激励措施和基础设施：斯蒂芬·史密斯博士和卫生理事会

今天的撒哈拉以南，在好心的捐助者的帮助下建造了疏水管道系统，但希望普通住户支付最终的连接费用。安装连接设施的成本可能超过1 000美元，这对于像赞比亚这样人均年产值不到2 000美元的国家来说是一笔不小的数目。因此，较贫穷的家庭就无法连接到该系统。这是最终难题。比起水来，人们更不愿为下水道买单了，因为倾倒出去的废物，流到相邻的社区，由他们承担了大部分费用。一个健康的城市，需要制定政策来确保人们愿意为保护其他所有人的服务设施付费。

在克罗顿渡槽建成后的25年里，纽约市也面临着最终的难题，而且其市民还在继续死于霍乱。第二次致命的霍乱疫情持续流行了很多年。1846年前后，第三波霍乱再次出现在印度，并蔓延到世界各地。虽然第二次大流行对英国的影响相对较轻，但这第三次仅在1853年和1854年这两年期间，就杀死了10 000名伦敦人。

在第三次霍乱暴发期间，约翰·斯诺博士正在与苏活区的穷人一起工作，并解开了霍乱之谜。他发现，病例都聚集在一个特定的水泵周围。他注意到不喝这个水泵的水的啤酒厂工人并没有生病。他卸下了水泵的手摇把后，附近的霍乱疫情就随之结束了。这个简单的实验让他得出霍乱是通过水来传播的结论，他的成功奠定了流行病学。当然，斯诺实际上并没有看到霍乱细菌，而疾病的细菌理论要等到半个世纪后才能被普遍接受。尽管如此，1854年之后，越来越多的医生相信水与霍乱之间存在着联系。

1849那年，巴罗顿渡槽早已竣工，在大西洋彼岸，超过5 000名纽约人死于霍乱，其中就有格莱泽的曾曾曾祖父詹姆斯·阿什利博士。连接到克罗顿渡槽系统很昂贵，可是大多数纽约人都很贫穷。曼哈顿各处散布着2 300多个免费水栓，但因为沉重的水难以肩挑手提，所以移民家庭还是继续使用浅井和坑式厕所，使得霍乱在他们当中继续作乱。19世纪50年代的死亡率竟高于19世纪30年代修建渡槽之前。这是因为城市人口密度显著上升，而洁净的水却没有进入该市最需要的社区。

19世纪产生了大量的医学英雄，依然让我们遐想和怀念。路易斯·巴斯德博士工作时，他的眼睛透过夹鼻眼镜炯炯有神，最终为我们提供了不含病原体的牛奶。他在德国的强劲竞争对手罗伯特·科赫回头瞪了一眼，提醒我们是他发现了霍乱的细菌来源。弗洛伦斯·南丁格尔手提着灯盏，来到患有斑疹伤寒的士兵床前。南丁格尔将玛丽·西科尔排除在正式员工之外，可能是因为她的肤色。因此，后者只能等在外面，斟茶倒水并安慰着伤员。

斯蒂芬·史密斯博士是这个英雄谱中鲜为人知的一位，他之所以能引起人们重视，主要是因为他将公共部门纳入卫生服务的成就。他把纽约地方政府打造成让渡槽和下水道系统更加有效工作的机构，把市政府转变成一个更有效，更仁慈的实体。他也是美国公共卫生协会的创始人，但那已是他在纽约工作之后的事了。

史密斯来自纽约的一个“高地小农场”，在1854年和1891年之间在纽约市贝尔维尤医院担任医生和教师。史密斯和约翰·斯诺一样，也在寻找能够让他掌握疾病与城市环境之间联系的空间模式。关于他在19世纪50年代的工作，他后来写道：“在检查收住病人的记录时，我发现从一栋经济公寓楼就收治了超过100个病人”。当他参观这座公寓楼的时候，他发现了“发热窝点”，“那里门窗破烂，地下室污水满盈，每个房间住着爱尔兰移民家庭，他们几乎没有家具，睡在铺着稻草的地板上”。他去找警察敦促他们关闭该物业，却遭到警察的拒绝。

在当时的纽约，政府机构是帮不上忙的，因为没有法律赋予警察关闭公寓的权利，而且无论如何，警察还有其他事情要做，比如收受贿赂。为了清理公寓，史密斯找了《纽约晚报》的诗人兼编辑威廉·卡伦·布莱恩特。在布莱恩特的支持下，他拜访了物业业主，威胁说他要提起诉讼并在报纸上曝光他。房东即使能够打赢官司，邮报的嘲讽也会让他吃不了兜着走，于是把公寓关掉了。

史密斯不可能一幢楼一幢楼地去净化这座城市。他需要新的法律以及更好地执行现有法律的行动。他需要公众的支持并为此四处联络，建立起一个包括像布莱恩特和彼得·库珀这样有权势的人的广泛政治联盟。他们走到一起，成立了纽约公民协会。在该协会的支持下，史密斯于1865年出炉了具有里程碑意义的有关纽约市卫生工作的报告。撰写这个报告的29位医生具有不同专业背景。

那份报告描述了一个城市恐怖的卫生状况。医生们测试了一口穷人仍然汲水的井，发现它“每加仑 含有不少于48粒固体物质，其中一半是腐烂的有机物质”。医生们注意到，“饮用该井水的周遭居民都患有腹泻病”，并调皮地补上句，“他们要是不腹泻才怪呢”。也许对人的描绘冲击力更强，例如，一个孩子“瘦成一副骨架，是中度消瘦型营养不良让他看上去来自鬼蜮，令人毛骨悚然”。他“从倚在窗台的那张摇晃的椅子上抬起羸弱的小小身躯，使尽全力去瞥见一瞥微笑的天空，天光很少能够让他那双渴望的眼睛露出任何高兴的神色”。

此时，腐败透顶的坦曼尼协会老板威廉·特威德正在牢牢地掌控着纽约市，他对卫生改革的兴趣微乎其微。史密斯和他的盟友转而诉诸州议会，因为议会才是城市改革者们的希望，是让他们绕过坦曼尼的正规途径。1866年，该州通过了《大都会卫生法案》，次年又通过了《经济公寓法案》。该法要求每20个居民有一个室内厕所，每个房间有一个窗户。有关厕所的规定很管用，但贫民窟房东发现很容易逃避有关窗户的规定。该法从未要求窗户必须面向街道或庭院，抑或提供“一瞥微笑的天空”。既然法律要求每个房间都有窗户，建筑商便给每个黑暗的居室安装一扇窗，与另外一间暗室共享。

《大都会卫生法案》创建了大都会卫生理事会，让其能够强制执行法规而不必依仗特威德和腐败的警察。负责这个理事会的大都是医生。史密斯本人是其第一任领导。该理事会的检查员，由医生挑选，而不是市里那帮曾经蔑视史密斯的警察。未支付供水系统连接费用的租户将面临罚款。市里的水井不再被允许经营。这个大都会卫生理事会系统远非完美，但死亡率开始下降。城市既需要激励措施，也需要基础设施。

纽约的卫生理事会为当今发展中国家的城市提供了一个模式。为了解决他们自己的最终难题，他们要么需要找到公共资金来补贴大规模的连接供水工程，要么效仿纽约的做法，对没有连接水管的业主处以罚款。我们颁布新法的时候，应该对地方警察队伍的腐败有所警惕，不要让新的法规为警察提供另一个借口去勒索穷人。但是，如果罚款金额不大，且处理得当，也许可以诱导更多的市民改用洁净水。

史密斯在全国层面所做的努力就没有那么成功。1879年初，国会授权成立国家卫生委员会，负责监督主要港口的隔离工作，并弥补了包括路易斯安那州在内的各州地方卫生委员会的缺陷，路易斯安那州卫生理事会被认为是让1878年的黄热病沿着密西西比河向北肆虐的罪魁祸首。国家卫生委员会在其存续的四年内做了不少工作，可惜从未得到真正的授权，1883年也未继续得到经费。

史密斯知道该理事会实力薄弱，无法持久，遂努力推动国家对公共卫生做出更强有力和更持久的承诺。正如一位后来的学者写道：“斯蒂芬·史密斯，在所有国家卫生工作者中，看到了国家公共卫生服务的重要性”。他知道“国会将对国家卫生委员会失去兴趣，但会继续支持一个包括专任职业官员在内的，被纳入国家政府机关的服务机构”。我们将在第五章再来讨论史密斯的梦想。

国家卫生委员会的负责人是乔治·沃林上校，他将负责纽约市下一阶段的排污工作。与本杰明·拉什一样，沃林相信瘴气会导致疾病，这种错误观念在19世纪促使公共卫生领域取得很多杰出的成就。沃林排干了纽约中央公园沼泽里的污水，设计了孟菲斯的下水道系统，并于1895年接管了纽约市的卫生部门。

那年，沃林已名扬全国，他的专业造诣也为大家熟知。他心无旁骛，只想着把城市的街道清理干净。他“接受委员会负责人的工作时”得到市长积极支持的保证：他“可以任命或解雇下属，任何人不得干涉”。他说，基本上“我可以做自己想做的事”。

沃林上任之前，“在公共街道上乱停无人看管的卡车和货车的现象十分普遍”，这“使得彻底清扫街道变得几乎不可能”。当沃林让他的清洁工没收这些车辆时，暴民开始造反，但这位手握实权的环卫工作负责人毫不退缩，“在斯特朗市长就职后不到6个月内，这些车辆就全部被移除了”。

像史密斯一样，沃林帮助地方政府转型为城市健康的守护者，为此，史密斯和沃林都不得不挥舞起惩罚的大棒。沃林罚的是停在路上的卡车，史密斯则对没有连接供水系统的业主处以罚款。尽管有暴徒捣乱，纽约市民最终还是接受了这些惩罚，因为他们信任史密斯和沃林，也了解保持街道清洁和卫生是他们自己广泛的需求。然而，民众并不接受周日不能去光顾啤酒酒吧的禁令。警察局长西奥多·罗斯福试图在安息日关闭酒吧的行动，让市长威廉·拉斐特·斯特朗的改革运动付出了可怕的政治代价。我们将在本书后面讨论这个问题：一旦市民不再相信惩罚只是为了保护公共利益时，城市会变得更加脆弱。

建立服务的共同力量，需要有能力实现目标的领导者，而且他们不为市民的抱怨而动摇，仍能我行我素地为市民谋取更大的利益。他们还不能手软，能利用惩罚的杠杆阻止损害集体利益的行为。但他们的权力不能是无限的。沃林可以反击当地的暴徒，但他也必须完全对斯特朗市长负责。正如沃林自己所写的那样，“他权力无边，完全可以解雇我，如果我不适合他，他随时都可以摆脱我；但只要我留下来一天，我就是这个部门不折不扣的负责人。”