第二节
隐斜视的临床表现与分类
一、隐斜视的分类
（一）根据显示的程度分类
1.显性隐斜视（dominant heterophoria）
是指用一般消除融像的方法所能查出的隐斜视部分。
2.隐性隐斜视（recessive heterophoria）
是指用一般消除融像的方法不能查出的隐斜视部分。因为一般消除融像检查法，均不能消除全部融像，所以未被完全消除的融像所隐蔽的隐斜视部分即为隐性隐斜视。
3.绝对隐斜视（absolute heterophoria）
指全部隐斜视。也是隐性隐斜视与显性隐斜视度数之和。
（二）根据眼位偏斜方向分类
1.水平隐斜视（horizontal heterophoria）
包括内隐斜视和外隐斜视。临床上最多见，一般无眼别之分。
（1）内隐斜视（espohoria）：
是指两眼视轴有偏向内侧的倾向，但是可以被融像机制控制，并能维持双眼单视，多见于远视患者。依原因可分为解剖性内隐斜视（dissecitic espohoria）、调节性内隐斜视（accommodative espohoria）和神经源性内隐斜视（neurogenic espohoria）。依临床表现又可以分为集合过度型内隐斜视（convergent excess espohoria）和散开不足型内隐斜视（divergence insufficiency espohoria），前者指看近距离的内隐斜视度大于看远距离的内隐斜视度；后者是指看远距离的内隐斜视度大于看近距离的内隐斜视度。形成内隐斜视的主要原因为动态因素，即调节性和神经性因素，由于静态因素（解剖因素）所致则较为少见。
（2）外隐斜视（exophoria）：
是指两眼视轴有偏向外侧的倾向，但是可以被融像机制控制，并能维持双眼单视，多见于近视眼患者，近视眼习惯于少用调节或不用调节故引起的集合不足常发生外隐斜视。依原因可分为解剖性外隐斜视（dissecitic exophoria）、调节性外隐斜视（accomodative exophoria）和神经源性外隐斜视（neurogenic exophoria）。依临床表现又可以分为散开过度型外隐斜视（divergence excess exophoria）和集合不足型外隐斜视（convergent insufficiency exophoria），前者指看远距离的外隐斜视度大于看近距离的外隐斜视度；后者是指看近距离的外隐斜视度大于看远距离的外隐斜视度。解剖性外隐斜视的主要原因以解剖因素为主，因为眼球在解剖位置的时候处于外转状态，如再合并有轻微的集合不足或散开过度的因素，即很容易表现为外隐斜视或外斜视。所以，外隐斜视远较其他隐斜视多见，而且在此基础上发展起来的间歇性外斜视，斜视度也较大，有时候甚至超过40 △ 。近距离的外隐斜视轻度者可因为集合不足引起，多为生理性。在看远处基本正位的远视患者中，70%有2 △ ～7 △ 的外隐斜视。如果融像正常，小于9 △ 的外隐斜视无临床重要性。
2.垂直隐斜视（vertical heterophoria）
包括上隐斜视和下隐斜视。如为非交替性者常有眼别之分。
（1）上隐斜视（hyperophoria）：
又称上转隐斜视。指一眼有向上偏斜的倾向，但是有良好的融像机制所控制，一般仍能维持双眼单视者。上隐斜视较为常见，绝大多数病例为单侧性的，即一眼为上隐斜视，另一眼为下隐斜视；个别病例有交替性或双侧性上隐斜视，即遮盖任何眼时，被遮盖眼即向上偏斜，称之为分离性垂直偏斜。临床上仅用上隐斜视一词，其原因主要是肌肉神经的轻度麻痹引起。White（1932）认为98%的上隐斜视是某条或某几条垂直眼外肌麻痹，同时合并拮抗肌与配偶肌的痉挛或过强导致，解剖因素也可以看到。上隐斜视的发病率占隐斜视患者的15%～30%，约有45%的水平隐斜视合并有垂直隐斜视。因垂直性的融像幅度较小，按三棱镜的原理1 △ 上隐斜视可以使物分开较大，故临床上，上隐斜视一般不容易克服而引起症状。但是因垂直性隐斜视度数比较稳定，较水平隐斜视容易用三棱镜矫正，如果水平性隐斜视患者同时还有垂直性隐斜视，则不容易消除斜视而且治疗也比较困难。
上隐斜视根据发病机制分为静态性上隐斜视、麻痹性上隐斜视和痉挛性上隐斜视；根据发病情况可分为单侧性和交替性上隐斜视。
1）静态性上隐斜视（static hyperophoria）：
又称解剖性上隐斜视、共同性上隐斜视。由于解剖因素所致的内外直肌附着点高一点或上下直肌的附着点前后不一致所引起的上隐斜视。此外，眼眶不对称，两眼不在同一水平面上或面部发育不对称均可呈现上隐斜视。这种静态性上隐斜视是相对的，可以同等地影响双眼。眼球在第一眼位与不同方向注视时的隐斜视度大致相同。
2）麻痹性上隐斜视（paralytic hyperphoria）：
又称神经元性上隐斜视。是由某条上转肌或下转肌不全麻痹所致的上隐斜视。此种上隐斜视不仅在第一眼位时出现垂直性隐斜视，而且根据受累肌的功能，在各不同注视方向，偏斜角度也不一致，此种类型临床上少见。
3）痉挛性上隐斜视（spastic hyperphoria）：
由于单侧或双侧下斜肌功能亢进（多因对侧眼的上直肌或同侧眼的上斜肌不全麻痹）所致的上隐斜视。因此在双眼视觉状态下肌肉麻痹消失，故在第一眼位或向下注视时不发生偏斜，仅在向水平位转动时，内转眼不是平行的内转而是向上转动，此种上隐斜视可变为上显斜视并伴有旋转偏斜。
（2）下隐斜视（hypophoria）：
指一眼的视轴有潜在性向下偏斜趋势。在以往的眼科、视光科中多称上隐斜视或上显斜视，而不用下隐斜视和下显斜视的诊断名词，目前主张用下隐斜视或上斜视，尤其在显斜视中多用，这既表示了隐斜视的方向，又说明了注视眼别。下隐斜视可分为单眼下隐斜视、交替性下隐斜视，其病因和临床表现与上隐斜视相同。
3.旋转隐斜视（cyclophoria）
又称轮转隐斜视、周转隐斜视、回旋隐斜视。指眼球的矢状轴有旋转的趋势，但是被融像机制所控制者。即一眼或两眼的角膜垂直子午线上端潜在性地向鼻侧（内旋）或颞侧（外旋）倾斜，但通过眼外肌（主要是上下斜肌）的努力维持正常双眼视觉。旋转隐斜视依其病因机制分为光学性、调节性和特发性；依其旋转方向分为内旋性隐斜视和外旋性隐斜视。引起旋转隐斜视的主要原因有：屈光因素即斜轴散光、原发性斜肌功能（上下斜肌）或上下直肌功能不足或过强；生理因素，发生在近距离工作中，应用视野的下部分时引起的，两眼的位置是集合加下旋转。集合是由内直肌完成，向下旋转主要是下直肌完成。当这种眼外肌的联合作用得不到有效控制时，就会引起一定程度的旋转隐斜视，但不出现视觉干扰症状，不需要治疗。
（1）内旋转隐斜视（incyclophoria）：
又称负旋转隐斜视（minus cyclophoria）。指角膜垂直子午线上端向鼻侧倾斜者。
（2）外旋转隐斜视（excyclophoria）：
又称正旋转隐斜视（plus cyclophoria）。指角膜垂直子午线上端向颞侧倾斜者。
（3）光学性旋转隐斜视（optical cyclophoria）：
又称屈光旋转隐斜视（refractive cyclophoria）、假性旋转隐斜视（pseudocyclophoria）。指未经矫正的斜轴散光所引起的旋转隐斜视。因为斜轴散光眼视网膜物像产生倾斜，物像倾斜恰好是屈光力最强的子午线方向。为了矫正这一倾斜度，斜肌的功能亢进而产生旋转隐斜视。配戴屈光矫正眼镜后，症状消失。
（4）特发性旋转隐斜视（idopathic cyclophoria）：
又称原发性旋转隐斜视（primary cyclophoria），指由神经因素或解剖异常所引起的旋转隐斜视。由于眼外肌附着点的异常、上下斜肌或上下直肌的不全麻痹或亢进，以及伴同的眼球筋膜或节制韧带的异常都能引起单眼旋转隐斜视，称为解剖性旋转隐斜视（dissectic cyclophoria）；单纯由眼外肌本身异常所致者称为肌源性旋转隐斜视（myologic cyclophoria）或又称内在旋转隐斜视（intrinsic cyclophoria）。两眼同名垂直眼外肌麻痹时，由于其垂直成分相互抵消而出现的旋转位称为神经性旋转隐斜视（neurogenic cyclophoria）。多见于脑震荡，当脑部症状恢复后，仍主觉有旋转斜视。
4.斜向隐斜视
又称多向隐斜视。指同时有一个方向以上偏斜的隐斜视，此型斜视可视为垂直隐斜视合并水平隐斜视或水平隐斜视合并垂直隐斜视，常有眼别之分，可以分为：
（1）内上隐斜视（hyperesophoria）：
内隐斜视与上隐斜视合并存在。
（2）外上隐斜视（hyperexophoria）：
外隐斜视与上隐斜视合并存在。
（3）内下隐斜视（hypoesophoria）：
内隐斜视与下隐斜视合并存在。
（4）外下隐斜视（hypoexophoria）：
外隐斜视与下隐斜视合并存在。
（三）根据隐斜视性质分类
1.共同性隐斜视（concomitant heterophoria）
指两眼偏向一致的隐斜视，无论往任何方向共同注视时，其隐斜视度数不变，可能是大脑高级中枢在形成双眼视觉反射过程中遇到障碍而发生变异，其下级神经元无变化。也可由屈光和体质因素所造成。做遮盖试验时，遮盖任何一眼，两眼运动速度相等。用正切尺、隐斜视计检查左右眼注视所得的隐斜视度数近似相等；复像检查时，各注视方向复像间距相同，矫正治疗效果好。
2.非共同性隐斜视（incomitant heterophoria）
由于神经肌肉的解剖异常，眼外肌麻痹的早期或轻度眼外肌麻痹所致，两眼眼位偏斜不一致的隐斜视，称为非共同性隐斜视。应用正切尺、马氏杆和隐斜视计检查时，两眼所得的隐斜视度不相同。一眼注视时的隐斜视度大于另一眼注视时隐斜视度，则有较大隐斜视度数的注视眼为麻痹眼。复像检查时，各注视方向之复像距离不相等。麻痹眼的偏斜方向与受累肌的作用方向相反。如看远时的上隐斜视大于看近时的上隐斜视，表示一条垂直肌受累；看近时的上隐斜视大于看远时的上隐斜视，表示一条斜肌受累。常需要手术矫正。
（四）根据发病机制分类
1.静态性隐斜视
眼的局部解剖不正常以现于眼球运动被结构因素所阻止。
2.动态性隐斜视
由于屈光异常引起调节与集合不平衡。
3.神经源性隐斜视
眼外肌的协调由于虚弱、过度兴奋或神经肌肉功能的失调而被打乱。
（五）根据代偿程度分类
1.代偿性隐斜视（compensatory heterophoria）
隐斜视度能被融像机制所克服，其维持双眼单视功能，无自觉症状者。
2.非代偿性隐斜视（non-compensatory heterophoria）
又称次代偿性隐斜视。隐斜视度不能被融像机制所克服的，失去双眼单视功能，自觉症状明显。此种隐斜视用遮盖方法即能查出。
（六）其他分类
1.真性隐斜视（true heterophoria）
指由于一侧大脑半球处于优势状态，神经肌肉的协同力分配不均衡所引起的隐斜视。
2.假性隐斜视（pseudoheterophoria）
又称假定隐斜视（presumptive heterophoria）。指由于屈光不正（包括单眼屈光不正、屈光参差、散光等）所引起的隐斜视。
3.等量隐斜视
即各个方向斜视度数相等，其实为共同性隐斜视。
4.不等隐斜视（anisophoria）
又称隐斜参差。隐斜视程度由于注视方向的不同有所变化，其实为非共同性隐斜视。
二、临床表现
（一）水平隐斜视（horizontal heterophoria）
主要发生在近距离工作时，阅读和书写时间稍久后即感觉字迹模糊不清楚，稍微闭上眼睛休息后可以继续阅读，但是症状不久后再次出现，可伴有严重眼睑沉重，昏昏欲睡，眼痛、恶心等症状，有些患者可以出现睑缘充血以及慢性结膜炎，但是临床上大多数患者往往不容易感觉疲劳，多是由于主导眼黄斑功能已经被抑制的缘故。
1.内隐斜视（ecophoria）
双眼有向内偏斜的趋势，但被融像机制控制而不显露，称为内隐斜视。内隐斜视主要由于远视性屈光不正或因昏暗照明、屈光间质混浊及其他光学因素导致过度调节，引起过度集合所致。轻度内隐斜视无明显症状；较严重者可有结膜充血、头痛及视疲劳，近距离工作后症状加重，常有眼球持续性向内牵拉感；高度内隐斜视患者立体视觉较差。
临床上，内隐斜视患者视远处物体较久后出现头痛、眼部不适、立体感和定位感缺失，头痛部位不定，休息睡眠后仍然感觉不适，阅读或书写的时候，喜欢近距离，常伴有眼球的不适感，个别患者停止阅读后持久不退。患者很少有复视，但是平常喜欢采取下颌内收位视物以减轻症状，因为这样视物时，眼位可以稍微分开，克服部分内隐斜视。近距离工作会导致集合加强，故1 △ ～2 △ 的内隐斜视一般不会引起视疲劳的症状。
2.外隐斜视（exophoria）
眼的视轴有外斜趋势，但能为融像机制控制，以达成双眼单视而不显露偏斜，称为外隐斜视。9 △ 以内的外隐斜视无明显临床症状。部分学者认为外隐斜视是集合中枢张力减退所致。
外隐斜视的临床表现多为眼睛疲劳、头痛，患者经常不断地刺激集合中枢以遏制外隐斜视，致使内直肌及相关协同肌神经紧张。阅读时出现字迹模糊或重叠现象，个别高度外隐斜视患者在阅读时，由于融像机制不能克服外隐斜视而发生复视。
（二）垂直性隐斜视（anisophoria）
一眼视轴有向上偏斜的趋势，较另一眼的视轴高，但这种向上偏斜可以被融像机制所克服，这种隐斜视称为垂直性隐斜视。垂直性隐斜视的病因为一眼的下直肌及上斜肌的功能不全所致，或另一眼上直肌及下斜肌肌力不足。近方视时，物像分离较小，远方物像分离较大，融像机制无法融像，就抑制融像，而当无法抑制时，遂产生复视等症状。
垂直隐斜视的症状较水平隐斜视严重，主要为两眼物像的上下分离所致，且上隐斜视的程度与它所产生的垂直性偏斜程度成正比。正常人一般可耐受1 △ ～2 △ 的上隐斜视。若垂直隐斜视已经超过了垂直融像幅度的三分之一，很容易表现出症状。患者感觉单眼视物较双眼视物清晰而省力。看远处物体较看近处物体或阅读时清晰，看字形成重叠双行，立体感缺乏。无复视但在闭合一眼后，症状减轻，轻度上隐斜视常常有轻度弱视，中度者一般都有弱视，伴有头痛、恶心、呕吐等症状，并常有比较特殊的面容，即上隐斜视眼侧眉毛上挑并有面肌紧张的表情，有抬头纹。头向下斜眼侧倾斜，以便使双眼的上、下物像位于同一水平。伴有麻痹因素者，可有面部回转和下颌位置的改变。
（三）旋转隐斜视（cyclophoria）
旋转隐斜视可引起极度不舒适的感觉，如头痛、恶心、呕吐以及精神障碍，有时候会引起严重的光学障碍，常常感觉有房屋倒塌的感觉，以致不能正常的生活，患者常常有明显的代偿头位以矫正倾斜的影像。
由于斜轴散光未被矫正，在视网膜上成像倾斜，为矫正这一倾斜度，斜肌的功能即亢进，从而产生旋转隐斜视，称为光学性旋转隐斜视；肌肉性或神经性的肌力不平衡，称为特发性旋转隐斜视。
光学性旋转隐斜视在屈光不正矫正后，症状即消失；对于特发性旋转隐斜视的患者，有屈光不正者，矫正后症状可好转。对于高度特发性旋转隐斜视，手术方法更适用。
