第三节
聚散的检查
一、集合近点的检查
集合近点是指物体慢慢接近眼前，集合的程度也慢慢增加，但到最后集合功能达到极限时，两眼就放弃集合，眼球突然向外转动，形成不可抑制的双眼复视。在放弃聚散之前，两眼所能保持的最近点，称为集合近点。临床上，注视目标到角膜前顶点的距离即为集合近点距离。理论上，注视目标到双眼旋转中心的连线中点的距离。
具体检查方法：将视标由眼前50cm沿正中线慢慢向鼻根部靠近。到达近点的特征：①两眼眼球运动停止；②一眼或者双眼视觉线向外散开；③自觉有复视出现；④瞳孔近见反应消失，即不再呈现缩瞳（miosis）状态。临床上，把此时注视目标到角膜前顶点的距离称为集合近点距离。
检查过程中，有以下几点需要说明：①集合近点在10cm以内正常；②检查中提示被检查者注视注视物；③出现复视的原因是由于一眼或双眼外转，注视物成像于视网膜非对应点，且位于融像感觉圈范围之外；④注视物靠近眼前，被检查者主诉有模糊情况，这是由于调节性聚散介入的原因（集合过度而调节不足），检查中以出现复视或一眼视线外转为标准。
二、集合和散开的检查
该项检查中，加入棱镜，引起集合和散开的变化。
（一）集合
1.正融像性聚散（positive fusional convergence, PFC）
两眼同时加入BO棱镜，至产生模糊时的棱镜量，此时的棱镜量称为模糊点（blur point）时的棱镜量。
（1）外斜时，正融像性聚散先补正由于紧张性聚散造成的眼位后，在保持一定调节不变的情况下再补正加入BO棱镜造成的非对应点成像。
（2）内斜时，正融像性聚散只补正因加入BO棱镜造成的非对应点成像。
（3）正融像性聚散要求内直肌收缩，加入BO棱镜产生的变化会出现模糊点，其原因为：眼前加入BO棱镜，注视物成像于中心凹以外的双颞侧非对应点，此刻无融像功能介入则产生复视。复视刺激了融像性聚散的产生。融像性聚散随BO的加入量而增大。当到达融像性聚散极限时，若再加入BO便会产生模糊。此时棱镜量称为模糊点，在此之前的单一视全部是明视状态下的单一视。
2.正相对聚散（positive relative convergence）
两眼加入BO棱镜，至产生复视时的棱镜量。此时指破裂点（break point）时的棱镜量。
（1）远方视条件下：
眼前加入BO棱镜→注视物非对应点结像（颞侧）→复视（无自觉症状）→正融像性聚散→到达正融像性聚散极限→调节性聚散介入→调节增加→注视物成像远离视网膜→产生模糊（此时为模糊点）→调节性聚散到达极限→出现复视（破裂点）→（减小BO）物像移至黄斑中心凹形成单一视（减小到的棱镜量为恢复点recovery point）。
从模糊点到出现复视，仍可以有单一视，其原因在于到达模糊点时，融像性聚散已达到极限，再加入BO棱镜，依靠融像性聚散不能维持单一视，而在四种聚散中可以发生变化的只有调节性聚散。所以在融像性聚散之后，为了打消复视，便有调节性聚散参与，可以使内直肌继续收缩。由于调节的介入，物像移至视网膜前，一直清晰的物像便产生了模糊，而且随BO棱镜加入量的变化，模糊的程度也会有所不同。当到达调节性聚散的极限时，再加入BO棱镜，便会出现复视。
（2）近方视条件下：
40cm注视距离，屈光不正完全矫正。逐渐加BO棱镜，与远方视一样会出现模糊点、破裂点、恢复点。
（二）散开
1.负融像性聚散（negative fusional convergence, NFC）
两眼同时加入BI棱镜，至出现复视（到达破裂点）。
（1）内斜时，负融像性聚散只代偿BI棱镜造成的复视。
（2）内斜时，负融像性聚散先补正眼位，在保持一定调节不变的情况下，再补正加入BI棱镜造成的非对应点成像产生的复视。
（3）负融像性聚散要求内直肌松弛，远方视时不产生模糊点，因为在远见屈光完全矫正的基础上，无调节放松的可能。在融像性聚散到达极限时，便产生复视（直接出现破裂点）。
远方视时，若出现模糊点，说明调节有变化或屈光不正的矫正不准确。
2.负相对聚散（negative relative convergence）
（1）远方视条件下：
加入BI棱镜→物体成像于视网膜鼻侧非对应点→负融像性聚散维持单一视→到达负融像性聚散的极限，出现复视。
（2）远方视条件下：
加入BI棱镜→物体成像于视网膜鼻侧非对应点→使用负融像性聚散维持单一视→负融像性聚散到达极限，负调节性聚散介入→调节减弱→注视物成像远离视网膜→产生视物模糊→负调节性聚散到达极限时，出现复视（破裂点）→物像移至黄斑部形成单一视（恢复点）。
三、垂直方向散开力
单眼或双眼加入BU（BD）棱镜至破裂点。垂直方向散开力，不受调节的影响，因此无模糊点。
垂直方向散开力的测定，有利于了解被检者有无眼疲劳及头疼产生的原因。
（1）右眼上方散开力R：BD
L：OPEN
右眼加入BD棱镜→入射光线偏折至黄斑中心凹下侧→垂直方向融像为保持单一视使右眼向上方旋转→到达极限时，产生复视。
（2）左眼上方散开力R：OPEN
L：BD
方法与右眼相同。
若两眼垂直方向眼位约为0，则右眼上、下方散开力与左眼大致相等。
四、聚散检查时的注意事项
1.被检者在检查过程中应集中注意力。
2.棱镜的负荷速度为2 △ /s。负荷速度过快，融像性聚散会出现急剧变大，而后降低的现象；过慢影响效果，被检者易产生视疲劳。
3.检查每项之间应有必要的时间间隔。
4.随棱镜的加大，被检者视线向顶角方向移动。综合验光仪会遮蔽部分视野，影响测定。
5.视标不同，对模糊的判断也不同。理想上使用最高矫正视力的文字视标。
6.被检者对模糊的判断标准不同，以完全模糊为标准。
7.检查中，无“模糊”与“分离”出现，只有视标向一个方向运动，可能出现单眼抑制。
