整合康复计划的四个例子
前一部分主要帮助你加深对各个层次的理解,从而以一种综合的方法使自己从焦虑症中康复过来。为了让自己更明确,我希望你考虑一下在四个特定案例中这种方法的效果如何。第1章的开始部分就呈现了这四个案例,它们属于一类,反映了最经常出现的四种焦虑症类型:惊恐症、广场恐惧症、社交恐惧症和强迫症。当你通读这些案例时,你可能就会开始构想在自己的康复计划中要包括哪些策略。这些案例后面的“问题有效性图表”和“每周练习记录”将会启发你,使你能够更加详细地为自己制订适合的、独具特色的康复计划。
苏珊:惊恐症
你可能还记得第1章中的苏珊,她每晚都会因惊恐发作而惊醒,主要症状为心悸、头晕并担心自己将会死去。每当这时,她就会起床并试图祛除这些症状,但是,如果这些症状没有祛除,她就会变得越来越焦虑,从而可能会在房间来回走动一个小时或更长时间。她感到恐慌并疑惑,担心自己是否会得心脏病。这种恐慌持续了一周之后,她约见了一个心脏病医生。
我们认为她的医生对焦虑症很了解。排除了任何心脏问题后,心脏病医生诊断她有焦虑症,并把她送到了在治疗恐惧和恐慌方面很有专长的医生那里。这个医生运用了由很多部分组成的整合治疗方法来减轻苏珊的生理、情感以及心理方面的问题。
首先,这个医生把她送到了内科医师那里排除了其他身体方面可能的原因,例如甲亢、低血糖症、二尖瓣脱垂综合征或钙镁缺乏症。排除了这些可能性后,苏珊从学习腹式呼吸开始了她的康复计划,这样有助于她减少生理学上的唤起反应,这种反应与惊恐发作有关(参见第4章)。治疗师还让她每天进行渐进式肌肉放松练习(参见第4章),以使她的身体能够很快进入放松的状态。定期、渐进式肌肉放松练习的效果是递增的(其他任何定期深度放松练习的效果也是一样的,例如内观疗法或冥想)。几周以来,苏珊发现她一直感到很放松。除了呼吸和深度放松技术以外,治疗师还让她坚持执行定期、高强度的体育锻炼计划(参见第5章)。她有选择做何种体育运动的自由,但是最好每周有4~5次,每次持续半小时以上的有氧运动。定期运动、呼吸技术和深度放松共同作用,有助于减轻肌肉过度的紧张,分解过多的肾上腺素,减少焦虑突然发生的可能性,并增加苏珊整体的健康意识。放松和运动共同作用,大大减少了她遭受惊恐发作的强度和频度。
苏珊的治疗师还发现她每天喝3~4杯咖啡。尽管对有些人来讲,这种量在自己的可控范围之内,但大多数正在接受治疗的恐惧症者发现,即使很少量的咖啡因都会使他们的情况变得更糟。治疗师要求苏珊逐渐减少她的咖啡因摄入量,最终完全不再饮用含有咖啡因的咖啡。她的治疗师还建议她平衡饮食,要多吃营养丰富的、没有经过加工的、含少量糖和盐的食品。治疗师还建议她食用富含高效力的复合维生素B、维生素C和钙镁食品(参见第15章)。
然后,治疗师开始教苏珊特效技巧,以帮助她在初始阶段,即当刚开始注意到有症状时,就中断那种恐慌(参见第6章)。这些技巧包括叫来一个朋友,让她做家务直至身体疲惫,或者让她在日记中把自己生气或失落的情绪写出来。重点是她的自我对话——在感觉到有恐慌症状的初期,她对自己说了些什么(参见第8章)。她的治疗师发现苏珊很容易自己吓自己会遇到很恐怖的事情,她暗自对自己这样说:“我要是有心脏病该怎么办?”“我不能站在这里!”“我要离开这里!”治疗师让她用更加积极的、自我支持性的语言来替代这些“恐吓性”语言,例如,“我能够控制这些感觉”“我会顺其自然,并且等待焦虑的消失”“我能让我的身体放松,一切都会过去”。多次练习这些“肯定性”的想法后,苏珊发现她能做到只是静观自己的身体症状,而不再恐慌。一段时间过后,她不再做出很惊慌的反应了。苏珊的治疗师还帮助她辨别潜藏在多数行为之后的一些最基本的错误的信念(参见第9章)。她开始对自己作出这些基本的假设,如“我做任何事情都能够全胜”“生活就是奋斗”“任何事情都能够预测并置于控制之中”。她能够把生活看得更加简单,并且抱着乐观的心态去看待生活中那些无法避免的挑战。
与苏珊惊慌反应相关的最后一个原因是她老爱把自己愤怒和沮丧的情绪压制得一丝不透。一开始,苏珊的医生就发现,当她在工作中受挫时,就很容易惊慌。她成长的家庭要求每个人都应该尽最大的努力,不能有怨言,不要直接地表达自己的情绪和需要。在这种环境中,她学会了无论在陌生人还是朋友面前都要表现出很愉快的样子,不管内心的感觉如何。尽管刚开始苏珊不相信,但她最终也认为有时候她惊慌的背后就是自己沮丧、生气的情绪,而运动计划帮助她释放了一些此类情绪。她还发现,不管什么时候,只要意识到自己的情绪处于爆发边缘时,把这种情绪在日记中写下来对缓和情绪也是很有帮助。
苏珊的康复计划包括了生理、行为、情感和心理多种层面上的干预措施,如下总结:
通过所有这些干预措施的共同作用,苏珊的惊恐发作症状最终得以消除。实施计划6个月后,她偶尔仍会有些焦虑,但很少有惊慌的症状。当她感到惊慌时,她有各种办法使自己的反应在加重之前就得以消除。
对于苏珊来讲,不用药物治疗也能从惊恐症中完全康复过来。但也不是什么情况都能按照本案例的做法的。当惊恐的情况非常频繁或很严重,以至于干扰了你的工作、你的人际关系,或者一般的身体功能(或者并没有出现上述的情况),那么,吃药可能会合适一些。在这些情况下,服用6个月到1年的抗抑郁病药,如舍曲林,通常会很有帮助(参见第17章)。
辛迪:广场恐惧症
你可能还能回忆起第1章中有关辛迪的案例。她不单有惊恐发作,还拒绝去杂货店、饭店、电影院这些地方,因为她担心自己可能会有惊恐发作。此外,她还非常担心她可能必须要停止工作。由于恐惧而拒绝外出是广场恐惧症的特点。综合的康复计划对辛迪的效果怎么样呢?
苏珊用过的干预措施辛迪也用了,因为,辛迪同样有惊恐发作的经历。呼吸技巧、定期的渐进式的肌肉放松练习、定期的体育锻炼(可能的话最好做有氧运动)和营养的加强对于帮助她减少恐慌的心理因素都是很必要的(参见本手册中相应的章节)。她还学会了同样的治疗惊恐的技巧,所以,当她由于惊恐而出现身体上的症状时,她就会主动采取措施,而不是消极应对(参见第6章)。辛迪还努力改变可能使自己达不到预期目标的自我对话(参见第8章)。在她的案例中,这点尤其重要,不只是为了对付惊恐本身,还要控制自己在工作时不去过于担心会恐慌。最后,就像苏珊一样,辛迪需要重新思考关于自己的一些基本的错误信念,例如,“我不能犯错误”“我得总是去取悦每个人”“成功就是一切”。她增强自信去面对这些信念,并把这些信念录制到磁带中,到每晚要睡觉的时候听(参见第9章)。
对辛迪来说,不仅要治疗她的惊恐反应,还要治疗她的逃避行为。这点很重要。开始时,她拒绝到公共场合,如杂货店、饭店和电影院,并且几乎不到她害怕的地方工作。仅在前几周,她会严格限制自己要去的地方。通过想象脱敏法和现实生活脱敏法,她学会了重新进入所有这些情境,并且能够安然地置于其中(参见第7章)。她把这个过程分为三个阶段:
第一,把重新进入每个特定环境的目标分解为一系列的小步骤。例如,在杂货店时,她有八个步骤:
1.在店的入口附近待上1分钟
2.进门后在门口待上1分钟
3.往店里走一半,待上1分钟,然后离开
4.走到店里面,待上1分钟,然后离开
5.不买任何东西,在店里待上3分钟
6.买一件东西,并通过快速结账的队列
7.买三件东西,并通过快速结账的队列
8.买三件东西,并通过正常结账的队列
第二,练习想象脱敏法,也就是在想象中完成所有这些步骤,直到她能够详细地想象到最后一步,并且没有感到任何焦虑。
第三,练习现实生活脱敏法,即在真实生活中完成这八个步骤。首先,她在一个协助者——通常是她的男朋友的帮助下把每个步骤练习数遍。然后,再试着自己完成。例如,独自完成第三步后,在协助者的帮助下她开始练习第四步。只要她一感到强烈的焦虑,以致可能会失去控制时,就会暂时中止或退出过程。她发现这样做会使整个过程完成得最好。如果她强迫自己去感到很焦虑的地方,但却没有过于焦虑或者怨恨自己,那么,一步一步向前推进康复的进程就简单多了。
针对自己特定的惊恐状况,辛迪采取了三个步骤:1)分解目标;2)想象脱敏;3)现实生活脱敏。通过定期地练习脱敏,3个月后,她能够重新进入所有先前回避的场所,并没有不舒服的感觉。
辛迪的自我动机很强,而她的男朋友通常也会在疗程进行的前期伴随她左右。来自于男朋友持续的鼓励和帮助大大加速了她的进步。
战胜任何恐惧的最直接、最有效的方法不过就是要面对它。但是,如果你有广场恐惧症,那么,要想应对这种长期存在的恐惧的愿望在最初看起来可能无法实现。辛迪发现如果把整个进程分解为小步骤,而这些小步骤在最初想象时已经决定好了的话,这种应对过程是可以实现的。
除了战胜恐惧,辛迪康复计划中的另一个重要部分就是学会建立自信(参见第13章)。最容易让她惊慌的主要压力来自于她的老板,她不会对老板的不合理的要求说“不”。辛迪的朋友也提到,她不会维护自己的权利,也会因为害怕男朋友离开她而不敢对男朋友说“不”。她八岁的时候,父亲离开了,她就成长于这样一个单亲家庭。另外,她的妈妈很苛求,也很爱批评人,因此,辛迪从来不能确定妈妈是否爱她,并且有强烈的不安全感,害怕被妈妈抛弃。小的时候,她就不敢坚持自己的观点,害怕会因此而危及从妈妈那里得到的那种脆弱的、有条件的爱。辛迪把这种依赖的方式以及担心被抛弃的想法带到了成年,并迁移到了与男朋友的关系之中。从一种很微妙的角度上看,这确实加剧了她的广场恐惧症。在无意识的状态下,她觉得只要她依赖男朋友的照顾,男朋友就不会离开她。
在康复期间,辛迪意识到她要重新改编她的“人生剧本”。她觉得老是要去照顾其他人的想法只会让她感觉越来越沮丧,她需要增强自我意识,维护自己的权利。通过学习建立自信,她发现可以要求自己想要的,对不想要的可以说“不”,与此同时依然可以从男朋友和其他人那里得到爱和支持。事实上,她还很惊讶地发现,坚持自己的想法以后,每个人反而都更加尊重她了,包括她的男朋友。辛迪从学会面对她先前拒绝的情境中获取的独立、自主,与她从培养更加自信的个人风格中获取的独立、自主相互影响。依赖是使对陌生环境感到恐惧的持续原因,而她不再依赖了,因此也就不再有场所恐惧症了。
辛迪的童年时代给她留下了不安全感以及对被抛弃的恐惧,因此提升自尊也是很重要的(参见第14章)。辛迪从小就缺少父母的关爱,对此,她发现,唯一的补救措施就是自己成为自己的好父母。通过改善自己的外形,并以坚定的自我接纳和自我价值观去抗衡内心的批评家(内心的自我批评),这一点她部分做到了。但是,她发现最有帮助的是培养与自己“内在小孩”的关系。“内在小孩”是指你自己的一部分,它顽皮、有创造性,但也带有自孩童时起就有的旧伤痛——痛苦、不安全感或者自卑感。辛迪学会重新定义自己的情绪,当她感到不安全或受到惊吓时,便会从“内在小孩”中找寻原因。在她学习以各种方式去支持、养育并照顾她“内在小孩”的过程中,她获得了很大的内心力量和自信心。
总之,辛迪应对广场恐惧症的康复计划包括了苏珊应对惊恐发作康复计划中的所有步骤,另外还增加了想象脱敏法和现实生活脱敏法,以克服她对特定情境的逃避。对于辛迪来讲,构建自信和自尊也是很必要的。她需要克服自己的那种来自童年的不安全感和对被抛弃的恐惧,否则她的广场恐惧症会更加严重。她所有的计划包括六个不同层次的干预措施,如下:
完全实施这些干预策略大约花了辛迪一年的时间。在一年结束时,她对广场恐惧症和惊恐发作都不再紧张。她决定重新回到业余学校接受培训,以成为一个注册护士,并且继续做她的医疗文秘工作。
史蒂夫:社交恐惧症
你可能还记得第1章中的史蒂夫,他害怕参加工作会议。他在小组会上常常不爱发言,害怕同事会由于他没有起作用而用批评的眼光看他。他最害怕的事情就是别人让他在小组会议上发言。如果这种事情最终发生了,他会害怕到不得不辞掉这份工作的程度。
史蒂夫的情况完全符合社交恐惧症的症状——害怕自己不能在小组中有好的表现而招致尴尬和羞辱。他的康复计划主要是想象脱敏法和现实生活脱敏法。
与苏珊和辛迪的情况相似,史蒂夫也需要全面的治疗方法。因为他通常都会感到焦虑,所以,苏珊和辛迪用来降低焦虑的生理反应的策略也同样适用于他。史蒂夫首先学会了腹部呼吸的技巧以在短时间内降低焦虑。他发现这些策略能够帮助他减轻因参加工作会议而引起的恐惧。他还每天练习两次深层放松技巧。在史蒂夫的案例中,冥想要比渐进式肌肉放松练习更能缓和他慌乱的思绪(参见第18章)。他还发现一周慢跑四次对紧张和焦虑水平有实质性的缓解作用(参见第15章)。通过提高他的整体健康状况,史蒂夫对治疗自己的社会恐惧症更加有信心了。
史蒂夫最先运用想象脱敏法对付参会时的恐惧。正如在辛迪的案例中一样,史蒂夫把能够参加会议的目标分解为各个小步骤:
1.在小组中(少于5个人)坐15分钟
2.在小组中坐45分钟到1个小时
3.在大组中坐15分钟
4.在大组中坐45分钟到1个小时
5.重复步骤1—4,并且在会议过程中至少要有1次评论
6.重复步骤1—4,并且在会议过程中至少要有2次评论
7.在小组中作1分钟的发言
8.在小组中作3分钟的发言
9.在小组中作5~10分钟的发言
10.在大组中重复步骤7—9
接下来他就在脑海中具体实施每一个步骤。史蒂夫将反复实施一个步骤,直到他不再感到焦虑,然后才进入下一个步骤。只要他一觉得焦虑感越来越强烈,将要无法自控时,他会转换想象中正在面对的场景,并切入非常平静、放松的场景。史蒂夫发现录音是很有用的,它能够引导他经过整个计划中10个阶段。
当他能够在想象中成功地使自己脱敏之后,史蒂夫着手进行在真实生活中克服对小组的恐惧(参见第7章)的任务。首先,他与老板一起坐下来讨论自己的问题。他向老板解释道,他期望能够参加会议,并且通过有效的、循序渐进的计划来克服自己的恐惧心理。他跟老板商量,让他只参加小型的、简短的会议。如果他仍感焦虑,老板允许他随时离开。克服了参加小型、简短会议的恐惧之后,他进步到能够参加越来越大型的会议了。想到自己想离会的时候就可以自由离开,史蒂夫更加愿意采用现实生活脱敏法了。到了参与大型会议也不怕开口说话时,他开始克服自己对发言的恐惧。史蒂夫决定在当地一所初级学院学习公共演讲课程,而不是一开始就尝试在工作会议中发言。因为教室中的学生是来学习如何作公共演讲的,这样对人的要求就不像在工作中对人的期望那么高。完成公共演讲课程之后,他就在他非常熟悉的一小部分同事前作了个简短的发言。从这之后,他逐步开始在人更多的小组面前作更长时间的发言,最后他能够在一群陌生人面前讲话了。
当站在小组成员面前时,史蒂夫还是感到很焦虑,但是现在他已经能够应对自己的焦虑了。这主要通过腹式呼吸技术和增强自信来实现的,如“我能够克服这种焦虑,一切都会好起来的”“只要我开始做,我就会好起来的”“我说的东西很有价值,大家会很感兴趣的”。经过一段时间的训练,他不再害怕去一个地方作发言,而是期望利用发言来表达自己观点和想法。
除了采用想象脱敏法和现实生活脱敏法,与辛迪一样,史蒂夫还致力于培养自信和自尊(参见第13章和第14章)。他家有三个兄弟,他是其中最小的一个。他通常受命于两个哥哥,也因此学会了压抑自己的感情和想法。在生活中,他一直害怕坚持自己的立场。这种恐惧在很大程度上致使他在小组中讲话和作发言时感到困难。通过练习增强自信的技巧,他学会了怎样直接向别人表达自己的感情和需要。他非常高兴和惊奇地发现,别人总是对他讲的内容很欣赏、很感兴趣。
作为家中最小的孩子,史蒂夫在童年期一直处于被保护的状态。在成长的过程中,他一直担心自己单独做事或者像大人一样承担责任。他必须要培养自尊,从而意识到自己是有价值的、重要的,并且能够跟其他任何人一样作出贡献。对此,克服他的社交恐惧症的确非常有用,但是,如同辛迪一样,史蒂夫也致力于从自己童年的经历中找寻原因。通过不断地确认自己的“内在小孩”对现在的影响,他逐渐地克服了自卑感以及害羞感,而正是由于这种自卑感和害羞感造成了他的恐惧症。
治疗史蒂夫社交恐惧症的康复计划与治疗辛迪广场恐惧症的康复计划有很多相同的部分。唯一显著的区别是史蒂夫没有治疗惊恐的必要,他的恐惧症主要围绕担心招致尴尬以及羞辱,而不是因为遭受惊恐发作而失去自控。以下所有的康复策略中,现实生活脱敏法可能是最重要的:
迈克:强迫症
你可能还记得迈克吧,这位成功的商人在开车的时候老是会反复地出现不理智的恐惧——担心自己轧死了人或者动物。这种恐惧感特别强烈、持久,以至于他必须不断地开车返回去,确定没有东西轧死在公路上。直到寻求治疗之前,他此类的强迫症还是特别严重,在继续赶路之前必须返回3~4次。因为他感到很羞愧并且无力控制自己的行为,所以他非常的沮丧——这就是人们通常抱怨的强迫症。迈克的问题属于强迫症中“检查”这一类型。但是针对他这一类型的全面康复计划同样适用于其他强迫症类型中,包括清洗、计算或其他强迫行为。
在很多方面,迈克的康复程序与前述的苏珊、辛迪和史蒂夫的相似。他的医生要求他每天做呼吸练习、渐进式肌肉放松练习和有氧运动,以减轻他焦虑时的生理症状。迈克还在他的饮食中减少了咖啡因和糖的摄入量,并开始在早餐和晚餐中摄入高效复合维生素B和维生素C。单单通过这些练习,迈克就感觉好多了,在一段时间里他完全觉得不需要开车返回去检查。但是,他的问题并没有完全解决。
迈克努力改变他在驾驶时对自己的内在提问,或者说自我对话。不再问自己:“我撞到人怎么办?”取而代之,他学会了以这种观点来面对,“如果我撞到东西,我一定能够听到或者感觉到。但我既没听到,又没感觉到,所以一切安好无恙。”一遍又一遍地重复这种肯定的观点,有助于使他返回的次数逐渐减少——从三四次到一两次。但这也没有完全消除他的强迫行为。
另一个有效的干预措施是学会确定并表达自己生气时的情绪。如果他因为自己的强迫性检查行为而生气了,就在车中大喊一声:“不!”他发现这样做有时候能够足以消除自己的焦虑而不必再去检查。面对并承认自己的受挫感不仅有助于减轻他的强迫性检查行为也有助于减轻他生活中其他方面的压力。由于表达需求和感情不足以完全消除他的强迫症,因此,他还尝试了除生理和心理以外的其他策略。
通过阅读相关的资料,迈克知道了治疗强迫症最好同时运用下面两种干预措施:
◎称作暴露和反应预防疗法的行为干预方法
◎药物——尤其是抗抑郁病药,如氯米帕明
在治疗师的监督下,迈克通过两个步骤实践暴露和反应预防疗法。首先,治疗师指导他把开车时返回的次数减少到一次。他已经把这种频率从四五次减少到了两三次,并且,经过一个月的时间,他进一步减少到了一次。到此时,治疗师坐在一旁陪他开车,只要他一强烈地感到要返回,治疗师就指导他把车开到路边,停下来等几分钟,直到他感觉不再那么焦虑,不再想开车原路返回去。然后,他再继续向前开车。跟治疗师一起练习两周之后,终于,迈克能够独自做这件事了。对于迈克来讲,不用花太多时间和精力原路折回,这简直是一种解放。
但是,一个问题依然存在,那就是尽管积极的自我对话在某种程度上能够帮助他不再老想自己轧了东西,但是这种强迫性观念不能完全从头脑中清除。他开车时依然很警惕,依然对无法控制自己这种强迫性想法而感到很沮丧。
迈克的治疗师把他介绍给了一个精神科医生。医生指导他服用氯米帕明,使用过这种药的病人中,大约有60%的人发现这种药在消除和降低强迫症症状方面很有效。在开始使用这种药物的三周里,迈克发现他的强迫症症状全部消失了,他的沮丧感明显减轻了。他开始放松下来心情愉快地驾驶,不再担心撞到别人。医生告诉他需要接着服药一年,到那个时候,迈克就可以逐渐地停用药物,并观察不用药物他能否消除强迫行为。
尽管迈克在治疗自己强迫症的过程中很好地运用了上面描述的干预措施,但是他依然不时地感到沮丧。对医生来讲,迈克对他的日常工作和生活感到厌倦是显而易见的。他在康复计划的最后一个阶段作了两个大的调整,这种调整为他的生活增添了意义和方向。首先,他决定换职业。在一年的过程中,他不再从事公司的营销职务,而是开始做自己的一个小的零售店。在生活中,迈克一直对音乐非常感兴趣,但是从来没有满足过自己的这一爱好。所以,他开始上钢琴课。一年之后,他有了新的追求,买了一架电子合成器,开始创作自己的钢琴曲。这种创造性的活动为迈克的生活增添了新的活力,并且使他表现出了出人意料的潜力。这之后,他的沮丧感彻底没有了。
使迈克的强迫症得以康复的最重要的方法是同时运用干预和药物措施。他的沮丧感之所以能得以减轻的关键是他不仅克服了强迫症,还找到了有创造性的活动,这给他的生活带来了新的活力。他的所有的康复计划可以归结为以下内容: