让家庭医生真正成为居民健康的“守门人”
——福建厦门市“三师共管”家庭医生签约服务创新实践

【引言】 2016年8月19日，习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调，引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，把健康“守门人”制度建立起来，是满足人民群众看病就医需求的治本之策，也是一条重要国际经验。要建立健全家庭医生签约服务制度，让群众患病后第一时间问诊自己的家庭医生，实现“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的合理就医秩序。

【摘要】 近年来，我国人口结构改变和老龄化速度加快，人民群众的健康观念随之发生变化，人民群众日益增长的健康需求与医疗卫生供给不平衡不充分的矛盾尚未解决，老百姓“看病难、看病贵”的现实问题仍然存在。

2012年以来，厦门市作为首批公立医院改革试点和分级诊疗试点城市，从“大医院舍得放，基层医疗机构接得住，群众愿意去”三大问题入手，强化部门协同，以“慢性病先行”为切入点，以健康医疗大数据应用和卫生信息化手段为支撑，以基层内在改革为动力，由大医院专科医师与基层全科医师、健康管理师组成服务团队，形成了具有厦门特色的“三师共管”家庭医生签约服务模式，同步推进公立医院改革，积极引导优质医疗资源下沉基层，初步构建了群众欢迎、患者满意的分级诊疗制度基本框架。

厦门市注重防治结合、医防融合，创新突破在家庭医生签约服务方式、服务内容、收付费、考核激励机制、技术支撑、信息化互联互通等方面的“瓶颈”，打破了不同层级医疗机构的服务界限，实现上下联动和信息共享，更好地整合了医疗服务资源，签约对象的信任度、获得感、满意度都不断提高，让家庭医生真正成为居民健康的“守门人”。

【关键词】 医疗改革 家庭医生 签约服务 厦门市

一、背景情况

厦门市地处东南沿海，全市下辖6个行政区、38个镇（街），常住人口411万人，城镇化率89.1%，是首批公立医院改革试点和分级诊疗改革试点城市之一。市委、市政府始终高度重视卫生健康等民生保障工作，2018年全市财政一般预算70%以上投入民生和社会事业。2018年，人均期望寿命80.75岁；孕产妇死亡率为0，婴儿死亡率为2.29‰，5岁以下儿童死亡率为3.2‰，人口主要健康指标连续13年全国、全省领先，达到世界发达国家和地区较好水平。全市共有三级医院16家、基层医疗卫生机构39家，每千人实有床位数4.04张，每万人拥有全科医生2.07人。由于历史原因，厦门市医疗卫生资源总量不足、千人均床位数低于全国平均水平；资源结构不合理，分布不均衡。三级医院长期处于人满为患的“战时状态”，群众“看病难、看病贵”问题比较突出。

为解决群众就医烦心事，2012年厦门市对三级医院人满为患的现状进行专项调查发现，一方面，普通门诊中超过80%是慢性病门诊，且其中约1/3是单纯续方开药患者，造成了三级医院医疗资源浪费；另一方面，患者中外地来厦患者占比高，三级综合医院住院患者中外地患者占比约40%，较好的专科医院外地患者占比高达70%，加剧了医疗资源的供需矛盾。与此同时，由于医院收入结构的原因，三级医院对患者、医疗资源“双虹吸效应”突出，导致基层基本医疗服务职能萎缩、弱化。亟须从体制机制上深化改革，紧密结合分级诊疗制度改革和家庭医生签约服务试点工作，撬动大医院、基层医疗卫生机构内生改革的动力，提高基层医疗卫生服务能力，引导居民到基层就诊，落实预防为主，实现从以治疗为中心向以健康为中心转变，为人民群众提供全程医疗、保健、康复等全方位全周期健康服务。

厦门市的改革之路可以分为四个阶段：第一阶段（2012— 2013年），医院—社区一体化管理，将确诊后的慢性病病人引导到基层就诊和日常管理；第二阶段（2013—2014 年），专科医生与全科医生“结对子”，共同对慢性病病人进行全程服务管理；第三阶段（2014—2015年），逐步形成慢性病精细化“三师共管”模式；第四阶段（2016年至今），进一步构建“三师共管”家庭医生签约服务模式，积极引导常见病、多发病、慢性病到基层就诊。

二、主要做法

2012年以来，厦门市持续推进公立医院改革试点和分级诊疗工作，初步构建了具有厦门特色、大医院积极参与、基层医疗卫生机构欢迎、广大患者满意、真正实现“医防融合”的分级诊疗制度基本框架。

（一）以居民健康为中心，创设“三师共管”签约服务

厦门市家庭医生签约服务突出致力于能为有医疗需求的慢性病病人和老年人群提供优先的、全周期的、可持续的医疗服务，由大医院专科医师、基层全科医师和健康管理师共同组成“三师共管”医疗团队，提供连续、整合、一体化的医疗健康服务。后溪镇患者陈阿婆，79岁，患有糖尿病、高血压十余年，在签约家庭医生前，用药不规律，血糖、血压控制不良；签约后，专科医师对陈阿婆进行治疗方案及用药方法调整，全科医师及健康管理师指导她规律用药，开展定期随访、个性化健康教育、生活方式指导等规范化管理，陈阿婆血糖、血压都控制稳定。

“三师共管”团队主要职责分工包括：专科医师负责提供医疗和指导服务，对患者做出专业化诊断、制定个体化治疗方案、安排患者接受社区服务管理，并定期到社区巡诊，指导全科医师提高诊疗能力；全科医师负责为患者提供连续性、整体化、长期负责的预防保健、康复治疗和健康照顾，执行专科医师的诊疗方案，掌握病情变化，将病情控制不佳的患者情况及时反馈专科医师，逐步使患者病情得到控制，必要时予以转诊；健康管理师负责提供健康检测、分析评估、健康指导和危险因素干预等辅助服务，开展患者日常随访，给予个性化的健康教育，指导患者日常自我管理，及时反馈病情变化，安排双向转诊等事宜。

厦门市在前期探索“三师共管”管理慢性病患者效果显著的基础上，在家庭医生签约服务中，服务对象疾病类别不同，健康需求各异，三师团队中专科医师的选配则呈现更为灵活的组合，签约对象的自主选择权大，通过服务满意度的定期评价、辅以团队绩效考核，引入激励约束机制，建立真正意义上的健康“守门人”制度。2018年度居民在签约基层医疗机构的首诊意愿达89.46%，签约居民对签约机构的综合满意度达95.22%。

（二）以居民获得感为导向，精心设计“多快好省”品牌服务

厦门市签约居民可在国家基本公共卫生服务项目及一般常见病、多发病的诊治基础上，享受“多快好省”的签约品牌服务。

多：从2015年7月起，允许基层医疗卫生机构使用国家基本药物目录和基本医疗保险药物目录的药品，基层常用药和大医院上下对齐，用药品种和三级医院一致，居民在基层就可以开到需要的药品，解决了基层“缺药”的问题。对诊断明确、病情稳定、需要长期服药的高血压、糖尿病等慢性病病人可由其签约家庭医生一次性开具4—8周用药，进一步保证了居民在家门口看病拿药的需求。

快：快捷的绿色通道转诊，可优先预约大医院专家门诊，比没签约对象可提前三天预约。厦门市建立了全市门诊预约统一平台，集成所有医院号源，居民可以通过电话、微信、互动电视、短信、市民健康信息网站、就诊医院现场等多种途径预约，没签约对象可预约7天内门诊号源，签约对象可通过其签约家庭医生预约10天内门诊号源。

好：签约居民有专门的签约服务区和独立的诊疗服务区，还有专属的收费结算处；专科医师个性化技术指导，家庭医生团队个性化健康管理，慢性病病人精细化管理，65岁以上老人日常随访、定期体检及全程健康管理，80岁以上老人及行动不便老人每年不少于一次的免费上门出诊服务。还可优先有偿享受康复训练建档、康复训练和诊疗服务，为有需要的签约居民上门服务，向签约居民家庭成员优先提供彩超、肿瘤标记物等收费性基本医疗项目和慢性病筛查项目。

省：取消签约居民部分门诊及住院的起付标准。参保人在门诊就诊时，需自付500元起付标准后才可进入统筹段，但签约后，参保人在基层医疗卫生机构或医保定点门诊部就医，门诊医疗费不设起付标准，同时，签约居民由家庭医生推荐转诊的，按转诊流程将转诊的信息传送至市医保中心后，住院医疗费不设二次及以上起付标准。仅签约慢性病居民享受4周及以上的长处方，与原来需要每周到大医院开药相比，每人每年挂号诊疗费就可以节省828元。

厦门市参保人员在基层医疗机构就医报销比例平均达到95%，比在三级医疗机构报销比例高出20个百分点。2010年，为了吸引居民到基层就诊，厦门市出台“基层医疗机构门诊就医统筹基金报销500元”的支付政策，参保人员在公立基层医疗卫生机构门诊就医发生的基本药物费、一般诊疗费和常规检查费用，不超过500元部分由社会统筹医疗基金全额报销。2015年500元使用范围进一步扩展到糖尿病、高血压两种慢性病的医保目录用药，有效减轻慢性病、常见病病人就医负担。

厦门市以高血压、糖尿病“下沉”社区为突破口，以此带动常见病、多发病、稳定的慢性病到基层首诊。基层医疗卫生机构开展延时服务，周一至周五晚上延时服务至晚八点，周末、节假日安排医疗值班，方便居民在下班后、节假日便捷就医。一系列的举措吸引居民自觉、愿意到基层医疗机构就诊。2018年，签约居民在基层医疗机构的就诊率达到63.74%；签约65岁以上老年人在基层就诊率达到67.33%；签约高血压病人在基层就诊率高达87.46%；签约糖尿病病人在基层就诊率高达88.47%。

（三）以信息化手段为支撑，提高服务管理效率

2007年厦门市建立了基于健康档案的区域医疗卫生信息服务平台——厦门市民健康信息系统，为居民建立了全方位、全周期的终身电子健康档案，各医疗机构可通过信息平台调阅和共享病人健康档案，每月居民电子健康档案共享20万人次以上。随着家庭医生签约服务工作的推进，为了解决人力资源不足的问题，厦门市利用信息化手段提高签约服务管理的效率和效果。

1.建立家庭医生签约服务App。2016年厦门市实行家庭医生签约服务政策之初，就基于医疗健康大数据建立了“家庭医生签约服务”系统和手机App“厦门i健康”，通过平台便捷开展咨询交流、预约挂号、健康教育、数据管理、质量控制、满意度调查等服务，搭建了医生与居民互动交流管理平台，实现了社区卫生服务电子签约与管理（见表1）。管理者、团队长随时随地可以掌握最新动态，精准指导签约团队开展工作，实现管理智能化。“互联网+家庭医生签约服务平台”让百姓能更便捷地获取健康服务，也大大减少了家庭医生和健康管理师的工作负荷。“厦门i健康平台——厦门市互联网+家庭医生签约服务平台”获得第二届全国基层信息化应用创新大赛二等奖。

2017年9月起，通过“厦门i健康”开展慢性病线上续方服务，结合互联网就诊咨询服务、医保实时移动支付结算和第三方支付应用以及对接物流配送等资源，使需要续方的慢性病患者，可以依托本人或者家庭成员为其联络医生，线上续延慢性病长处方以及送药到家便捷服务，签约居民获得感持续改善。

2.信息化推进慢性病全程管理。厦门市2012年建设慢性病管理系统，在患者确诊为慢性病时及时进行登记上报，实现医院—社区—专业机构一体化管理。同时建设物联网智能穿戴设备平台，通过对接厦门市现有的智能健康设备，包括健康小屋、随访包、血压计和血糖仪等，形成对居民的血压、血糖、心率、运动量等健康数据的持续监测，方便居民就诊、转诊、自我监测；医生基于此健康数据提供康复计划、健康体征监测预警、控制目标设置、体征检测方案设置、定期随访等精细化服务，并针对慢性病病人病情，形成以红、黄、绿三标体现管理差异化，提高健康管理效率，及时有效地进行预防干预和治疗，提高了患者的生活质量。

居民绑定的血压计和血糖仪等智能设备，以“一物一码至一人”的身份识别体系，同时根据医生对居民精细化管理的红、黄、绿三标，展现于大数据监测平台中，形成居民健康分布图，以便全局掌握辖区居民健康体征情况。管理端更可实时点击搜索或查询居民具体病情，利用物联网大数据追溯居民健康画像，大大方便管理者掌握机构对慢性病精细化管理成效，提高管理效率。

3.推进电子健康卡建设。2018年起，厦门市作为国家电子健康卡创新应用试点城市，居民凭借电子健康卡“二维码”就可随时随地实现门诊预约挂号、检查治疗预约、孕产妇儿童计免预约、体检预约、医保线上结算、第三方统一支付应用、家庭医生签约、慢性病长处方续方等多种便捷应用。居民不需要带实体卡，轻触指尖，即可享受信息互联带来的便利，极大地提升了百姓的满意度。

（四）以内在改革为动力，充分调动基层医疗机构积极性

长期以来，基层医疗卫生机构服务能力弱、积极性不高是制约基层发展的主要因素之一。厦门市将基层医疗卫生机构“接得住”作为推动改革的重要前提条件，通过完善绩效激励机制调动基层服务积极性。

1.建立基层绩效激励机制。2013年起，厦门市完善基层医疗卫生机构收入分配机制，对年度绩效考核合格及以上的社区卫生服务中心，允许提取奖励基金，最高不得超过1万元。2015年起，当社区卫生服务中心考核分值为80分时，可按规定发放人均1万元绩效奖励，在此之上考核分值每增加1分，相应增加人均奖励1500元；每减少1分扣减人均奖励1500元，直至扣完为止。2016年，进一步完善了基层医疗卫生机构考核激励机制，对基层医疗卫生机构在完成国家基本公共卫生、基本医疗任务及执行绩效工资制度的同时，经考核达标后，公卫结余和医疗收入按规定扣除支出后的结余可用于人员激励。

厦门市签约服务费按120元/人/年标准确定，其中20元由签约居民个人以现金或从医保健康账户支付，医保基金承担70元，财政分担30元。120元的签约服务费主要用于激励“三师共管”签约服务团队，不纳入绩效工资总额。其中20元由基层医疗卫生机构统筹用于家庭医生签约相关工作，80元由团队长（家庭医生）在考核后进行团队内自主分配，20元综合考核后按考核分数激励签约团队。服务费主要用于激励签约服务团队，较好地调动了基层医疗卫生机构和医务人员的积极性。家庭医生人均增量绩效增长3万—6万元。

厦门市同步建立完善的考核指标体系，将有序诊疗、重点人群管理、普通签约居民管理、慢性病患者管理质量、医保管理、签约服务知晓率和满意度等纳入考核体系，并请第三方定期进行签约服务满意度评测，激励与考核挂钩，保证签约服务质量。

2.提升基层医疗质量和水平。厦门市放宽医师多点执业，符合条件的执业医师经所在医疗机构备案、卫生主管部门注册后，可以在基层医疗机构多点执业，实现优质医疗资源下沉。大医院派驻专家定期到基层医疗机构带教全科医生，引导病人下沉，将三级医院医生职称晋升和下社区相挂钩，同时对专科医师下社区培训、带教由区级财政给予专项补助。通过“传、帮、带”，全面带动基层医务人员的服务能力和业务水平的提升。

厦门市加强基层全科人才的培养、引进和使用，基层医疗机构现有的空余编制优先用于招聘可以培养为全科医师的人员，提高全科医师地位和待遇，对基层医疗卫生机构医护人员职称评审、职级晋升在全市卫生系统中实行单列。创新设立健康管理师专岗，健康管理师运用健康管理知识及管理技能，负责为患者进行健康评估、并发症筛查、落实日常随访与健康干预，指导患者掌握慢性病自我管理技能，及时发现患者存在的健康问题并积极干预，还要做好与专科医师及全科医师的沟通联系，及时反馈患者病情变化情况，从而使慢性病管理真正落实于患者。

3.升级基层软硬件服务设施。2012年以来，厦门市实施基层医疗卫生机构提升改造和设备配置工程，升级基层“三大件”配置标准，DR、彩超、生化分析仪配置性能标准和三级医院接轨，保证检查结果基层和医院同质，避免重复检查。统一为基层单位配备预约及分诊排队叫号、门诊自助设备等，患者就诊过程中可以使用多种渠道的支付功能，包括现金、微信、支付宝、银联等支付方式，患者可通过手机、自助机、网站等多种方式进行就诊费用的自助结算，结算等候时间压缩近2/3，减少收费窗口排队，大大提升了效率。

4.多种形式医联体有效促进优质医疗资源下沉。厦门市积极建立公立医院和基层医疗机构的合作关系，建立了全市基层医疗机构与上级医院的分级诊疗协作信息化平台，实现信息互联互通，检查检验、心电共享，居民到基层就诊也可以读取大医院体检报告及影像报告，通过患者不动、标本动、信息动的方式，让群众便捷就医，省钱、省时、放心。统一为基层单位配备远程医疗会诊系统，便捷开展基层与医院间的病例视频会诊，打造基层实时视频学习交流平台。

——岛内15家社区卫生服务中心与三家三甲医院建立紧密型协作机制，采取“院办院管”方式，由大医院设置社区部专门管理；岛外四个区建立三级医院与基层医疗卫生机构对口帮扶机制，采取“区办区管”方式，通过开展人员下派、业务指导等，有效促进优质医疗资源共享。

——组建区域专病防治联盟：市心血管病医院启动“全市覆盖区域协同胸痛急救网络”，联合全市三级医院、二级医院及基层医疗机构，实现全市医院胸痛急救网络全覆盖。厦门市儿童医院牵头成立厦漳泉儿科医联体，打造区域性儿科医疗中心，在医疗质量管理、人员培训、学术交流、信息互通互联、绿色转诊通道等方面开展同质管理，切实提升区域内儿科服务能力。

（五）以公益性为目标，同步推进公立医院改革

厦门市注重调动基层和公立医院两方面的积极性，面对公立医院可能存在的抵制情绪，一方面调整财政补助方式，改变大医院过度依靠和追求门诊规模的经营模式，把原来对三级医院门诊量的定额补助，调整为对大医院实行与分级诊疗绩效挂钩的财政补助机制，由财政全额承担公立医院的基本建设和大型设备购置等经费，有效落实政府办医责任。另一方面调整医疗服务价格，以“重技术、重劳务、轻设备”为导向，拉开不同等级医疗机构合理价差，体现对技术性劳务合理定价，让公立医院收入不出现明显降低。至今累计3次较大范围和较大幅度调整医疗服务价格，共计调整5431项医疗服务项目价格。2018年，厦门市医疗服务价格进入以成本和收入结构变化为基础的动态调整阶段。

厦门市力促大医院转型发展，大力推进远程会诊、院士指导平台、“双主任”聘任制、医学人文建设、争创“领先学科”等工作。让公立医院明确自身功能定位，转型发展从“走量”转变为“求精”，打造优势学科含金量，以内涵建设全面提升技术水平和服务能力。大医院慢性病为主的普通门诊量较大幅度下降，急慢分开，长期人满为患的“战时状态”明显缓解，三级医院逐步回归到以提供危重急症和疑难病症诊疗服务为主。

2018年，全市公立基层医疗卫生机构普通门诊量830.9万人次，占全市公立医疗机构的55.1%。全市家庭医生签约服务77.53万人，户籍人口签约覆盖率达33.61%；重点人群中65岁以上老年人签约覆盖率达73.52%。

三、经验启示

福建省厦门市认真贯彻落实“健康中国”战略，以习近平总书记在全国卫生与健康大会上的讲话精神为指引，不断改革创新探索，以问题为导向，注重总结经验教训，在巩固前期改革成果的基础上，创立“三师共管”家庭医生签约服务制度，以基层为重点，积极引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，把健康“守门人”制度建立起来，实现“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的合理就医秩序。厦门市一系列做法对推动分级诊疗、深化医疗改革积累了宝贵的经验，具有积极的借鉴意义。

1.把健康融入所有政策，推动各方共同参与。厦门市高度重视政策推进的系统性、协同性，突出医疗、医药、医保“三医联动”机制，由一位市领导统一分管，加大了改革工作的协调推动力度，形成改革合力，把实施“健康中国”战略摆在优先发展的地位，整合各级各类医疗机构和资源，变过去无序竞争为有序协同，打造高效运行的体系、提供优质的医疗服务，推动全市形成健康生活的良好氛围。

2.以患者需求为切入点，引导百姓就医习惯趋于理性。虽然厦门市没有采取强制首诊政策，但从患者实际需求出发，以健康管理作为推动改革的切入点，通过高质量的服务吸引患者，引导居民自觉到基层就诊，这种循序渐进、服务质量与效果引导的方式降低了政策推动的难度。“三师共管”团队服务的创新，有效帮助了患者控制血糖、糖化血红蛋白、血压等，降低了糖尿病、高血压并发症的发生，提高了患者的生活质量，患者的信任度、满意度不断增强。厦门市还不断改革创新，为居民提供肺功能、大肠癌免费筛查，强化慢性病筛查和早期发现，满足新时期居民对医疗卫生健康的需求，提高居民健康素养水平。

3.注重“医防融合”，构建健康管理体系。厦门市“三师共管”模式充分落实预防为主，坚持以病人利益和服务需求为导向，将医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、慢性病的防治及康复有机结合，实现医院与社区、疾控中心三方联动，突破不同层级医疗机构之间的壁垒，突出了团队整体性、诊疗连续性，使健康理念和健康促进成为优先战略，普及健康生活、完善健康保障，做到关口前移、医防结合，将慢性病防控与深化医改纵横结合，有效构建了上下一体的服务机制和模式，切实提高了基层诊疗技术和服务能力，体现了共建共享的理念。

4.设立健康管理师岗位，敢于大胆创新。厦门市全科医生数量有限，基层缺乏慢性病管理干预的力量，从现实状况入手，就必须要培养慢性病健康管理人才，充当医生助手，“解放”全科医生。因此，厦门市设立了健康管理师的岗位，主要由基层医疗机构中具有一定慢性病防治知识基础的临床医师、公卫医师、护士，或与医学营养、药学、心理等相关专业的专兼职医务人员，经专门培训考试合格后担任，使其成为全科医师的有力助手，使慢性病健康管理的范围从单一的医学诊治发展到生活习惯干预、健康监测、饮食习惯、运动方式等多个方面，让全科医师可以将更多的时间用于提升诊疗水平，以此发挥二者“1+1＞2”的优势。厦门市的做法促进以健康生活为目标的协同服务的形成，提高人们对卫生服务的满意度和对医疗服务的信任度。

【思考题】

1.居民对家庭医生签约服务工作的获得感和满意度应如何提高？

2.各部门协同推进卫生健康事业发展时，会产生哪些矛盾？该如何平衡？

3.我国城市数量众多，不同城市医疗卫生环境有不同特点，请结合你所在的城市，谈谈在家庭医生签约服务和分级诊疗中，本案例有哪些方法可以学习借鉴？