第二节
钆塞酸二钠在肝脏结节定性诊断的原理及理论依据

随着肝胆特异性MRI对比剂广泛应用于临床，肝脏结节的病灶检出率及定性诊断的正确性得到大大提高。不同种类的肝胆特异性MRI对比剂用于肝脏病变诊断的原理不尽相同，在此，笔者主要就钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）的诊断原理进行阐述。

Gd-EOB-DTPA特有的EOB基团赋予对比剂亲水和亲脂双重性能，使它同时具有非特异性细胞外液对比剂和特异性肝细胞对比剂的特性。血流灌注相与Gd-DTPA等钆类细胞外液对比剂相似：注入后数分钟以内，Gd-EOB-DTPA即迅速由血管内扩散到血管外间隙，产生与其他细胞外液对比剂相似的增强效果。在静脉期之后（注射后约10分钟），大约50%的Gd-EOB-DTPA经肾脏逐渐排泄，其余的50%总量基本被肝细胞摄取吸收。Gd-EOB-DTPA注射20分钟后，肝脏强化达到峰值即肝胆特异性期（图1-2-1）。胆管系统的最佳观察时期为给药后40分钟左右，肝胆系统的高信号持续1小时后逐渐消退，2小时后则相当于平扫水平。Gd-EOB-DTPA除了具有显著的肝细胞特异性MRI对比剂作用外，还具有高胆管排泄率，在了解肝细胞功能状况的同时，对显示肝内外胆道系统的解剖结构与通畅情况等可提供更多信息，在胆管疾病的应用中亦具有明显优势。

Gd-EOB-DTPA既有Gd-DTPA的全部功能，又有肝细胞特异性MRI对比剂的功能。在这个过程中，血流灌注相有利于病灶的血供研究，而肝胆特异性期成像有利于对病灶的细胞水平研究。肝实质和各种病变由于是否摄取Gd-EOB-DTPA及摄取量的不同而呈现不同的变化特点，可以提供丰富的肝细胞功能诊断信息。因此，Gd-EOB-DTPA在肝脏病变的评估中具有更为安全、快速以及高效的优势。

一般而言，非肝细胞起源的肝脏病变不摄取Gd-EOB-DTPA。因此，注射对比剂后，病灶-肝脏对比度显著提高，所以Gd-EOB-DTPA增强MRI能比非增强MRI发现更多的病灶。国外的三期临床试验表明，Gd-EOB-DTPA增强MRI的病灶检出率明显高于CT增强扫描，医师对病灶的诊断信心也得到提高，且能提供更多病灶特征的信息（图1-2-2）。由于Gd-EOB-DTPA增强MRI较CT能发现更多的小转移灶，将更有利于患者的治疗方案的制订。

各种肝脏病变在增强扫描动脉期及门静脉期的信号改变与常规的Gd-DTPA相同，在肝胆特异性期，局灶性结节增生与高分化的肝细胞癌的信号可等于或稍高于周围肝实质，而低分化肝细胞癌、血管瘤、转移瘤等病变，其信号则低于周围肝实质。

按照肝脏结节的强化特点，通过Gd-EOB-DTPA增强MRI可区分肝细胞性和非肝细胞性病变（图1-2-3）。局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia，FNH）是非肝硬化患者最常见的肝细胞性病变，注射Gd-EOBDTPA后FNH主要表现为均匀强化。约90%的FNH与周围肝实质相比表现为等信号或稍高信号。FNH的中央瘢痕T ₂ WI呈高信号，增强扫描不强化。

肝细胞腺瘤是一种良性肝脏肿瘤，由肝细胞构成，但是有恶变的潜能。与FNH不同，肝细胞腺瘤常含有脂肪或伴有出血。注射Gd-EOB-DTPA后，肝细胞腺瘤的强化方式多种多样。有些病灶表现为均匀强化，强化程度与邻近肝实质相近或者高于邻近肝实质。有些病灶只摄取少量的Gd-EOB-DTPA，此时与肝细胞癌较难区分。

不同分化程度的肝细胞癌内可能含有数量不等的有功能的肝细胞。因此，肝细胞癌对于Gd-EOBDTPA的吸收情况也是多种多样。分化好的肝细胞癌可能在肝胆特异性期摄取较多的Gd-EOB-DTPA，有时候信号强度甚至高于周围的肝实质。分化差的肝细胞癌因为缺乏有功能的肝细胞，在肝胆特异性期一般不摄取Gd-EOB-DTPA呈低信号。

大部分的肝转移瘤不摄取Gd-EOB-DTPA，在肝胆特异性期高信号的肝脏背景下，转移瘤呈明显低信号，大大提高了增强扫描后病灶与肝脏背景之间的对比度，更容易发现微小的转移瘤。少数转移瘤周围的肝实质在动态增强扫描和肝胆特异性期可表现为环形强化。这可能是肿块对周围肝实质的压迫或功能性胆管梗阻造成局部对比剂滞留所致。其他类型的非肝细胞性病变，如血管瘤和囊肿，也不摄取Gd-EOB-DTPA。此时，则要结合其他序列的影像学表现，如T ₂ WI和动态增强扫描。

总而言之，肝脏结节内是否含有功能正常的肝细胞是病灶在肝胆特异性期能否摄取Gd-EOB-DTPA的关键。肝胆特异性MRI对比剂这一有别于传统钆类对比剂的特性，将会提供给医师更多关于病灶组织学、细胞学等方面的信息，有助于医师对各类肝脏结节进行定性诊断。