第五节
做作性障碍
这是一种带有欺骗、伪装性质的精神障碍，通过制造或者伪装患病或者受伤，以获得患者身份、或者得到照顾的心理获益（不是为了获取现实得益），包括了加诸于自身的和加诸他人的两种类型，DSM-5因为这类患者主要出现在综合医院，以躯体不适主诉就诊，将其并入躯体症状及相关障碍，ICD-10将它归于人格障碍的一个亚型，而ICD-11把它单列出来作为一种分类。
一、诊断标准
对自身的做作性障碍：
A.假装心理上或躯体上的体征或症状，或自我诱导损伤或疾病，与确定的欺骗有关。
B.个体在他人面前表现出自己是有病的，受损害的，或者受伤害的。
C.即使没有明显的外部犒赏，欺骗行为也是显而易见的。
D.该行为不能用其他精神障碍来更好地解释，如妄想障碍或其他精神病性障碍。
标注：
单次发作
反复发作（2次或更多次的假装疾病和/或自我诱导损伤）
对他人的做作性障碍：
A.使他人假装心理上或躯体上的体征或症状，或者诱导产生损伤或疾病，与确定的欺骗有关。
B.个体使另一人（受害者）在他人面前表现出有病的，受损害的，或者有缺陷的。
C.即使没有明显的外部犒赏，欺骗行为也是显而易见的。
D.该行为不能用其他精神障碍来更好地解释，如妄想障碍或其他精神病性障碍。
注：是施虐者，而不是受害者接受这个诊断
标注：
单次发作
反复发作（2次或更多次使他人假装疾病和/或诱导损伤）
二、典型案例
女性，50岁，肾科住院患者。入院主诉是无力腰部疼痛一年，在外院尿检发现蛋白4+，诊断为慢性肾炎，要求做免疫增强治疗。入院后B超及全身各方面检查均未发现异常，多次尿检未发现尿蛋白4+，对照院外的化验单，发现化验单有明显的修改痕迹，将“-”改为“4+”，但患者开始拒不承认，后来在明确证据面前，才勉强承认。在病房患者步态动作显得虚弱无力，坚持认为自己有慢性肾炎，对医生建议她出院表现不满、气愤、情绪激动，到医务处反映情况，认为医生不重视她的病情，草率应付。心理科会诊发现患者思维条例清晰，无明显的焦虑、抑郁情绪和幻觉妄想，承认自己修改了检验单，目的就是要医务人员重视她的病情，仍坚持认为自己有肾病，要求做免疫增强治疗。在全内科做病案讨论会诊时，消化科医生和心脏科医生都反应曾遇到过此患者，拿着有明显修改痕迹的胃镜检查报告和心脏彩超的报告要求住院治疗，被拒绝。
诊断：
做作性障碍反复发作
诊断依据：
（1）患者在医生面前一再主诉腰疼、无力不适，反复强调之前的病情。
（2）强调自己在外院检查结果异常，但是被发现自我修改检查结果后能承认，修改目的是要医生重视自己。
（3）未发现有继发的实际获益情况。
（4）未发现其他精神障碍的症状依据。
鉴别诊断：
（1）诈病：与做作性障碍的本质区别在于有继发实质获益，如免予刑事处罚，获得金钱补偿，获得额外的待遇等。此患者无实际获益，故不考虑。
（2）转换障碍：做作性障碍在伪装或模仿症状时会出现转换障碍类似的症状，但是转换障碍有对症状的漠然表现，而且要求没有做作性障碍那么多而强烈，更没有做伪证的现象。而此患者有多次做伪证的行为，对有疾病诊断的要求强烈，故不考虑。
（3）边缘性人格障碍：与做作性障碍在心理成因上有类似之处，比如在过去成长史中有被忽略被抛弃的经历，现实中有希望获得关注的愿望，但是边缘性人格障碍患者会直接承认是在情绪失控时自伤，与做作性障碍为了达到欺骗的目的，做出一些自伤行为完全不一样。此患者没有以上特点，也无自伤行为，只是修改病历资料，要求作出有病诊断。
（4）对儿童和老人的虐待，需要与对他人的做作性障碍鉴别，但是前者说谎只是为了免予刑事处罚。欺骗行为明显受免除外部惩罚的动机驱使。如发现说谎的范围更加广泛，超出即刻的自我保护需要，才诊断为对他人的做作性障碍。
