第三节
肝胆特异性MRI对比剂钆塞酸二钠中国临床应用专家共识
肝胆特异性MRI对比剂是一种能够被肝细胞特异性摄取并部分分泌于胆管系统的对比剂。钆塞酸二钠（gadolinium-ethoxybenzyl-diethylenetriaminepentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA）是一种通过在钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）分子结构上添加脂溶性乙氧基苯甲基（EOB）获得其独特的生物特性的新型肝胆特异性MRI对比剂。Gd-EOB-DTPA可以通过肝细胞膜上的有机阴离子转运多肽1（organic anion transporting polupeptide 1，OATP1），被肝细胞摄取，然后约50%可经胆小管多特异性有机阴离子转运体（canalicular multispecific organic anion transporter，cMOAT）或多药抵抗相关蛋白2（multidrug resistance-associated protein2，MRP2）排泄至胆管系统，其余50%经肾脏排出。采用Gd-EOB-DTPA行增强扫描，不仅可缩短组织T 1 弛豫时间观察到肝脏病变在MRI多期增强扫描中的不同表现，提高对肝脏病变检出及分辨能力，还可以评估病变的血管、肝细胞功能、胆管形态和功能。
Gd-EOB-DTPA于1992年起投入临床试验研究以来，已经历了临床Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期试验，于2004年在瑞典首先获得批准应用于临床，随后2011年7月正式在国内应用。Gd-EOB-DTPA国内外临床应用时间短，尤其是国内，且目前大部分医院对Gd-EOB-DTPA的应用经验不足，因此在2016年经国内相关专家讨论，根据各自的经验及参考文献，对Gd-EOB-DTPA推荐适用人群、扫描方案优化、肝硬化结节向癌变诊断中的应用与不足等内容达成共识，并在《中华放射学杂志》发表了《肝胆特异性MRI对比剂钆塞酸二钠临床应用专家共识》一文，希望能为Gd-EOB-DTPA增强MRI检查提供一定的指引与规范，推进Gd-EOB-DTPA在国内的应用，更好地为疾病的影像诊学诊断、临床治疗及评估服务。
一、推荐适用人群
（一）适用于超声、多层螺旋CT或钆喷酸葡胺增强MRI表现不典型的肝细胞癌患者，包括肝硬化相关结节的鉴别诊断
1．对于超声、CT或Gd-DTPA增强MRI的不典型肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC），尤其是早期HCC，可进一步Gd-EOB-DTPA增强MRI检查，有助于提高诊断准确性或信心（图2-3-1～图2-3-12）。Gd-EOB-DTPA增强MRI对于诊断小HCC（直径≤2.0cm）的检出率及定性诊断的准确性及敏感度均优于常规对比剂增强MRI及多层螺旋CT（MSCT）（图2-3-13～2-3-21）。
2．对于血甲胎蛋白（AFP）进行性升高，尤其伴有超高危因素（如乙型肝炎、丙型肝炎相关性肝硬化等），而其他影像学检查（超声、CT或Gd-DTPA增强MRI）结果阴性的患者，推荐行Gd-EOB-DTPA增强MRI检查（图2-3-22～图2-3-29）。
图2-3-1 男性，48岁，乙肝10年，近AFP 13.5μg/ml
超声、CT漏诊小肝细胞癌，CT发现肝S3小囊肿CT增强扫描动脉期未发现明显强化灶（层面1）
图2-3-2 CT增强扫描动脉期未发现明显强化灶（层面2）
图2-3-3 CT增强扫描门静脉期未发现异常密度影（层面1）
图2-3-4 CT增强扫描门静脉期未发现异常密度影（层面2）
图2-3-5 同例行MRI检查发现肝左外叶小肝细胞癌
病灶（白箭头）T 1 WI呈低信号，信号均匀
图2-3-6 病灶（白箭头）T 2 WI抑脂呈高信号，信号均匀
图2-3-7 MRI增强扫描动脉期
病灶（白箭头）明显强化，信号高于周围肝实质
图2-3-8 MRI增强扫描门静脉期
病灶（白箭头）信号低于周围肝实质
图2-3-9 MRI增强扫描过渡期
病灶（白箭头）信号低于周围肝实质
图2-3-10 DWI病灶（白箭头）呈高信号，明显弥散受限
图2-3-11 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶（白箭头）呈低信号，边界清楚
图2-3-12 同例MRI检查后行超声检查可显示病灶（白箭头）
图2-3-13 肝右叶S8小肝细胞癌
病灶（白箭头），CT平扫呈低密度
图2-3-14 CT增强扫描动脉期
病灶（白箭头），动脉期可见强化，密度高于周围肝实质
图2-3-15 CT增强扫描门静脉期
病灶（白箭头），静脉期呈相对等密度，密度等于周围肝实质
图2-3-16 同例行MRI检查
病灶（白箭头）T 1 WI呈低信号，信号均匀
图2-3-17 病灶（白箭头）T 2 WI呈高信号，信号均匀
图2-3-18 MRI增强扫描动脉期
病灶（白箭头）明显强化，信号高于周围肝实质
续图
图2-3-19 MRI增强扫描门静脉期
病灶（白箭头）信号高于周围肝实质
图2-3-20 MRI增强扫描过渡期
病灶（白箭头）信号稍低于周围肝实质，仍可见环形高信号
图2-3-21 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶（白箭头）呈低信号，边界清楚，边缘可见环形高摄取
图2-3-22 病灶（白箭头）T 1 WI呈低信号，信号均匀
乙肝病史10年，AFP进行性升高半年，超声、CT或Gd-DTPA增强MRI正常，未见病灶，EOB-MRI发现肝S2小肝细胞癌
图2-3-23 病灶（白箭头）T 2 WI抑脂呈高信号，信号均匀
图2-3-24 MRI增强扫描动脉期
病灶（白箭头）明显强化，信号高于周围肝实质
图2-3-25 MRI增强扫描门静脉期
病灶（白箭头）信号等于周围肝实质
图2-3-26 MRI增强扫描过渡期
病灶（白箭头）信号低于周围肝实质
图2-3-27 DWI病灶（白箭头）呈高信号，明显弥散受限
图2-3-28 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶（白箭头）呈低信号，边界清楚
图2-3-29 MRI增强扫描肝胆特异性期（冠状位）
病灶（白箭头）呈低信号，边界清楚
（二）经多层螺旋CT或钆喷酸葡胺多期动态增强MRI诊断的典型肝细胞癌患者根治性治疗术前评估
1．对于增强CT检查诊断拟行根治性治疗的肝细胞癌（HCC）患者，行Gd-EOB-DTPA增强非常必要。HCC根治性的治疗方法的选择与HCC病灶的大小、数目、分布、侵袭性及患者的肝功能有关，而Gd-EOBDTPA增强MRI能更进一步地评估病灶情况（图2-3-30～图2-3-35），对治疗方案选择提供重要的决定性信息，对依据增强CT拟定的治疗方案重新评定，提高医生对疾病的诊断及制订治疗方案的信心，得到更有利于患者的个体化治疗方案，有助于提高肿瘤的根治率，减少术后的复发转移。更有研究表明，以EOB增强MRI为初始检查方式具有更好的诊断性能，有助于减少二次检查数目。
2．钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）增强MRI诊断HCC时，在其他肝叶或肝段等部位，常发现不能肯定的结节（如动脉期一过性异常灌注、早期HCC或小HCC等），可进一步行Gd-EOB-DTPA增强MRI鉴别（图2-3-36～图2-3-42）。
图2-3-30 男性，51岁，肝右叶肝细胞癌行ALPPS一期手术后
MRI检查EOB-MRI发现肝S2小肝细胞癌病灶（白箭头）T 1 WI呈低信号，信号均匀
图2-3-31 T 2 WI抑脂未见显示
图2-3-32 MRI增强扫描动脉期
病灶（白箭头）明显强化，信号高于周围肝实质
图2-3-33 MRI增强扫描门静脉期
病灶（白箭头）信号低于周围肝实质
图2-3-34 DWI病灶未见明显弥散受限
图2-3-35 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶（白箭头）呈低信号，边界清楚
图2-3-36 Gd-DTPA增强MRI考虑肝细胞癌与早显灶鉴别
EOB-MRI发现肝S2小肝细胞癌，病灶（白箭头）T 1 WI呈低信号，信号均匀
图2-3-37 病灶（白箭头）呈T 2 WI抑脂稍高信号，信号均匀
图2-3-38 MRI增强扫描动脉期
病灶（白箭头）明显强化，信号高于周围肝实质
图2-3-39 MRI增强扫描门静脉期
病灶（白箭头）信号低于周围肝实质
图2-3-40 MRI增强扫描过渡期
病灶（白箭头）信号低于周围肝实质
图2-3-41 DWI病灶（白箭头）呈高信号，明显弥散受限
图2-3-42 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶（白箭头）呈低信号，边界清楚
3．Gd-EOB-DTPA增强MRI在供体和受体的肝移植术前评估，尤其在受体选择、供体胆系的评估中具有优势。由于Gd-EOB-DTPA独特的生物特性，Gd-EOB-DTPA增强MRI在评价肝内病灶、肝细胞功能及胆道系统功能方面的能力是MSCT、Gd-DTPA增强MRI等检查难以超越的，可为肝移植前供体提供一站式的评估（详见第十章）。
（三）肝细胞癌局部治疗后评价
肝细胞癌（HCC）局部治疗后，评估肿瘤边界、存活及复发至关重要，决定着后续治疗方案。Gd-EOBDTPA增强MRI的优势在于能够早期检查新发小病灶（图2-3-43～图2-3-53），而其鉴别存活肿瘤与动脉-门静脉瘘引起的动脉期假强化灶与Gd-DTPA增强MRI相仿。需要注意的是在HCC局部治疗后（尤其1个月内）病灶周围炎症反应影响肝细胞对Gd-EOB-DTPA的摄取，在肝胆特异期呈稍低信号，而这种影响会随时间延长而减弱，可资鉴别。
图2-3-43 肝细胞癌消融术后复发
肝S7病灶（白箭头），CT平扫呈低密度
图2-3-44 CT增强扫描动脉期
病灶（白箭头），动脉期可见斑片状强化，密度高于周围肝实质
图2-3-45 CT增强扫描门静脉期
病灶（白箭头），静脉期呈相对稍低-等密度
图2-3-46 同例行MRI检查发现肿瘤复查
肝S7病灶（白箭头）T 1 WI呈低信号，信号均匀
图2-3-47 病灶（白箭头）T 2 WI抑脂呈高信号，信号均匀
图2-3-48 MRI增强扫描动脉期
病灶（白箭头）内可见斑片状强化，信号高于周围肝实质
图2-3-49 MRI增强扫描门静脉期
病灶（白箭头）信号稍低于周围肝实质
图2-3-50 MRI增强扫描过渡期
病灶（白箭头）信号低于周围肝实质
图2-3-51 DWI病灶（白箭头）呈高信号，明显弥散受限
图2-3-52 ADC图 病灶（白箭头）呈低信号
图2-3-53 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶（白箭头）呈低信号，边界清楚
（四）肝脏转移瘤患者治疗方案制订的优选影像检查
1．肝脏转移瘤（尤其是化疗后患者）优选检查方法，同时应用多序列及多参数MRI技术进行综合判断，以鉴别在肝胆特异期与小转移灶相似的低信号灶，如肝内小囊肿、小血管瘤、小炎性假瘤或孤立性坏死结节等，提高肝转移瘤的检出率及准确率（图2-3-54～图2-3-60）。
2．Gd-EOB-DTPA增强MRI对检出化疗后脂肪肝基础上的小转移瘤灶有优势（图2-3-61～图2-3-71）。
图2-3-54 横结肠肝曲结肠癌肝转移
肝S6/7转移瘤（白箭头）T 1 WI呈低信号，信号均匀
图2-3-55 病灶（白箭头）T 2 WI抑脂呈高信号，信号均匀
图2-3-56 MRI增强扫描动脉期
病灶（白箭头）环形强化，信号高于周围肝实质
图2-3-57 MRI增强扫描门静脉期
病灶（白箭头）环形高信号
图2-3-58 MRI增强扫描过渡期
病灶（白箭头）信号低于周围肝实质
图2-3-59 DWI病灶（白箭头）呈环形高信号，明显弥散受限
图2-3-60 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶（白箭头）呈低信号，边界清楚
图2-3-61 脂肪肝背景下小转移瘤检出
同相位
图2-3-62 反相位肝实质见斑片低信号（白箭头）
图2-3-63 脂肪相呈高信号（白箭头）
图2-3-64 水相呈低信号（白箭头）
图2-3-65 肝S5转移瘤（白箭头）T 1 WI呈低信号，信号均匀
图2-3-66 病灶（白箭头）T 2 WI抑脂呈高信号，信号均匀
图2-3-67 MRI增强扫描动脉期
病灶（白箭头）明显强化，信号高于周围肝实质
图2-3-68 MRI增强扫描门静脉期
病灶（白箭头）呈低信号，信号低于周围肝实质
图2-3-69 DWI病灶（白箭头）呈高信号，明显弥散受限
图2-3-70 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶（白箭头）呈低信号，边界清楚
图2-3-71 MRI增强扫描肝胆特异性期
肝胆特异性期多个低信号，注意与小囊肿，小血管瘤等鉴别（需综合多个序列）
（五）非肝硬化相关局灶性良性病变的鉴别诊断
根据非肝硬化相关局灶性良性病变是否摄取Gd-EOB-DTPA将其分呈以下两类：
1．摄取Gd-EOB-DTPA的良性病变
肝局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia，FNH）（图2-3-72～图2-3-78）、肝脏异常灌注、局灶性脂肪肝（图2-3-79～图2-3-88）、少部分肝腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）等。
上述病变因含有可摄取Gd-EOB-DTPA的正常肝细胞，在肝胆特异期与恶性肿瘤鉴别具有重要意义。
2．不摄取Gd-EOB-DTPA的良性病变
囊肿（图2-3-89～图2-3-93）、血管瘤（图2-3-94～图2-3-100）、大部分HCA（图2-3-101～图2-3-111）、炎性病变（图2-3-112～图2-3-122）、孤立性坏死结节、血管平滑肌脂肪瘤（图2-3-123～图2-3-133）等。
上述病变因不摄取Gd-EOB-DTPA而在肝胆特异期呈低信号，其与恶性肿瘤的鉴别需应用多序列及多参数MRI技术进行综合判断。
图2-3-72 肝局灶性结节增生（白箭头）T 1 WI呈稍低信号
图2-3-73 病灶（白箭头）T 2 WI抑脂呈稍高信号
图2-3-74 MRI增强扫描动脉期
病灶（白箭头）明显强化，信号稍高于周围肝实质
图2-3-75 MRI增强扫描门静脉期
病灶（白箭头）呈等-稍高信号
图2-3-76 MRI增强扫描过渡期
病灶（白箭头）呈等信号
图2-3-77 DWI病灶（白箭头）呈高信号
图2-3-78 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶（白箭头）呈高信号，边界清楚
图2-3-79 局灶性脂肪肝
病灶（白箭头）同相位呈稍高信号
图2-3-80 病灶（白箭头）反相位呈低信号
图2-3-81 病灶（白箭头）脂肪相呈高信号
图2-3-82 病灶（白箭头）水相呈低信号
图2-3-83 病灶（白箭头）T 1 WI呈稍低信号
图2-3-84 病灶（白箭头）T 2 WI呈稍高信号
图2-3-85 MRI增强扫描动脉期
病灶（白箭头）未见强化
图2-3-86 MRI增强扫描门静脉期
病灶（白箭头）呈稍低信号
图2-3-87 MRI增强扫描过渡期
病灶（白箭头）呈低信号
图2-3-88 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶（白箭头）呈稍低信号
图2-3-89 肝囊肿
病灶（白箭头）T 1 WI呈稍低信号
图2-3-90 病灶（白箭头）T 2 WI呈稍高信号
续图
图2-3-91 MRI增强扫描动脉期
病灶（白箭头）未见强化
图2-3-92 MRI增强扫描门静脉期
病灶（白箭头）呈低信号
图2-3-93 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶（白箭头）呈低信号，边界清楚
图2-3-94 肝海绵状血管瘤（白箭头）T 1 WI呈低信号
图2-3-95 病灶（白箭头）T 2 WI呈稍高信号
图2-3-96 MRI增强扫描动脉期
病灶（白箭头）内可见结节状强化，信号高于周围肝实质
图2-3-97 MRI增强扫描门静脉期
病灶（白箭头）呈渐进性强化
图2-3-98 MRI增强扫描过渡期
病灶（白箭头）进一步强化
图2-3-99 DWI病灶（白箭头）呈高信号
图2-3-100 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶（白箭头）呈低信号，边界清楚
图2-3-101 肝腺瘤
病灶（白箭头）同相位呈等信号
图2-3-102 病灶（白箭头）反相位呈低信号
图2-3-103 病灶（白箭头）脂肪相呈高信号
图2-3-104 病灶（白箭头）水相呈低信号
图2-3-105 病灶（白箭头）T 1 WI呈低信号
图2-3-106 病灶（白箭头）T 2 WI抑脂呈等信号
图2-3-107 MRI增强扫描动脉期
病灶（白箭头）呈等-稍高信号
图2-3-108 MRI增强扫描门静脉期
病灶（白箭头）呈低信号，内可见斑点稍高信号
续图
图2-3-109 MRI增强扫描过渡期
病灶（白箭头）呈低信号
图2-3-110 DWI病灶（白箭头）呈等信号
图2-3-111 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶（白箭头）呈低信号，边界清楚
图2-3-112 炎性假瘤
病灶（白箭头）同相位呈低信号
图2-3-113 病灶（白箭头）反相位呈稍低信号
图2-3-114 病灶（白箭头）T 1 WI呈低信号
图2-3-115 病灶（白箭头）T 2 WI抑脂呈稍高-高信号
图2-3-116 MRI增强扫描动脉期
病灶（白箭头）内未见明显强化
图2-3-117 MRI增强扫描门静脉期
病灶（白箭头）内可见条片状强化
图2-3-118 MRI增强扫描过渡期
病灶（白箭头）呈多环样强化
图2-3-119 DWI病灶（白箭头）呈高信号，呈多个小囊状改变
图2-3-120 ADC图，病灶（白箭头）呈低信号，内可见片状高信号
图2-3-121 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶（白箭头）呈低信号，边界清楚
图2-3-122 血管平滑肌脂肪瘤
病灶（白箭头）同相位呈等信号，内可见点状低信号
图2-3-123 病灶（白箭头）反相位呈低信号，内可见点状高信号
图2-3-124 病灶（白箭头）脂肪相呈高信号，内可见点状低信号
图2-3-125 病灶（白箭头）水相呈低信号
图2-3-126 病灶（白箭头）T 1 WI呈低信号
续图
图2-3-127 病灶（白箭头）T 2 WI抑脂呈高信号，内可见点状低信号
图2-3-128 MRI增强扫描动脉期
病灶（白箭头）边缘可见强化，抑脂序列低信号区可见强化
图2-3-129 MRI增强扫描门静脉期
病灶（白箭头）呈低信号，内可见斑点强化信号
图2-3-130 MRI增强扫描过渡期
病灶（白箭头）呈低信号，其内高信号范围较门脉期增大
图2-3-131 DWI病灶（白箭头）呈稍高信号
图2-3-132 ADC图，病灶（白箭头）呈稍高信号
图2-3-133 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶（白箭头）呈低信号，边界清楚，内可见点状高信号
此外，FNH和HCA的鉴别对临床至关重要，虽同属良性病变，但是治疗方法却大相径庭，而Gd-EOBDTPA增强MRI对FNH和HCA的鉴别具有优势。专家认为，肝胆特异性期高信号（弥漫性或周边型）强烈提示FNH，而肝胆特异性期弥漫性相对低信号则提示HCA，即使少数HCA在肝胆特异期呈等或稍高信号，其强化程度亦低于FNH，有助于鉴别。
（六）胆系术后并发症的评估
由于Gd-EOB-DTPA能够通过胆道系统排泄清楚显示胆系术后的解剖变化，可以对于胆道常见术后并发症，如胆系吻合口狭窄、胆系损伤、胆瘘（包括胆汁瘤）等，进行补充诊断及评估。专家推荐胆系术后行Gd-EOB-DTPA增强MRI胆系成像检查，可作为判断胆系疾病的重要补充方法，与常规MRCP有互补作用（详见第九章）。
二、优化扫描方案
推荐优化流程（图2-3-134）：
（1）正、反相位梯度回波序列T 1 WI；
（2）MR胰胆管成像；
（3）平扫脂肪抑制三维梯度回波序列T 1 WI；
（4）注射Gd-EOB-DTPA（对比剂温度与体温相当）+生理盐水20～30ml（冲洗），注射流率1ml/s；
（5）脂肪抑制三维梯度回波序列T 1 WI动脉期（最好采用自动检测法）、门静脉期（延迟60～80秒）和过渡期［（transitional phase，TP），延迟3分钟］扫描；
（6）呼吸触发快速自旋回波脂肪抑制T 2 WI；
（7）DWI；
（8）磁敏感加权成像（选择性应用）；
（9）肝胆特异期横断面、冠状面脂肪抑制三维梯度回波序列T 1 WI（反转角推荐20°～40°）。
图2-3-134 推荐扫描方案流程图
这里需要注意，对患者进行呼吸训练，在检查过程注重与患者的沟通，都是非常重要的。此外，由于不同个体肝实质吸收对比剂达到强化峰时间不同，所以可根据实际情况适当调整肝胆特异性期扫描时间。
三、钆塞酸二钠增强MRI在肝硬化结节向癌演变各个环节诊断中的应用
我国肝细胞癌患者多数有慢性肝病（主要为慢性乙型、丙型肝炎）病史，从慢性肝病发展到HCC是一个连续、多步骤的病理过程，这个过程中发现的结节样病变可分别定义为再生结节（图2-3-135～图2-3-140）、低度异型增生结节（图2-3-141～图2-3-147）、高度异型增生结节（图2-3-148～图2-3-154）、早期HCC（图2-3-155～图2-3-161）、小HCC（图2-3-162～图2-3-168）及进展期HCC（图2-3-169～图2-3-177）。结节样病变的病理改变体现在肝细胞结构性质改变、结节内血供变化等，在影像学可体现为对钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）摄取不同及多期动态增强扫描的不同表现（表2-3-1）。在肝硬化背景下，Gd-EOB-DTPA增强MRI在肝硬化结节向癌演变各个环节诊断有明显优势。
图2-3-135 再生结节（白箭头）T 1 WI呈等信号
图2-3-136 病灶（白箭头）T 2 WI抑脂呈低信号，内可见稍高信号
图2-3-137 MRI增强扫描动脉期
病灶（白箭头）内似可见轻度强化
图2-3-138 MRI增强扫描门静脉期
病灶（白箭头）呈稍高信号
图2-3-139 DWI病灶（白箭头）呈等信号
图2-3-140 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶（白箭头）呈高信号，边界清楚
图2-3-141 低度异型增生结节（白箭头）T 1 WI呈等信号
图2-3-142 病灶（白箭头）T 2 WI抑脂呈等信号
图2-3-143 MRI增强扫描动脉期
病灶（白箭头）呈相对等信号，未见明显强化
图2-3-144 MRI增强扫描门静脉期
病灶（白箭头）呈相对稍低信号
图2-3-145 MRI增强扫描过渡期
病灶（白箭头）呈低信号
图2-3-146 DWI病灶（白箭头）呈等信号，未见弥散受限
图2-3-147 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶（白箭头）呈稍低信号，边界清楚
图2-3-148 高度异型增生结节（白箭头）T 1 WI呈等信号
图2-3-149 病灶（白箭头）T 2 WI抑脂呈稍高信号
图2-3-150 MRI增强扫描动脉期
病灶（白箭头）呈稍高信号
图2-3-151 MRI增强扫描门静脉期
病灶（白箭头）呈相对等信号
图2-3-152 MRI增强扫描过渡期
病灶（白箭头）呈低信号
图2-3-153 DWI病灶（白箭头）呈稍高信号
图2-3-154 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶（白箭头）呈稍低信号，边界清楚
图2-3-155 早期肝细胞癌（白箭头）T 1 WI呈低信号
图2-3-156 病灶（白箭头）T 2 WI呈高信号
续图
图2-3-157 MRI增强扫描动脉期
病灶（白箭头）呈明显强化，呈高信号
图2-3-158 MRI增强扫描门静脉期
病灶（白箭头）呈相对稍低信号
图2-3-159 MRI增强扫描过渡期
病灶（白箭头）呈低信号
图2-3-160 DWI病灶（白箭头）呈高信号
图2-3-161 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶（白箭头）呈明显低信号，边界清楚
图2-3-162 小肝细胞癌（白箭头）T 1 WI呈低信号
图2-3-163 病灶（白箭头）T 2 WI呈高信号
图2-3-164 MRI增强扫描动脉期
病灶（白箭头）明显强化，呈高信号
图2-3-165 MRI增强扫描门静脉期
病灶（白箭头）呈相对低信号，可见环形高信号
图2-3-166 MRI增强扫描过渡期
病灶（白箭头）呈低信号
图2-3-167 DWI病灶（白箭头）呈高信号
图2-3-168 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶（白箭头）呈明显低信号，边界清楚
图2-3-169 进展期肝细胞癌（白箭头）T 1 WI呈低信号，内可见斑片状高信号
图2-3-170 病灶（白箭头）T 2 WI呈稍高-高信号
图2-3-171 MRI增强扫描动脉期
病灶（白箭头）内部分明显强化，呈高信号
图2-3-172 MRI增强扫描门静脉期
病灶（白箭头）动脉期强化部分呈相对低信号，内可见无强化低信号区
图2-3-173 MRI增强扫描过渡期
病灶（白箭头）呈低信号，内可见更低信号区
图2-3-174 DWI病灶（白箭头）呈高信号
图2-3-175 ADC图，病灶（白箭头）呈稍低-等信号
图2-3-176 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶（白箭头）呈明显低信号，边界清楚
图2-3-177 MRI增强扫描肝胆特异性期（冠状位）
病灶（白箭头）呈明显低信号，边界清楚
表2-3-1 肝硬化结节向肝细胞癌演变各个环节的MRI表现
进展期HCC常可通过CT及Gd-EOB-DTPA增强MRI检查多序列综合分析可得到诊断。以上结节样病变中相对难以区分的是高度异型增生结节和早期HCC。它们在MRI上的表现相似，不容易区分，主要鉴别要点在于是否具有细胞间质的浸润。专家提出在随访中若出现以下征象则高度提示癌变可能：①T 2 WI上结节信号增高；②出现“结中结”（肝胆特异性期稍低信号结节内出现更低信号结节，常提示结节中心早期癌变）；③（假）包膜形成；④扩散明显受限；⑤动脉血供明显增加等。
四、不足和局限
目前在使用Gd-EOB-DTPA作为MRI增强对比剂时，Gd-EOB-DTPA的标准剂量是0.025mmol/kg，相当于Gd-DTPA剂量的1/4，研究表明在37℃时1.5T MRI中Gd-EOB-DTPA与Gd-DTPA的弛豫率比值仅是58.9%，这直接导致使用Gd-EOB-DTPA作为增强对比剂时，不管是富血供HCC动脉期强化程度还是肝血管（动脉、门静脉）、肝实质的强化程度都低于Gd-DTPA。虽然有学者推荐增加剂量，但还需进一步的探讨。
Gd-EOB-DTPA增强MRI在诊断肝脏局灶性病灶，尤其是小肝细胞癌的诊断与鉴别诊断，具有明显的优势。即便是不具备典型“快进快出”表现的肝细胞癌，由于不摄取对比剂，在肝胆特异期表现为明显的低信号，仍可得到诊断。然而研究表明，有部分的肝细胞癌会摄取对比剂，在肝胆特异期表现为稍低或高信号（图2-3-178～图2-3-184），这类的肝细胞癌在与FNH等局灶性病变鉴别时具有一定的困难，需结合多序列综合分析才可得到准确的判断。
图2-3-178 肝胆特异性期有摄取的肝细胞癌
病灶（白箭头）T 1 WI呈低信号
图2-3-179 病灶（白箭头）T 2 WI呈高信号
图2-3-180 MRI增强扫描动脉期
病灶（白箭头）呈明显强化，呈高信号
图2-3-181 MRI增强扫描门静脉期
病灶（白箭头）呈相对稍低信号
图2-3-182 MRI增强扫描过渡期
病灶（白箭头）呈等信号
图2-3-183 DWI病灶（白箭头）呈高信号
图2-3-184 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶（白箭头）呈等-稍高信号
不同个体肝实质对Gd-EOB-DTPA吸收存在个体差异，研究表明：30%～40%的正常肝细胞转运体的基因表现多态性，因此，肝细胞实际对Gd-EOB-DTPA的吸收受到影响，导致肝实质的强化程度降低，影响病灶的显示。另一方面，严重肝硬化患者，特别是Child C级，肝胆特异期肝实质强化弱且不均匀，病灶显示也受到影响，显示欠佳。
五、应用前景
肝胆特异性MRI对比剂不仅在肝内局灶性病变的诊断上在国内外研究中已经显示出其优势，为肝细胞癌的诊治带来了突破性的进展。而且，如今随着国内外广泛应用及对肝胆特异性MRI对比剂进一步研究，肝胆特异性MRI对比剂对各类肝胆疾病诊治过程的潜能被挖掘。学者开始研究如何利用肝胆对比剂对肝弥漫性病变（如非酒精性脂肪性肝病、胆汁淤积性肝病、肝纤维化、肝硬化等）进行评价。此外，在预测肝功能、肝移植后肝功能不全、超声MRI融合成像等方面的研究也在逐步展开。研究表明，Gd-EOBDTPA增强MRI在发现小HCC方面相对于超声是有绝对优势的，早期肝细胞癌及早治疗可以得到更好的预后。小肝细胞癌的治愈手段包括手术切除、射频消融或肝移植。手术切除的优势在于可切除同一解剖区域内多病灶、微小灶及癌栓，局部消融的优势在于并发症发生率低、恢复快及住院时间短。两种治疗手段各有长短，从预后上看它们治疗小肝细胞癌的远期生存疗效是相近的。近年来，不少学者提出肝胆特异性MRI对比剂在小肝细胞癌精准治疗中的应用，利用影像融合技术将MRI与超声结合，一方面，MRI具有空间分辨力高的优点，结合肝胆特异性MRI对比剂可以提高对病灶的定位定性诊断，解决超声在小HCC检出及诊断的短板；另一方面，彩超具有实时动态显像及引导治疗的优点，两者结合可以优势结合互补，达到对小肝细胞癌精准治疗的目的。
肝胆特异性MRI对比剂的价值将在进一步研究中得到发挥与证实，将为医学带来重大的改革，随着磁共振技术的发展及相关对比剂的研发，肝胆病变的影像学诊断将不断完善与提高。
（李子平 陈玉莹）
