趾甲以去除诱因，外敷黛军软膏以清热解毒消肿，内治法与外治法兼用以除病之根本。
三、尾骶瘘
张某，女，20岁。
初诊：2017年8月19日。
主诉：尾骶部溃口伴疼痛，反复1年。
现病史：患者于去年9月在外院因尾骶部窦道感染，切开排脓治疗后，曾愈合。不久原切口瘢痕处又出现肿痛，并溃穿流血水，反复发作，溃口处时有疼痛；同时在颜面、腋下、背部也有皮疹发生，伴有小脓点，平素喜食辛辣食物，每次多吃都会出现窦道处肿大疼痛，自行服用牛黄解毒片等清热解毒药后，疼痛等症状好转，否认有外伤史及肛周脓肿史。
既往史：素有尿路感染史、痛经史，未曾正规诊治；否认有其他疾病史。
过敏史：否认有药物或者食物过敏史。
刻下：尾骶部溃口，伴反复疼痛，流血水，胃纳可，夜寐安好，大便每日1次，质偏硬，小便正常。
查体：尾骶部近肛旁见一溃口，约0.3cm×0.2cm，向上按压有空腔，伴有分泌物流出，开始见淡淡的脓性分泌物，多按几次，则分泌物呈淡红的血水，用药线探入，约深3cm。向下按之，未感觉到空腔，亦无分泌物流出；另，颜面润，伴丘疹，背部也有丘疹，腋下、腹部结块，质中。
舌脉：舌红，苔薄，脉细数。
中医诊断：窦道，湿热蕴结证。
西医诊断：尾骶瘘。
治法：清热排脓，养血利湿。
内治
方药：五味消毒饮合三妙汤加减。
金银花10g 连翘10g 紫花地丁15g 半枝莲15g 拳参10g 黄柏6g 苍术6g 炒薏苡仁15g 当归15g 炒白芍10g 赤芍10g 茯苓10g 陈皮6g 枇杷叶15g 桑白皮10g 凤尾草15g 甘草3g
14剂，每日1剂，水煎分服。
外治：红霉素软膏，外涂溃口处，每日2次。
按语：窦道有外口而无内口，从皮肤浅层开始通向肌肉层，但另一端为盲端。
本案患者于尾骶部见溃口，用药线探入，虽有空腔，但未见有内口，故考虑为窦道。因患者平素喜食辛辣食物，引起湿热内蕴，积毒成疮，又病程日久，久病必虚，脾虚致湿热内蕴，且患者又素有颜面痤疮、尿路感染等疾患，故在治疗时，用五味消毒饮合三妙汤，方中金银花、连翘、紫花地丁、半枝莲、拳参、黄柏、苍术等清热解毒排脓；茯苓、陈皮、炒薏苡仁等健脾利湿；当归、炒白芍、赤芍以养血生肌；枇杷叶、桑白皮以宣发肺热治痤疮；凤尾草清热利淋治尿路感染；甘草调和诸药。
外用红霉素软膏以抗菌。
第二节 外伤疾病
一、外伤感染
张某，女，50岁。
初诊：2017年4月1日。
主诉：右胫部溃口伴疼痛3个月。
现病史：患者近3个月前不慎摔倒，致右下肢胫侧皮肤破损，在外院行X线摄片检查提示局部无骨折现象，并进行了抗感染等对症治疗（具体用药不详），但伤口至今未愈，时常有液体渗出，伴伤口处疼痛、肿胀，站久后症状加重，休息后或晨起时肿胀明显减轻。目前无恶寒发热，无头痛呕吐，无胸闷气急。
既往史：否认有其他慢性疾病史。
过敏史：否认有药物或者食物过敏史。
刻下：患者右下肢胫侧皮肤溃烂，局部皮肤肿胀明显，伴疼痛，胃纳欠佳，夜寐安好，二便正常。
查体：体温平，神清，右下肢胫侧中下段见一溃口，大小约3cm×4cm，局部渗液，以血水为主，疮面色黯红，有触痛，四周皮肤肿胀，肤色偏黯紫。
舌脉：舌红，苔薄，脉细数。
中医诊断：外伤染毒，气滞血瘀证。
西医诊断：外伤感染。
治法：清热利湿，益气健脾，活血生肌。
内治
方药：三妙汤合黄芪桂枝五物汤加减。
黄柏6g 苍术6g 炒薏苡仁15g 当归9g 川芎5g 炒白芍10g 桂枝6g 生黄芪10g 忍冬藤30g 连翘10g 茯苓10g 茯苓皮15g 炙甘草3g
14剂，每日1剂，水煎分服。
外治：生肌散+硼酸软膏，外敷，每日1次。
按语：本病因外伤后引起局部气血受损，经脉气血运行不畅，复又感染外邪，郁热化腐，导致伤口日久不敛。虽经外院抗感染等治疗，但外伤所致的经脉气血瘀阻之证未曾缓解，日久更是耗伤人体气血，故出现伤口时时渗血水而不见愈合，四周皮肤肿胀黯紫。此类疾病在治疗初期，除了预防伤口感染，还要注意尽快使局部气血运行通畅；后期，更应注重标本兼治，在清热解毒的同时，还要注重补气健脾，温通经络，养血活血。选用三妙汤（黄柏、苍术、炒薏苡仁）清热利湿，忍冬藤、连翘清热解毒，以治其标；当归、川芎、炒白芍（取四物汤之意）活血养血；桂枝性温，通经络，活血；生黄芪乃补气神药，生用更能托毒生肌；茯苓、茯苓皮健脾利湿，以治其本，脾胃为后天之本，中焦气血充足，加上黄芪、桂枝的配合，使经络通畅，由此气血运行通畅；炙甘草调和诸药，其中黄柏、炒薏苡仁为引经药，引诸药下行直达病所，此方标本兼顾。
外治用生肌散具有收敛生肌之功，硼酸软膏可清洁消毒伤口，两者配合，可促进伤口愈合。如此内治、外治同时进行，既可使患者伤口腐肉尽快脱净，新肉生长，又可使溃疡四周的皮肤恢复正常颜色，避免留下后遗症。
二、压疮
李某，女，82岁。
初诊：2017年1月19日。
主诉：背及尾骶部皮肤溃烂1年。
现病史：患者于2014年11月因突发脑梗死致右侧肢体偏瘫，2015年7月再次突发脑梗死后长期卧床，2个月前出现背部及尾骶部皮肤2处溃烂，以骶尾部为严重。
既往史：有高血压病史10余年，长期服用降压药（具体不详），病情尚稳定，否认有其他疾病史。
过敏史：否认有药物或食物过敏史。
刻下：背部、尾骶部见2处皮肤溃烂，疼痛，四周皮肤稍肿，略红。无畏寒发热，无胸闷头疼等，饮食尚可，二便如常。
查体：形体消瘦，面色㿠白，背部正中近脊椎处见一块红斑，表皮破损，约2cm×3cm，有少量渗液；尾骶部溃烂疮口5cm×8cm，四周红肿明显，疮面中间有腐肉覆盖，中间呈灰黑色，四周白色，按之绵软，有空腔，重按有脓液，味臭。
舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细数。
中医诊断：褥疮，气血两虚证。
西医诊断：压疮。
治法：排毒祛腐，益气养血。
内治
方药：八珍汤加减。
当归10g 炒白芍10g 川芎6g 熟地黄10g 党参10g 炒白术10g 茯苓10g 炙甘草6g 生黄芪10g 枳壳6g 白芷6g
14剂，每日1剂，水煎分服。
外治
（1）背部破损皮肤，用生理盐水清洁皮肤，外敷生肌散，无需纱布包扎，每日可4～5次。
（2）尾部溃口用剪刀将覆盖在疮面上的腐肉清除，排尽腔内脓液，疮面暴露，部分可见新鲜肌肉，尚有大部分疮面被腐肉覆盖。将生肌散撒在可见新鲜肌肉的疮面上，将桃花散撒在腐肉的疮面上，再将复方长皮膏均匀涂在棉纸上，外敷盖住整个疮面，厚纱布覆盖包扎，每日1次；若渗液较多，上述外治法可早晚各行1次。
（3）2处疮口四周皮肤每日用温水擦洗干净，外扑芷柏扑粉，使皮肤干燥，防止褥疮再次发生。
医嘱：睡气垫床，勤擦身，勤翻身，适当增加营养。
二诊：2017年2月2日。
药后症情好转，背部破损的皮肤已干燥结痂，尾底部溃口腐肉脱落较多，新肉鲜红，纳食改善。
查体：形体较瘦，面色红润，尾骶部溃烂疮口4cm×5cm，四周稍红肿，疮面肉芽新鲜，色红，中间仅见少许腐肉，色淡黄，渗液较多。
舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细数。
中医诊断：褥疮，气血两虚证。
西医诊断：压疮。
治法：排毒祛腐，益气养血。
内治
方药：八珍汤加减。
当归10g 炒白芍10g 川芎6g 熟地10g 党参10g 炒白术10g 茯苓10g 炙甘草6g 生黄芪30g 枳壳6g 白芷6g 皂角刺15g 丹参10g
14剂，每日2次，水煎分服。
外治
（1）背部皮肤，外扑芷柏扑粉，使皮肤干燥，防止褥疮再次发生。
（2）尾部溃口用生肌散撒疮面上，复方长皮膏外敷整个疮面，每日1次。
经治疗3个月而愈。
按语：本病患者多因长期卧床，局部皮肤受压导致气血运行受阻，日久气血瘀滞，化热化腐。久病体虚，气血耗损，根据病情给予补气养血治疗。外治要及时清除覆盖疮面上的腐肉，使腐肉下面的脓液排放通畅，对腐肉未脱的疮面，予以桃花散祛腐拔毒，使腐肉早日脱落；若疮面新肉已现或仅有表皮损伤的疮面，用生肌散生肌敛疮；复方长皮膏具有提脓祛腐、煨脓长肉的作用，外用覆盖整个疮面，有利于疮面的腐肉脱离，新肉生长。中医外治法以消、溃、敛为三大法则，根据疮面的不同分别予以桃花散（溃法）、生肌散（敛法）、复方长皮膏（溃法+敛法）；再结合以八珍汤为主的中药汤剂内服调理，疗效事半功倍。
值得注意的是，预防及治疗压疮，护理是关键，所谓“三分治疗，七分护理”，特别是外伤截瘫、长期卧床的患者，要注意经常擦洗身体，勤翻身，控制好大小便，避免粪、尿污染疮面等。细致周到的护理将有利于疮面早日痊愈。
三、烧伤
赵某，女，42岁。
初诊：2018年3月1日。
主诉：双手背及腿部烫伤18小时。
现病史：患者于昨晚20：05左右在倒开水时，不慎打翻热水瓶，致双手背及腿部烫伤，出现局部皮肤红肿疼痛、水疱，无表皮明显破损，自行外涂蛋清，于今晨见烫伤处肿胀更明显，伴水疱增大，疼痛仍有，遂来就诊。无发热、头痛，无呕吐，站久后下肢皮肤疼痛加剧，行走尚可。
既往史：否认有其他疾病史。
过敏史：否认有药物或食物过敏史。
刻下：患者双手背及腿部烫伤，出现局部皮肤红肿疼痛、水疱，胃纳可，夜寐欠佳，二便正常。
查体：双手背及腿部前侧局部皮肤见片状红肿，多处水疱，大小不等，疱液澄清，未见明显皮肤破损，触之压痛明显，总面积约4%。
舌脉：舌红，苔薄，脉数。
中医诊断：烫伤，火热伤津证。
西医诊断：Ⅱ度烧伤。
治法：养阴清热。
内治
方药：银花甘草汤加味。
金银花10g 生甘草6g 六神曲15g 茯苓10g 陈皮6g 连翘10g 玄参10g 赤芍10g 丹参10g
7剂，每日1剂，水煎分服。
外治
（1）消毒创面，双手背用烫伤乳剂外涂（24小时以内，每次间隔2小时；超过24小时，每次间隔4～5小时），无需包扎。
（2）双腿部用地榆软膏外敷，纱布包扎，每日1次。
按语：烧伤多指由于热力（火焰，灼热的气体、液体或固体）作用于人体而引起的损伤，见于《千金翼方》，古代医籍又谓“火烧伤”“汤火伤”“火疮”“汤泼火伤”“水火烫伤”等。
晋代《肘后备急方》就有“烫火灼伤用年久石灰敷之，或加油调”和“猪脂煎柳白皮成膏外敷”的记载。《备急千金要方》：“凡火烧损，慎勿以冷水洗之。”否则，“火疮得冷，热气更深转入骨，坏人筋骨难瘥”，又说“火疮用栀子、黄芩、白蔹煎汤以淋疮，会溜去火热毒”。说明中医在治疗烧伤方面积累了丰富经验，有些沿用至今。由于沸水（油）、烈火等的强热作用，侵袭人体皮肤，致皮肤受损，皮肉腐烂。轻者仅为局部皮肉受损伤，而重者除皮肤受伤以外，火毒炽盛，耗伤阴津，内攻脏腑，使阴阳失衡，产生火盛伤阴，阴损及阳，气血两虚等全身症状，从而产生诸多变证，甚至危及生命。
治疗上，根据受伤程度的轻重，以及临床表现来确定不同的治疗方案。通常小面积的轻症烧伤（Ⅰ度及浅Ⅱ度烧伤），用外治法便可收功。暴露的部位，如手部、面部可以外涂烫伤乳剂。烫伤乳剂由麻油、澄清石灰水［Ca（OH） 2 ］组成。麻油有清热解毒，促进创面愈合的作用；澄清石灰水有清洁创面、散热之功效。对于不宜暴露的部位，外敷地榆软膏。方中生地榆凉血止血，泻火解毒敛疮，是治疗烧伤的要药；生大黄清热泻火，解毒，活血化瘀，外用治疗烧伤。
对于烧伤面积较大的患者，需内外兼治。内治以养阴存津，清热解毒为主，辅以活血祛瘀。方用银花甘草汤加味养阴清热，泻火解毒，同时注意脾胃的养护，避免清热药伤胃。但津伤及气，或热毒入里，变证多端，须随证治疗。另外，烧伤患者的现场急救很重要，应迅速去除受伤原因，及时脱离受伤现场。
第三节 瘤
皮脂腺囊肿继发感染
（一）颈部皮脂腺囊肿继发感染
许某，男，59岁。
初诊：2017年6月8日。
主诉：左颈后肿块伴疼痛20日。
现病史：患者原有颈后皮脂腺囊肿病史10余年，未曾诊治。近20日来颈后原皮脂腺囊肿处出现肿块红肿疼痛，日渐增大，伴局部头皮的牵拉痛，无畏寒、发热，无头疼、呕吐。
既往史：否认有其他疾病史。
过敏史：否认有药物或者食物过敏史。
刻下：患者左颈后肿块伴疼痛，伴局部头皮的牵拉痛，夜间睡眠可，胃纳尚可，二便正常。
查体：体温平，神清，左颈后扪及肿块，大小约3cm×3cm，皮肤红，局部压痛明显，按之有波动感。
舌脉：舌红，苔薄，脉数。
中医诊断：脂瘤染毒，热毒蕴积证。
西医诊断：颈部皮脂腺囊肿继发感染。
治法：清热化痰，解毒排脓。
内治
方药：五味消毒饮加减。
金银花10g 连翘10g 半枝莲15g 紫花地丁15g 当归9g 炒白芍10g 炒白术10g 茯苓10g 陈皮6g 炒薏苡仁15g 赤芍10g 生甘草3g
7剂，每日1剂，水煎分服。
外治
（1）局部麻醉后切开排脓，排出脓液。
（2）三青散药线引流，黛军软膏外敷疮面，每日1次。
医嘱：饮食清淡，忌辛辣海鲜发物；不可挤压疮面。
按语：本案患者原有颈后皮脂腺囊肿病史10余年，此次因感受热毒，蕴于皮肤之间，日久化热化腐，聚结而成，出现肿块肿大，红肿疼痛，按之有脓。予以局部麻醉后切开排脓，用刮匙刮除腔内豆渣样脂物及包衣，再用三青散药线祛除剩余腐肉、脂物及包衣，外敷黛军软膏以清热解毒消肿。同时内服五味消毒饮以清热解毒、消除结块，加当归、炒白芍、赤芍养血凉血，茯苓、炒白术、陈皮、炒薏苡仁健脾利湿，以防苦寒药伤胃之虞；甘草调和诸药，并有解药毒之功。
对于脂瘤染毒并有脓的患者，应及早切开排脓，在换药过程中，注意脓液及内在脂物是否排尽，若已排尽，即停用三青散一类的祛腐药，黛军软膏需用至疮面愈合，肿块完全消退。在外用清热消肿药的同时，内服中药汤剂以清热解毒也很重要，可以有效地促进疮面及早愈合，并可防止脂瘤因热毒未尽而复发。
（二）面部皮脂腺囊肿继发感染
沈某，男，43岁。
初诊：2017年6月10日。
主诉：左颌下结块加重1年。
现病史：左颌下结块，原为毛豆大小。结块已七八年。近年来肿大加重。
既往史：否认有其他疾病史。
过敏史：否认有药物或食物过敏史。
刻下：患者左颌下结块直径3cm，无疼痛，无发热，无其他不适。
查体：左下颌结块直径3cm，色红，质软，无压痛，边界清楚。
舌脉：舌淡，苔薄，脉浮。
中医诊断：脂瘤染毒，湿毒蕴结证。
西医诊断：面部皮脂腺囊肿继发感染。
治法：清热解毒消肿。
内治
方药：五味消毒饮加减。
紫花地丁15g 半枝莲15g 金银花10g 连翘10g 当归9g 炒白芍10g 赤芍10g 茯苓10g 陈皮6g 甘草3g
7剂，每日1剂，水煎分服。
外治
（1）局部麻醉后切开，清除脂物，刮清内膜。
（2）三青散药线引流，黛军软膏外敷疮面，每日1次。
二诊：2017年6月17日。
溃口略红，脓液尚可，无发热。
查体：左颌下溃口内仍有少量脓液，基底红，有新鲜肉芽生长。
舌脉：舌淡，苔薄，脉细。
中医诊断：脂瘤染毒，湿毒蕴结证。
西医诊断：面部皮脂腺囊肿继发感染。
治法：清热解毒消肿。
内治
方药：五味消毒饮加减。
金银花10g 连翘10g 当归9g 炒白芍10g 炒白术10g 茯苓10g 陈皮6g 炒薏苡仁15g 赤芍10g
7剂，每日1剂，水煎分服。
外治：三青散减量，予红玉散撒在疮面，外敷黛军软膏，每日1次。
按语：患者系皮脂腺囊肿继发感染，单纯内服中药清热解毒消肿恐效果不佳。故采用中医清创拔腐生肌的外治法，在局部麻醉下切开感染的皮脂腺囊肿，以刮匙刮净腔内膜及腔内容物，并以三青散撒于患处，纸钉引流，起到清热拔毒的作用。外用黛军软膏清热解毒消肿，促进疮口恢复，减少感染。嘱每日换药。另加口服中药清热解毒、补益气血及抗生素对症治疗。1周后复诊，患者症状明显好转，脓液减少，予三青散减量，加用红玉散杀菌消毒收敛，继予黛军软膏外用，另服中药补益气血，佐以清热解毒。二诊过后未见患者再次就诊。回访患者诉已痊愈。
总之，皮脂腺囊肿继发感染，属于中医学“脂瘤染毒”范畴，其感染后的症状与中医外科中的疖和痈相似，故在治疗时通常内服以五味消毒饮为基础方，加凉血活血药，既可托毒外出，又可促进疮面愈合。
本病的外治，有脓则尽早切开排脓，清除腔内的脂物及包衣，前3～4日换药需外用三青散以祛腐肉，清余毒，待创底干净，肉芽新鲜，无脂物及包衣后，即刻停用三青散，否则会延误疮面愈合；若疮面已干净，但仍有少量脓水，可改用二味散拔出余毒；黛军软膏以生大黄和青黛为主要原料制成，具有清热解毒消肿之功，此类伤口为感染切口，故用黛军软膏可促进疮面愈合。在使用过程中，如疮面周围皮肤出现皮疹、水疱，瘙痒等症状，则即刻停药，疮面改用红玉散和白玉膏，皮疹处外扑芷柏扑粉。应注意三青散和黛军软膏这两类外用药可偶尔导致皮肤过敏的发生。皮脂腺囊肿继发感染能否在愈合后不再复发，关键在于腔内的脂物及包衣在手术过程中及换药期间是否清除干净。
第四节 乳房疾病
一、乳腺炎
张某，女，35岁。
初诊：2017年6月1日。
主诉：左乳房肿块伴疼痛，反复发作4个月。
现病史：患者为产后哺乳期，近4个月来，反复出现左乳房肿块，伴疼痛，排乳不畅，全身发热等症状，在当地医院拟“乳腺炎”，多次予静脉滴注抗生素（具体用药不详），症状有好转即停药，但肿块未曾完全消退，目前仍在哺乳中；左乳房肿块时大时小，疼痛始终存在，今来我科诊治。
既往史：否认有其他疾病史。
过敏史：否认有药物或者食物过敏史。
刻下：患者左乳房肿块，伴疼痛，如针刺状，夜间睡眠可，胃纳尚可，二便正常。
查体：体温平，神清，双乳对称，左乳房外上象限近乳晕处有肿块，约3cm×4cm，触之痛，局部皮肤色淡红，肤温偏高，在近乳晕处红肿明显，按之波动感明显。
舌脉：舌红，苔薄，脉细数。
中医诊断：乳痈（外吹），热毒炽盛证。
西医诊断：乳腺炎。
治法：清热解毒，排脓通络。
内治
方药：瓜蒌牛蒡汤合透脓散加减。
金银花10g 连翘10g 蒲公英15g 瓜蒌皮10g 瓜蒌子10g 当归9g 炒白芍10g 炒白术10g 茯苓10g 陈皮6g 六神曲15g 赤芍10g 生甘草3g
4剂，每日1剂，水煎分服。
外治
（1）局部麻醉后切开排脓，排出脓液。
（2）三青散药线引流，黛军软膏外敷疮面，每日1次。
医嘱
（1）暂停哺乳。
（2）饮食清淡，忌辛辣海鲜发物。
（3）每日及时排空宿乳。
二诊：2017年6月5日。
患者自诉左乳房肿块明显减小，疼痛减轻，疮口处脓液也日渐减少。
查体：左乳房外上象限肿块减小，近乳晕处见疮口，挤压后仍有脓液渗出，较前明显减少，按之稍有压痛，局部皮肤色淡红，肤温正常。
舌脉：舌红，苔薄，脉细数。
中医诊断：乳痈（外吹），热毒炽盛证。
西医诊断：乳腺炎。
治法：清热解毒，排脓通络。
内治
方药：瓜蒌牛蒡汤合透脓散加减。
金银花10g 连翘10g 蒲公英15g 当归9g 炒白芍10g 炒白术10g 茯苓10g 陈皮6g 六神曲15g 赤芍10g 川芎5g 生甘草3g
5剂，每日1剂，水煎分服。
外治
（1）脓液较少，停用三青散药线，改用三青散药粉，将少许药粉撒在疮面外口，以拔除余毒。
（2）黛军软膏，外敷疮面，每日1次。
三诊：2017年6月10日。
患者自诉左乳房肿块明显减小，疼痛缓解，疮口处脓液也日渐减少，患者要求回乳。
查体：左乳房外上象限肿块减小，近乳晕处见疮口，挤压后仍有脓液渗出，较前明显减少，按之无明显压痛，局部皮肤正常。
舌脉：舌红，苔薄，脉细数。
中医诊断：乳痈（外吹），热毒炽盛证。
西医诊断：乳腺炎。
治法：清热解毒，排脓通络。
内治
方药
（1）瓜蒌牛蒡汤合透脓散加减。
金银花10g 连翘10g 蒲公英15g 当归9g 炒白芍10g 炒白术10g 茯苓10g 陈皮6g 六神曲15g 赤芍10g 川芎5g 生甘草3g 焦山楂15g
14剂，每日1剂，水煎分服。
（2）焦麦芽50g，3剂，每日1剂，煎后当茶饮。
外治
（1）脓已净，停用三青散。
（2）黛军软膏，外敷疮面，每日1次。
按语：本案患者为哺乳期妇女，因排乳不畅、乳汁郁结而致病，虽经西医抗感染治疗，但乳腺导管的排乳不畅未能解决，宿乳壅积，化热酿脓，而成乳痈，出现肿块无法完全消退，疼痛难熬，检查时发现肿块已有脓，故予以切开排脓，并用三青散药线引流，保持脓液流出通畅，待脓液将尽、疮口稍内凹时，停用三青散药线引流，可在疮面外口放少许三青散药粉，拔除余毒，外敷黛军软膏直至疮面愈合。
同时配合中草药内服，以清热解毒排脓，促进疮面愈合。方中金银花、连翘、蒲公英、瓜蒌皮、瓜蒌子清热解毒排脓；当归、炒白芍、赤芍、川芎养血凉血活血以促进疮面血液循环，既可排脓外出，又有促进伤口愈合之功；炒白术、茯苓、陈皮、六神曲行气健脾，既防清热解毒伤胃之虞，又可促进疮面尽早愈合；甘草调和诸药。因患者要求回乳，予以焦麦芽每日50g煎服，连服3天，有回乳之功。
二、乳腺增生
赵某，女，35岁。
初诊：2017年5月18日。
主诉：两乳结块，胀痛反复3年。
现病史：患者近3年来两乳房作块，疼痛反复发作，以胀痛为主，经前疼痛加剧，经后疼痛稍有缓解。末次月经2017年5月7日，行经6日，经色黯红，经量中等，无痛经腰酸，无小腹胀痛，经期规则。伴烦躁易怒，脾气急躁，善叹气，自觉两胁时有一股气在窜动。
既往史：否认有其他疾病史。
过敏史：否认有药物或食物过敏史。
刻下：患者两乳房胀痛作块，反复发作，二便正常，睡眠可，胃纳欠佳。
查体：形体偏瘦，两乳对称，在乳房外上象限、内上象限扪及扁平或条索状肿块，大小不等，按之有压痛，质偏硬，双乳头无溢液。
辅助检查：B超提示：两乳房小叶增生。左乳内上象限有一0.5cm×0.7cm的实质性占位，部分导管扩张，最宽处2.6mm。
舌脉：舌尖红，苔黄，脉弦数。
中医诊断：乳癖、乳核，肝郁痰凝证。
西医诊断：乳腺增生；乳房结节。
治法：疏肝理气，化痰散结。
内治
方药：逍遥蒌贝散加减。
柴胡6g 当归10g 白芍10g 香附10g 延胡索6g 川楝子10g 橘核10g 玄参10g 夏枯草15g 浙贝母10g 茯苓15g 甘草5g 川芎6g
14剂，每日1剂，水煎分服。
二诊：2017年6月1日。
药后疼痛症状改善，但乳中结块未能明显消退。
查体：两乳对称，在乳房外上象限、内上象限扪及扁平或条索状肿块，大小不等，按之压痛减轻，质较前软，双乳头无溢液。
舌脉：舌红，苔薄黄，脉弦数。
中医诊断：乳癖、乳核，肝郁痰凝证。
西医诊断：乳腺增生；乳房结节。
治法：疏肝理气，化痰散结。
内治
方药：逍遥蒌贝散加减。
柴胡6g 当归10g 白芍10g 香附10g 橘核10g 玄参10g 夏枯草15g 浙贝母10g 茯苓15g 甘草5g 川芎6g 炒芥子10g
14剂，每日1剂，水煎分服。
三诊：2017年6月15日。
药后疼痛缓解，末次月经2017年6月5日，经行7日，经前乳房胀痛明显减轻，自觉乳房肿块缩小。
查体：两乳对称，在乳房外上象限、内上象限扪及扁平或条索状肿块。结块较前缩小，按之压痛减轻，质地较前软，双乳头无溢液。
舌脉：舌红，苔薄黄，脉弦数。
中医诊断：乳癖、乳核，肝郁痰凝证。
西医诊断：乳腺增生；乳房结节。
治法：疏肝理气，化痰散结。
内治
方药：逍遥蒌贝散加减。
柴胡6g 炒白芍15g 当归6g 川芎6g 青皮6g 枳壳6g 炒芥子10g 莪术15g 巴戟天10g 鹿角片9g （先煎） 茯苓10g 炙甘草3g
14剂，每日1剂，水煎分服。
继服1个月后，复查乳腺B超示乳房结节已消失，乳腺轻度增生；患者双乳疼痛也缓解。
按语：乳腺增生是女性最常见的乳房良性疾病，既非肿瘤，也不属于炎症，是乳腺组织增生及退行性变，与内分泌功能紊乱密切相关。本病好发于中年妇女，青少年和绝经后妇女也有发生，发病率50%～70%。大多因肝气横逆犯胃，脾失健运，痰浊内生，气滞血瘀夹痰结聚为核，循经留聚乳中，故致乳中结块。本案患者平素脾气急躁，烦躁易怒，肝火旺盛，木盛侮土，脾失健运，水湿内停，痰浊内生，气滞血瘀夹痰，结聚为核。肝经循行于乳房，肝郁痰凝，故见乳房结块、胀痛不止。肝肾同源，可在治疗乳腺增生时适当地加用温补肝肾的药物，以温通冲任经脉，促进肿块消散。
第五节 瘿
甲状腺结节
姚某，女，65岁。
初诊：2018年6月14日。
主诉：颈部不适、神疲乏力多年，加剧1个月。
现病史：患者有甲状腺功能亢进症病史，长期服药治疗，定期检查甲状腺功能示各项指标尚可，查颈部B超提示：甲状腺结节。近1个月来出现神疲乏力，胃纳尚可，大便正常，但食后时有腹胀气，日渐加剧，曾做肠镜检查提示：肠息肉，未曾治疗。
既往史：有肠息肉，未曾治疗；有蛋白尿史，肾功能正常，未曾服药治疗，定期复查观察；否认有其他疾病史。
过敏史：否认有药物或者食物过敏史。
刻下：患者颈部不适，伴神疲乏力，时有腹胀气，胃纳尚可，夜寐安好，大小便正常。
查体：精神状态欠佳，面色无华，双侧甲状腺扪及肿块，质中，边界清楚，活动可，无压痛，甲状腺无漫肿。
舌脉：舌红，苔薄，脉浮细。
中医诊断：肉瘿，气郁痰凝证。
西医诊断：甲状腺结节。
治法：疏肝理气，健脾化痰证。
内治
方药：二陈汤合四君子汤加味。
制半夏6g 陈皮6g 夏枯草15g 橘核10g 茯苓10g 党参10g 炒白芍10g 炒白术10g 炙甘草3g 制黄精10g 丹参15g 川芎5g 六神曲15g 仙鹤草15g 玉米须15g
7剂，每日1剂，水煎分服。
二诊：2018年6月21日。
药后神疲乏力好转明显，食后腹胀仍有，症状较前有减轻。
查体：精神状态较前好转，面有神采。
舌脉：舌红，苔薄，脉浮细。
中医诊断：肉瘿，气郁痰凝证。
西医诊断：甲状腺结节。
治法：疏肝理气，健脾化痰。
方药：二陈汤合四君子汤加味。
制半夏6g 茯苓10g 炒白芍10g 炙甘草3g 制黄精10g 丹参15g 川芎5g 六神曲15g 仙鹤草15g 玉米须15g 山药15g 炙黄芪10g
7剂，每日1剂，水煎分服。
按语：肉瘿指瘿肿块较局限而柔韧者，见于《三因极一病证方论》，以颈前结喉侧或双侧结块柔韧而圆，如肉之团，按之能随吞咽动作上下移动，发展缓慢为其特征，多由于忧思郁怒，湿痰凝结而成。
本案患者原有甲状腺功能亢进症病史，说明其素有肝气郁结，肝为刚脏，主宰谋虑，性喜条达，因情志抑郁，肝失条达，遂使肝旺气滞内结，肝旺侮土；又因患者长期服用西药损伤脾胃，致脾胃虚弱，水湿失于运化，痰湿内生。患者又有蛋白尿史，系肾阳亏虚所致；颈前乃属任脉所主，亦属督脉之分支，任、督二脉皆系于肝肾，因气郁湿痰内生，随经络而行，留注于结喉，气血为之壅滞，聚而成形，而成肉瘿。脾胃虚弱，故食后时有腹胀气，因患有肠道息肉，更影响水谷精微的吸收，气血亏虚，无以补养人体每日所需，故见其神疲乏力，精神疲软。故治以疏肝理气、健脾化痰，方取二陈汤合四君子汤加味。方中制半夏、陈皮、夏枯草健脾祛湿，化痰散结；茯苓、党参、炒白术、六神曲、玉米须、炙甘草补益脾胃，健脾利湿；炒白芍、橘核养肝柔肝，行气散结；制黄精、仙鹤草补益肝肾；丹参、川芎活血化瘀。全方配伍，以二陈汤之化痰散结功效治其标，肝脾肾同治治其本，又用活血化瘀药疏通瘀积之气血，使本病气血同治，标本兼顾。
第六节 周围血管病
一、下肢静脉曲张性溃疡
王某，女，80岁。
初诊：2016年1月23日。
主诉：双下肢青筋迂曲20余年，右小腿溃破不敛3个月。
现病史：患者原有“双下肢静脉曲张史”20余年，小腿皮肤逐渐出现瘀黑伴瘙痒，已有10余年。3个月前因皮肤瘙痒搔抓后出现右小腿皮肤溃破，初起未引起重视，后疮面迅速扩大伴疼痛明显，先后至多家医院诊治，予静脉滴注抗生素、疮面换药等治疗后无明显好转。
既往史：否认有其他疾病史。
过敏史：否认有药物或者食物过敏史。
刻下：患者无发热，右小腿皮肤溃破不敛伴疼痛较剧，久站后疼痛加剧，肿胀明显，神疲乏力，晨起口苦，上半夜疼痛剧，影响睡眠，下半夜好转，大便偏干。
查体：右小腿中下段内侧见一大小约6cm×5cm不规则疮面，疮内肉色黯淡不鲜，黄白色腐肉附着，脓水稀薄较多，疮周皮肤黯红，瘀滞僵肿，肤温高，疮面触痛明显；双小腿浅静脉显露迂曲，可扪及索条状结节，中段以下皮肤瘀黑，轻度肿胀。
舌脉：舌质黯红，有瘀斑，苔黄腻，脉濡。
中医诊断：臁疮，正气亏虚，湿热瘀阻证。
西医诊断：下肢静脉曲张性溃疡。
治法：清热利湿，和营通络，健脾补气。
内治
方药：下肢溃疡方加减。
黄柏6g 苍术6g 茯苓10g 茯苓皮15g 忍冬藤15g 蒲公英15g 丹参15g 桂枝6g 枳壳6g 六神曲15g 生黄芪10g 太子参10g 炒白芍10g 炒白术10g
14剂，每日1剂，水煎分服。
外治：将桃花散少许撒在疮面上，再外敷复方长皮膏，纱布包扎后，小腿从足踝部至膝下用弹力绷带包扎，每日1次。
二诊：2016年2月7日。
患者自诉右小腿皮肤溃口已缩小，疼痛明显好转，已不影响夜间睡眠，晨起口苦缓解，胃纳好转，大便通畅。
查体：右小腿中下段内侧见一大小约3cm×2cm不规则疮面，疮内肉色鲜红，腐肉已脱，脓水稀少，疮周皮肤黯红，瘀滞僵肿好转，肤温正常，疮面触痛不明显。
舌脉：舌质黯红，边有瘀斑，苔薄黄腻，脉濡。
中医诊断：臁疮，正气亏虚，湿热瘀阻证。
西医诊断：下肢静脉曲张性溃疡。
治法：清热利湿，和营通络，健脾补气。
内治
方药：下肢溃疡方加减。
黄柏6g 苍术6g 茯苓10g 茯苓皮15g 忍冬藤15g 草河车10g 丹参15g 川芎5g 桂枝6g 六神曲15g 生黄芪10g 太子参10g 炒白芍10g 炒白术10g
14剂，每日1剂，水煎分服。
外治：复方长皮膏外敷，每日1次。
三诊：2016年2月21日。
患者自诉右小腿皮肤溃口已愈，无明显疼痛，下肢局部皮肤瘀黑仍有。
查体：右小腿中下段疮面已结痂干燥，局部无红肿压痛。疮周皮肤黯红，瘀滞僵肿缓解，肤温正常。双小腿浅静脉显露迂曲，未扪及索条状结节，中段以下皮肤瘀黑，肿胀轻度。
舌脉：舌质黯红，苔薄腻，脉濡。
中医诊断：臁疮，正气亏虚，湿热瘀阻证。
西医诊断：下肢静脉曲张性溃疡。
治法：清热利湿，和营通络，健脾补气。
内治
方药：下肢溃疡方加减。
生黄芪10g 太子参10g 茯苓10g 炒白术10g 陈皮6g 茯苓皮15g 忍冬藤15g 连翘10g 紫花地丁15g 当归6g 桂枝6g 赤芍10g 炒白芍10g
14剂，每日1剂，水煎分服。
外治：用干净纱布覆盖疮面，以保护愈合疮面。
按语：下肢静脉曲张性溃疡是外科临床常见病、多发病，属中医学“溃疡”“臁疮”“顽疮”范畴。臁疮患者多见年老体弱者，多伴发下肢静脉曲张多年，因其反复发作，长期不愈，愈后又极易复发，少数有癌变可能，给患者造成了很大的心理及经济压力，严重影响患者的生活质量。下肢静脉曲张性溃疡疮面的修复已成为疮面修复中的重大问题之一。
下肢静脉曲张性溃疡的发生、发展、变化既与皮肤、肌肉、骨骼直接联系，又与气血津液、脏腑经络密不可分。由于患者经久站立行走，久劳伤脾，脾气亏虚，下肢脉管肌肉虚弱不能运血，血郁于下，筋脉松弛横解，气血运行失畅，肌肤失养而发溃烂。因此，“虚”“瘀”“湿”是下肢静脉曲张性溃疡难以愈合的关键环节，“虚”“瘀”为本，“湿”为标。治疗当以“补”“通”“清”为要，以扶正补虚，活血化瘀，清热利湿为大法。徐小云自拟“下肢溃疡方”（生黄芪、茯苓、生白芍、炒白术、赤芍、川芎、桂枝、丹参、茯苓皮、忍冬藤、黄柏、苍术），由“四君子汤”“补阳还五汤”“二妙散”加减而得，健脾益气、活血化瘀、清热利湿共用，“虚”“瘀”“湿”三方面兼顾，以治疗慢性下肢溃疡。
久治不愈的慢性患者需对瘀证加以重视。臁疮者，青筋暴露，皮肤紫黯，血行不畅，留于脉络发为瘀血；病久耗伤气血，气为血之帅，气虚则血行无力，发为虚瘀。故在活血化瘀的大法之外，更要辨别其虚实，在以丹参、川芎、赤芍、桂枝等活血化瘀同时，加用补气、清热、利湿之品。清代高秉钧《疡科心得集》指出：“疡科之症……在下部者，俱属湿火湿热，湿性下趋故也”。臁部处于下肢远端，发于下部，属湿邪积聚，郁久化热，而致皮肤红肿溃烂，故在疾病发展阶段需要加用燥湿、利湿之品，多用黄柏、苍术、茯苓皮、忍冬藤、茯苓等清利下焦之湿热。
因下肢静脉曲张性溃疡在发病期间“虚”“瘀”“湿”三因常夹杂出现，此长彼消，故临床运用“下肢溃疡方”，又当随证加减，侧重不同。急性期红肿热痛明显，加五味消毒饮；瘀证明显，患者夜间疼痛加剧，除加大桂枝用量，还可加大血藤、络石藤、鸡血藤、丝瓜络、桃仁等通经活络，甚者可用莪术、三棱、水蛭等虫类药活血破瘀；气血亏虚明显则加重黄芪用量（30g），加党参、当归等补益气血。
外治方面，皮肤溃烂处外敷复方长皮膏祛腐生肌；皮肤溃烂腐肉多，加用桃花散祛腐拔毒。凡下肢青筋暴露、皮肤紫黯者，用弹力绷带包扎，以改善血循，提高疗效，防止复发。
但临床病情多变，治疗不能偏于一隅，而盲求一方一法，只有综合治疗、全面兼顾，方能让患者获得最好的治疗效果。
二、下肢浅静脉炎
方某，女，63岁。
初诊：2017年5月15日。
主诉：右小腿肿痛半月。
现病史：患者半个月前无明显诱因下出现右小腿不适，初起右小腿皮肤瘙痒伴结块作痛，痛渐加甚伴肿胀，局部红斑，左小腿内侧结块，无明显作痛，久站久立后症状明显加重。无发热畏寒，无皮肤溃疡。
既往史：否认有其他疾病史。
过敏史：否认有药物或者食物过敏史。
刻下：右小腿皮肤瘙痒伴结块作痛，肿胀，左小腿内侧结块，无明显作痛，久站久立后症状明显加重。胃纳可，夜寐欠佳，二便正常。
查体：两下肢静脉曲张，伴右小腿红斑，结块压之痛，左小腿内侧结块，无压痛。
舌脉：舌黯，舌下静脉迂曲，苔薄白，脉细。
中医诊断：青蛇毒，气滞血瘀夹湿证。
西医诊断：下肢浅静脉炎。
治法：活血化瘀，养血利湿。
内治
方药：自拟方。
黄柏6g 茯苓10g 陈皮6g 忍冬藤15g 金银花10g 连翘10g 当归9g 紫花地丁15g 半枝莲15g 炒米仁15g 炒白芍10g 赤芍10g 元胡6g 莪术10g 川芎5g 炒六曲15g 炒白术10g
14剂，每日1剂，水煎分服。
外治：炉甘石洗剂100ml+复方人工牛黄散6g，摇匀后外涂患处，每日3次。
二诊：2017年5月29日。
患者右小腿结块作痛缓解，局部痒不甚，左小腿内侧结块变小变软，纳可，二便自调。
查体：两下肢静脉曲张。右小腿稍肿胀，有红斑，结块压痛；左小腿有结块，无压痛。
舌脉：舌红，苔薄白，脉细。
中医诊断：青蛇毒，气滞血瘀夹湿证。
西医诊断：下肢浅静脉炎。
治法：活血化瘀，养血利湿。
内治
方药：自拟方。
黄柏6g 茯苓10g 陈皮6g 忍冬藤15g 金银花10g 连翘10g 当归9g 紫花地丁15g 半枝莲15g 炒米仁15g 炒白芍10g 赤芍10g 元胡6g 莪术10g 川芎5g 炒六曲15g 炒白术10g
14剂，每日1剂，水煎分服。
按语：下肢浅静脉炎女性发病率高于男性。初期因静脉曲张，浅静脉隆起扩张，蜿蜒曲折，回流受阻，出现静脉发红、肿胀、发硬结节、痉挛性疼痛等症状，并可出现全身不适、皮肤升温；后期可出现皮肤褐色红斑，皮肤紫黯、红肿、溃烂，肌肉萎缩、坏死，形成臁疮。
本案患者尚属初期，辨证属气滞血瘀夹湿，当以活血化瘀，养血利湿为治。全方以黄柏、忍冬藤、金银花、连翘、紫花地丁、半枝莲等大量清热解毒药伍以茯苓、陈皮、炒米仁、炒白术等健脾利湿，当归、白芍、赤芍、莪术、川芎等养血行血活血，元胡理气止痛。
结合外治法，炉甘石洗剂加复方人工牛黄散清热利湿，共收清热解毒、行气活血止痛之功。
上述两则医案系下肢静脉曲张所引发疾病，主要表现为下肢浅静脉系统处于怒张、蜿蜒、曲张状态，好像爬行的“蚯蚓”。早期少有症状，少数患者在走路时下肢酸胀不适，有时晚间足踝有轻度水肿。下肢静脉曲张长期静脉瘀血会引起皮肤营养性变化，出现色素沉着，皮肤脱屑、瘙痒，搔抓或外伤破损后形成经久不愈的溃疡（俗称“老烂脚”等），有时也继发湿疹或出血。这一系列的变化统称下肢静脉曲张综合征。
下肢静脉曲张综合征的病因是由于先天性静脉壁薄弱，浅静脉、深静脉、深浅静脉交通支瓣膜功能不全，以及肥胖、妊娠、腹腔肿瘤、负重久站立等引起下肢静脉瓣膜功能不全、下肢浅静脉内压力持久升高所致。如果下肢静脉瓣膜受损，出现松弛、伸长、下垂或关闭不全等现象，血液出现倒流，导致静脉压力升高，血液淤积扩张，并出现小腿皮肤黯滞、湿疹、溃疡等。
中医学将下肢静脉曲张综合征归入“筋瘤”“臁疮”“裙边疮”“老烂腿”范畴。其病因是由湿热下注、瘀血凝滞脉络所致；或因久站、久立或负担重物，劳累耗伤气血，中气下陷，络脉失畅，致下肢经脉瘀滞不和，加之湿热之邪下迫，气滞血瘀而成，搔抓局部皮肤、碰伤、虫咬、烧伤、湿疹可诱发本病。
关于本病的预防，应避免久站久立、负重行走等，对于因职业原因必须久站久立者，可以用弹力绷带或弹力袜保护。另外，需注意饮食清淡，适当运动、按摩，以促进血液循环，避免静脉曲张。肥胖者应积极减肥，便秘者应注意保持大便通畅，减轻腹压。对于下肢静脉已经出现曲张的患者，注意加强浅静脉的保护，防止外伤、搔抓，避免感染引起慢性溃疡。
发病后，根据病情，可选用三妙丸、血府逐瘀汤、补中益气汤、黄芪桂枝五物汤等组方配合金银花、连翘、半枝莲、茯苓、薏苡仁等清热解毒利湿之品内服。外治上，轻度湿疹或滋水不多时，可用炉甘石洗剂加复方人工牛黄散摇匀后外搽清热解毒，收敛止痒；后期出现慢性溃疡时，可在皮肤溃烂处外用复方长皮膏祛腐生肌，如皮肤溃烂腐肉多者，加用桃花散祛腐拔毒。
需要强调的是，本病如果中医治疗疗效不佳时，要建议患者寻求西医会诊。同时，慢性溃疡经久不愈时，要慎防癌变，切勿大意。
