天津医保基金监管探索实践

【引言】 2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上指出，没有全民健康，就没有全面小康。要着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度5项基本医疗卫生制度建设上取得突破。

【摘要】 中国特色医疗保障制度是维护人民群众生命健康的重要保障，医保基金是人民群众治病就医的“救命钱”，而有些人把医保基金当做“唐僧肉”，通过各种手段欺诈骗取医疗保障基金，降低了医保基金使用效率，威胁了人民生命健康安全，造成一定负面影响。

为切实保障医保基金安全，提高使用效率，天津市积极作为，创新监管举措。制定医保行政执法相关配套文件，组建医保执法队伍，构建有效执法监督体系；安装“电子法眼”，实现医保结算数据实时监控，严巡严查，盯紧违法违规“蛛丝马迹”；加强违规信息共享，与公安、卫生、市场监管等部门行刑衔接，多部门联合重拳整治恶意欺诈骗取医保基金行为；依托实时监控趋势分析功能，对疑似违规人员进行短信预警、当面约谈、持续跟踪、定期回查，实现对违法违规行为的全面扫描、整体关照；推进视频监控、药品电子监管码、人脸识别等技术应用，不断提升医保监管的科技含量，提高监管效率；开展“请进来，现场看，红红脸，出出汗”的警示教育，促使定点医药机构主动设置行为红线，落实公开通报制度，强化社会监督机制，织密医保防控网络。

天津市在维护基金安全工作上，注重借助传统检查手段将打击欺诈骗保工作引向深入，注重强化法制、队伍建设等长效机制探索，注重引入新技术手段、联合多部门共同发力，形成多层次、立体化的基金监管网络，有效遏制了不法分子欺诈骗保行为，挽回了流失的医保基金，织就了保障人民群众健康的安全网，为医保部门创新管理模式、维护基金安全探索了经验。

【关键词】 医疗保障基金 综合监管 实时监控

一、背景情况

天津市贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，按照习近平总书记对天津工作提出的“三个着力”重要要求，努力推动经济社会的高质量发展。在民生领域，天津医疗保障工作坚持以人民为中心，努力构建以基本医疗保险为基础、大病保险为补充、医疗救助做兜底的多层次医疗保障制度体系，各项制度实现全市统筹、城乡统筹和“一站式”直接结算，彼此有效衔接、联动互保，织密了天津百姓的医疗保障网，让群众有更多的获得感、幸福感、安全感。截至2018年底，天津医保参保人数1116.72万人，参保率保持在95%以上。2018年职工医保统筹基金收入236.05亿元，支出210.27亿元，当期结余25.78亿元，累计结余123.68亿元；居民医保统筹基金收入59.71亿元，支出42.50亿元，当期结余17.21亿元，累计结余87.06亿元。

随着医保制度快速建设、待遇水平不断提高、服务能力显著提升，一些深层次的矛盾也逐渐暴露，特别是违规行为多样化与监管机制手段不足的冲突、服务内容不断增加与经办力量有限的冲突日益明显。部分参保人员利用医保的优惠政策和社会保障卡方便、快捷的就医结算方式，超正常地频繁刷卡、倒药套现。这些现象表明，天津市医保监管工作存在以下四方面问题。

一是社会保险意识淡漠，福利化倾向严重。随着经济社会的不断发展，群众对医疗保障的需求越来越高，有的希望回归福利性质，取消医保门槛、封顶线等体现费用分担机制的规定，体现了社会的保险意识还不强，泛福利化倾向比较严重。二是监管制度建设滞后，法治化支撑乏力。三是监管队伍储备不足，专业化亟待提升。从天津当时情况看，全市专职从事医保工作的人员不足300人，且无一人专职从事医保监管工作。四是监管手段严重匮乏，信息化还未起步。基金监管多依赖于医保服务协议的年终考核，即使专门的稽核也基本是查现场、翻病历的人海战术。运动式的稽核成本高、收效微、时效短。无法满足对全市上千家医疗机构、数万名医保服务医师、上千万参保人员的有效监管。这些问题必须认真研究解决。

二、主要做法

党的十八大以来，天津市把医保监管提上改革日程，针对存在的问题，多措并举，推动医保监管工作实现了跨越式发展，形成了“五个一”的工作格局，即一套法律法规、一支专业执法队伍、一个信息监控平台、一套执法规程和一套工作机制。自2012年以来，累计立案957件，结案603件，追回基金6693.24万元，追缴罚款5306.99万元，规避基金损失达18.49亿元。

（一）立法先行、充实队伍，强化监管力度

党的十八届四中全会通过的《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》明确提出，要“深入推进依法行政，加快建设法治政府”。依法行政是建设法治政府的核心，是促进社会公平正义的基本保证。建立完备的法律规范体系、高效的法治实施体系、有力的法治保障体系，是依法行政的题中之义。《社会保险法》明确指出国家对社会保险基金实行严格监管。国务院和省、自治区、直辖市人民政府建立健全社会保险基金监督管理制度，保障社会保险基金安全、有效运行。天津市以《社会保险法》为基础，坚持依法治理，陆续出台了《天津市基本医疗保险规定》，以及《天津市基本医疗保险行政处罚裁量权实施办法》《关于做好社会保险欺诈案件受理和查处有关工作的通知》等多个配套文件，为执法监督提供了法律法规和政策依据。

天津市还成立了专业的医保监管队伍，接受医保行政部门委托，履行医保监管职责，以“公正执法、精确监督、规范管理、维护权益”为宗旨，对全市医保定点服务机构、医保服务医师（药师）及参保人员遵守基本医疗保险法律、法规和规章情况实施网络监控和监督检查，与医保经办队伍一起，构建了有力的医保监管力量。

（二）数据互联实时监控，安装“电子法眼”

互联网、大数据已经成为我们这个时代的技术背景，行为量化必须有互联网和大数据技术的支撑。天津在开展医保行政监管之初，就充分发挥信息化、大数据的支撑作用，建立医保实时监控系统，目前已经由1.0版升级到2.0版，设置17个监控主题和146个监控项目及数千个指标，对全市1600余家医保定点服务机构、4.2万名医保服务医师（药师）、1000余万参保人员的就医诊疗数据进行自动筛查分析，实行全过程、网络化、不间断的实时监控，实时扫描就医诊疗信息，精准锁定违规问题线索。一是建立监管风向标，通过费用趋势监控，将单纯行为监管升级为行为和趋势并重的实时监管模式。二是建立违规指数系统，将违规行为按性质轻重分别打分赋值，转化为违规指数实时呈现。三是启用移动执法终端，通过移动客户端远程登录实时监控系统，为当场调查取证提供有力支撑。四是启用医学知识库和药品分类编码数据库，对就医诊疗过程中的药品用法用量、对症治疗、配伍禁忌进行实时精准分析，直至片、粒、支等最小医保要素单位。五是建立关键指标监控主题库，总结常见违规行为的特点和内在联系规律，得出关键性指标，汇总建立监控主题库。六是建立单位监控体系，以参保单位为对象，结合单位所在地、居住地、就医地等信息，与门特登记、就医人群、费用变化等信息关联，精准锁定敛存社保卡等违规行为并进行重点打击。医保实时监控系统不断升级和完善，为确定监管方向提供了有力技术支撑，也为政策制定和经办管理提供了有效抓手。

（三）加强多部门联动管理，打造监管合力

维护医保基金的安全需要多部门的密切配合、齐抓共管。天津市专门建立打击欺诈骗保联席会议机制，由市领导牵头，医疗保障、公安、卫生健康、市场监管等部门参加，形成监控合力。一是加强信息共享，快速反应，联动办案。天津实行“一案双查、一案双报”工作机制，向相关部门通报违法违规问题并建议相关部门对违规人员给予执业资格和党纪政纪处理，形成监管合力。二是加强行刑衔接，主动移送，积极配合。加强涉嫌犯罪案件向公安部门移送，对敛存社会保障卡、编造就诊记录或住院病历、空刷骗取医保基金的违法行为进行重点打击。经过多年努力，行刑衔接愈加密切，刑法威慑态势已经形成。三是加强违规结果应用，对标诚信，联合惩戒。积极探索医保诚信体系建设，将违法违规机构和个人信息对接信用中国（天津）信息系统，使其一处违法、处处受限，受到多部门联合惩戒。

（四）创新监管方式，筑牢防护网

天津在监管方式上不断创新，依托实时监控系统的趋势分析功能，确定监管方向、监管主题，做到随时预警、迅速反应、及时查处、持续跟踪，改变既往对案件单点的管理模式，实现面上扫描、整体关照，极大提高监管效率。一是实行问询。对触碰警戒线的医院、医师药师，包括参保人员，及时发出问询短信或问询函，限期回复说明情况，更好发挥“鸣枪示警”的作用。二是当面约谈。对频繁触发预警红线的医疗机构，选取问题突出的代表性医疗机构进行现场约谈，面对面问情况、说问题，坚持露头就打，将事后处罚向事前提醒、事中询问延伸，寓监管于服务。三是持续跟踪。在短信提醒和约谈问询后，医保监管部门会继续对其跟踪监控。实际工作中绝大部分机构和医师都进行了整改，而对整改不到位或存在重大违规嫌疑的定点医药机构，及时进行立案调查，严格依法查处。四是定期回查。医保部门定期“回头看”、杀“回马枪”，对查处过的定点医药机构和医保服务医师（药师），重点审查其整改情况，联查其类似行为。问询、约谈、跟踪、回查环环相扣、一气呵成，四道预防网逐步成型，并开始发力。以第一批问询预警工作为例，2019年前5个月天津在全市医疗机构累计1.1万余条疑似违规数据中，筛查260家定点医疗机构以及840名医保服务医师实施点对点警示问询，并针对12家定点医疗机构进行现场约谈，实现了以点带面，精准执法，持续震慑。

（五）加强新技术应用，强化监管的科技内涵

天津坚定走“制度+科技”的医保监管之路，在实时监控系统的平台上，不断强化新技术的融入和应用，提升医保监管的科技含量。一是推进“互联网+视频监控系统”应用。在960余家医院重点区域，架设视频监控平台，实时传送就诊影像，并与上传至实时监控系统的就诊人次、费用明细、费用结构等数据进行对比分析，进一步强化源头管理，实现诊疗数据和服务影像实时对比、同步监管。二是推进“电子监管码”应用。在66家定点医药机构，推进医保药品电子监管码扫码销售，及时跟踪药品流向及药品实库管理，建立药品全程追溯机制。三是探索应用“人脸识别技术”。在“金医宝”手机客户端开发“人脸识别”功能，确保医师实名接诊、患者实名就医，目前已经在4家医药机构开展试点。

（六）警示教育公示通报，加强社会监督

医保监管坚持教育为先。天津依托网警巡查，约请问题突出医疗机构的分管院长、医保科长、临床医师等相关人员，到医保监督所现场警示教育，“请进来，现场看，红红脸，出出汗”。首先，播放执法录像。请定点医药机构现场观看执法录像，直接展示监督检查中发现的违法违规行为和有关违法证据。其次，现场点名分析。通过实时监控系统分析违法违规风险点，当场指出约请定点医药机构及医保服务医师存在的疑似违法违规现象。再次，坚持以案说法。选取部分代表性行政处罚案件以及涉嫌社保欺诈犯罪依法移送公安司法机关的典型案例，现场分析违规行为应负的行政责任、刑事责任及党政责任。最后，加强政策宣讲。现场宣讲最新出台的医保监管政策法规，介绍重点监管清单机制，以及快速反应、网警巡查、熔断机制和行刑衔接等监管新举措。

公开是最好的防腐剂。天津加大公示力度、强化社会监督。一方面通过网站、微信公众号等媒体发布违规信息。另一方面在《天津日报》《每日新报》等平面媒体发布专刊和电视新闻媒体跟踪报道执法过程，不断加强公示曝光和媒体宣传力度，努力营造严管严控的社会氛围。同时，制定举报投诉奖励办法，最高奖励金额达到20万元。

三、经验启示

基本医疗保险制度是经济社会稳健运行的稳定器，是人民群众看病就医的安全网，而医保监管工作则是基本医疗保险制度健康可持续发展的生命线，维护基金的安全是医疗保障行政部门的第一职责。多年的医保监管实践，给了天津医保人深刻的启示。

1.做好医保监管工作，必须深刻认识医保工作的重要性，切实担当起肩负的政治责任。习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示要求，是医保人做好工作的根本遵循，必须要切实担负起做好医保工作的政治责任，站稳政治立场，充分认清欺诈骗保、“倒药”等问题的恶劣本质，深刻认识到这些丑恶现象是对基本医保制度的瓦解，侵犯的是广大群众的利益，损害的是党和政府在人民群众心目中的形象，对这些问题的任何姑息纵容，都是医保人的失职甚至犯罪行为，都是不讲政治的表现。

2.做好医保监管工作，必须担当作为，敢于同欺诈骗保行为作坚决斗争。治理欺诈骗保能否长期持久，能否收到预期的效果，关键在于加强领导，支持医保人敢于担当作为，敢于对欺诈骗保的人和事横刀立马，绝不做老好人。医保人是一个地区医保秩序的监督者、守护者，如果对一些欺诈骗保的现象放松，甚至放纵，想当这个老好人，最后必然会破坏医保秩序、医保生态环境，一旦让坏人坏事占了上风，整个地区就会沦为一个“棉花地”，成为不法分子欺诈骗保的乐园，这不但是自毁前程，更是一种犯罪。

3.做好医保监管工作，必须完善立法、规范执法、强化监督。加强医保监管，坚持依法行政，需要制定完备的法律法规。党中央推进机构改革，建立专门的医疗保障机构，保障基金安全，既是维护人民群众的健康保障利益的重要举措，也是推进医保领域治理体系和治理能力现代化的重要举措。打击欺诈骗保、维护基金安全，需要不断健全法律法规，打造专门的监管队伍，实现医保管理由一般化向专业化转变。完善医保监管的法律法规，应以《社会保险法》为基础，总结成熟的经验做法，建立专门的监管条例和办法，指导开展工作。同时，鼓励各地探索加强医保管理队伍，特别是监管队伍建设，形成比较完备的医保管理体系。

4.做好医保监管工作，必须充分发挥信息化优势，不断更新智能监管手段。天津的实践证明，信息技术的快速发展，要求医保智能化必须跟上时代步伐，保持敏锐的嗅觉，不断把最新的信息技术应用到医保监管当中。天津医保计划在实时监控系统的基础上，还需要进一步创新集成。既要结合执法经验，利用大数据分析总结违法违规行为的规律和特点，进一步细化监控指标，提升精准执法水平，让违法违规行为无所遁形；又要在全市各级定点医药机构逐步推广“互联网+视频监控”、人脸识别、药品全程追溯等新技术和新手段，力争实现全覆盖，规范诊疗行为，加强事前防范，从源头上加强监督管理，不断提升监管效能。

5.做好医保监管工作，必须不断加强医保诚信体系建设，营造良好社会氛围。加强医保监管，强化行政执法是重要手段，还需要建立定点医疗机构、定点零售药店和参保人自律的规范，营造诚信守法的社会氛围。积极开展诚信体系建设，形成守信激励、失信惩戒的良性机制，引导监管对象的自我监督、互相监督、社会监督，夯实医保监管的诚信基础。实行正面引导，通过社会喜闻乐见的形式，广泛宣传医保政策、医保知识、医保法律，全面提升全民法治医保、诚信医保意识，切实加强医保基金风险防控意识。加强警示教育，加大对违规行为的公示曝光力度，警示参保人员和定点医药机构严守法律政策底线，依法依规使用医保基金，积极营造全社会共同维护医保、建设医保的良好氛围。

【思考题】

1.如何理解医保监管是医保制度发展过程中的必然产物，是医保制度健康运行的根本保证？

2.如何实现医保违规违法行为的标本兼治？

3.如何提高医保监管的针对性、实效性？