第五章
头部检查

头部及其器官是人体最重要的外部特征之一，是检查者最先和最容易见到的部分，仔细检查可获取很多诊断资料，是体格检查的重要内容，检查以视诊为主，辅以触诊。

一、头发及头皮

检查头发应注意颜色、疏密度、有无脱发及脱发的类型与特点。受种族、遗传因素和年龄的影响，头发的颜色、曲直和疏密度有所不同。儿童和老年人头发较稀疏，头发逐渐变白是老年性改变。引起脱发的常见疾病是佝偻病、脂溢性皮炎、伤寒、斑秃、系统性红斑狼疮、甲状腺功能减退症、接受放射线及抗癌药物治疗等，检查时要注意脱发发生的部位、形状与特点等。

检查头皮时需分开头发，观察头皮颜色，头皮屑，有无疖肿、头癣、外伤、血肿及疤痕等。

二、头颅及颜面

头颅视诊应注意大小、外形变化和有无异常活动。触诊时用双手仔细触摸头颅的每一个部位，了解其外形，有无压痛和异常隆起。

1.大小及形态 头颅的大小通常以头围来表示。头围是用软尺经眉间和枕骨粗隆绕头一周测得的周径，新生儿头围约34cm，出生后6个月内增长8cm，6～12个月增长3cm，第2年增长2cm，第3～4年约增长1.5cm，4～10岁共增长约1.5cm，到18岁时，可达53cm或以上，以后基本上不再变化。矢状缝和其他颅缝一般在出生后6个月内骨化，过早骨化会影响颅脑的发育。成年后头颅增大，须警惕脑垂体前叶功能亢进症。

头颅的形状、大小异常可为某些疾病的特征，如：

（1）小颅（microcephalia）：婴幼儿后囟在出生时即已很小或已闭合，最迟于出生后6～8周闭合。前囟常在出生后12～18个月内闭合，过早闭合可引起小头畸形，同时伴有智力发育障碍。

（2）方颅（squared skull）：前额左右突出，头顶平坦，呈方颅畸形。见于小儿佝偻病、先天性梅毒。

（3）巨颅（large skull）：额、头顶、颞和枕部膨大呈圆形，颜面部相对很小，伴颈部静脉充盈。因颅内高压，压迫眼球，形成双目下视、巩膜外露的特殊面容，称为落日现象（setting sun phenomenon），见于脑积水（hydrocephaly）（图5-1）。

此外，前囟隆起是颅内压增高的表现，见于脑膜炎、颅内出血等；前囟凹陷见于脱水和极度消瘦；前囟迟闭、过大，见于佝偻病、先天性甲状腺功能减退症。

2.头颅运动 正常人头部活动自如。头部活动受限，见于颈椎病及颈部软组织损伤。头部不随意颤动，见于帕金森病（Parkinson's disease），又称震颤麻痹（shaking palsy，paralysis agitans）。与颈动脉搏动节律一致的点头运动，称De Musset征即点头征，见于严重主动脉瓣关闭不全。

3.颜面 颜面为头颅前面未被头发遮盖的部分。一般可概括为三个类型，即椭圆形、方形和三角形。下颌增大前凸，两颧和眉弓高凸，口唇增厚，可见于肢端肥大症；两侧腮腺肿大致耳垂被托起，颜面增宽，见于流行性腮腺炎。

三、头部器官

（一）眼

1.眉毛 正常人的眉毛一般内侧和中间比较浓密，外侧较稀疏。眉毛外1/3过于稀疏或脱落，见于黏液性水肿和脑垂体前叶功能减退症。外侧部分特别稀少或脱落，应考虑麻风病。

2.眼睑 眼睑皮肤薄而富于弹性，皮下组织疏松，组织液或血液易于在皮下积聚。检查时注意观察有无红肿、浮肿，睑缘有无内翻或外翻，睫毛生长方向及排列是否整齐，两侧眼睑是否对称，上睑提起及闭合功能是否正常。

（1）上睑下垂（ptosis）：双侧上眼睑下垂见于重症肌无力、先天性上眼睑下垂。单侧上眼睑下垂，常见于引起动眼神经麻痹的各种疾病，如脑炎、脑脓肿、蛛网膜下腔出血、白喉、外伤等。

（2）眼睑水肿（palpebral edema）：眼睑组织疏松，初发或轻度水肿常先出现在眼睑。双侧眼睑水肿多见于肾炎、肝炎、贫血、营养不良等；单侧眼睑水肿常见于血管神经性水肿等。

（3）眼睑闭合不全（hypophasis）：双侧眼睑闭合不全，常见于甲状腺功能亢进症；单侧眼睑闭合不全，常见于面神经麻痹。

（4）睑内翻（entropion）：睑内翻是睑缘部朝眼球方向卷曲的一种位置异常。当内翻达到一定程度时，睫毛也必然随之倒向眼球，刺激角膜，称为倒睫（trichiasis）。常见于沙眼及睑结膜烧灼伤后的瘢痕形成。

3.泪囊 嘱受检者向外上看，检查者以双手拇指轻压双眼内眦下方，即骨性眶缘下内侧，挤压泪囊，观察有无分泌物或泪液自上、下泪点溢出（图5-2）。若有黏液脓性分泌物流出，考虑慢性泪囊炎。有急性炎症时应避免作此检查。

4.结膜 分为睑结膜、穹隆结膜和球结膜三部分（图5-3、图5-4）。检查时应注意有无充血、水肿、乳头增生、结膜下出血、滤泡和异物等。

检查球结膜时，以拇指和食指将上、下眼睑分开，嘱病人向上、下、左、右各方向转动眼球。检查下眼睑结膜时，嘱受检者向上看，拇指置于下眼睑的中部边缘，向下轻按压，暴露下眼睑及其穹隆结膜（图5-5）。

检查上眼睑结膜时需翻转眼睑。翻转要领为：嘱受检者向下看，检查左眼时，用右手示指（在上方）和拇指（在下方）捏住上睑中外1/3交界处的边缘，并轻轻向前下方牵拉，示指轻压睑板上缘的同时，拇指向上捻转，即可翻转上睑，暴露上睑结膜，然后用拇指固定上睑缘（图5-6）。翻转眼睑时，动作要轻柔，并应避免手指触到睑缘，以免引起受检者痛苦和流泪。检查后轻轻向前下方牵拉上睑，同时嘱受检者往上看，即可使眼睑恢复正常位置。检查右眼时用左手，方法同前。

检查结膜时，注意其颜色，有无充血、水肿、乳头肥大、滤泡增生、瘢痕形成等。

常见结膜病变的表现：结膜发红、水肿、血管充盈为充血，见于结膜炎、角膜炎、沙眼早期；结膜苍白见于贫血；结膜发黄见于黄疸；睑结膜有滤泡（半透明白色颗粒）或乳头（细小突起）见于沙眼；结膜有散在出血点，可见于感染性心内膜炎；球结膜下片状出血，见于外伤及出血性疾病，亦可见于高血压、动脉硬化。球结膜透明而隆起为球结膜下水肿，见于脑水肿或输液过多。

5.巩膜 位于球结膜下。巩膜不透明，血管极少，为瓷白色。患者有显性黄疸时，多先在巩膜出现均匀的黄染。观察巩膜有无黄染，应在自然光线下进行。中年以后在内眦部可出现黄色斑块，为脂肪沉着所形成，呈不均匀分布，可与黄疸鉴别。仅在角膜周围出现黄染，见于血液中其他黄色色素增多，如胡萝卜素和阿的平等。

6.角膜 包括透明度和敏感性检查。透明度检查时用斜照光更易观察。检查时应注意有无白斑、云翳、溃疡、角膜软化和血管增生等。白斑和云翳如发生在角膜的瞳孔部可引起视力障碍。角膜溃疡常见于感染和外伤。角膜软化常见于小儿营养不良、维生素A缺乏。角膜血管增生常见于严重沙眼。由于类脂质沉积在角膜边缘及周围，出现灰白色混浊环，称为老年环（arcus senilis），多见于老年人或早老症（图5-7）。角膜边缘出现黄色或棕褐色环，环外缘较清晰，内缘较模糊，是铜代谢障碍的结果，称为凯-费（Kayser-Fleischer）环（角膜色素环），见于肝豆状核变性（Wilson病）。角膜的敏感性检查见第十一章神经系统检查角膜反射。

7.虹膜 位于眼球葡萄膜的最前部分，中央的圆形孔洞即为瞳孔（图5-3、图5-4），虹膜内有瞳孔括约肌和扩大肌，能调节瞳孔的大小。正常虹膜纹理近瞳孔部分呈放射状排列，周边呈环形排列。纹理模糊或消失见于虹膜炎症、水肿或萎缩；虹膜形态异常或有裂孔，常见于虹膜后粘连、外伤、先天性虹膜缺损。

8.瞳孔 正常瞳孔直径3～4mm，双侧等大等圆。瞳孔缩小（瞳孔括约肌收缩）受动眼神经的副交感神经纤维支配，瞳孔扩大（瞳孔扩大肌收缩）受交感神经支配。检查瞳孔时，应注意其大小、形态及双侧是否相同，对光反射和调节反射是否正常。

（1）缩小与扩大：影响瞳孔大小的因素很多。婴儿或老年人瞳孔较小，青少年瞳孔较大；在光亮处瞳孔较小，在阴暗处或精神兴奋时瞳孔较大。病理情况下，瞳孔缩小（＜2mm）常见于虹膜炎、中毒（有机磷杀虫剂及毒蕈）、药物影响（吗啡、氯丙嗪、毛果云香碱）等；瞳孔扩大（＞5mm）见于外伤、青光眼绝对期、视神经萎缩、完全失明、濒死状态、颈交感神经刺激、药物影响（阿托品、可卡因）等。

（2）大小不等：双侧瞳孔大小不等，常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝及中枢神经梅毒等颅内病变。双侧瞳孔大小不等且变化不定，常见于中枢神经和虹膜支配神经病变。如双侧瞳孔不等大、对光反射减弱或消失并伴意识障碍，常是中脑功能损害的表现。

（3）形状异常：瞳孔呈椭圆形常见于青光眼或眼内肿瘤；呈不规则状常见于虹膜粘连。

（4）对光反射（light reflex）：用手电筒照射瞳孔，观察其前后的反应变化（图5-8）。正常人受照射光刺激后，瞳孔立即缩小，移开照射光后瞳孔随即复原，称为对光放射。分为：①直接对光反射。即光线直接照射侧瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。②间接对光反射。用手隔开双眼，光线照射一侧瞳孔时，另一侧瞳孔也立即缩小，移开光源瞳孔迅速复原。对光反射的传导路径为：光线→视网膜→视神经→视交叉→视束→上丘臂→上丘→中脑顶盖前区→两侧E-W核→动眼神经→睫状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌。传导路径上任何一处损害均可引起瞳孔光反射消失和散大。瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。如果检查侧的直接对光反射消失，对侧的间接对光反射消失，提示检查侧视神经损害；如果检查侧的直接对光反射消失，对侧的间接对光反射存在，提示检查侧动眼神经损害。

（5）近反射（near reflex）：当两眼同时注视一个近处目标时，两眼同时产生瞳孔缩小，晶体变凸及两眼向内侧聚合，这三种联合反射，称为近反射。其目的是使外界物体成像清晰并投射在两眼的黄斑上。

嘱被检查者注视1米以外的目标（通常为检查者的示指尖），然后逐渐将目标移至距被检查者眼球约10cm处，这时观察双眼瞳孔变化情况（图5-9）。由看远逐渐变为看近，即由不调节状态到调节状态时，正常反应是双侧瞳孔逐渐缩小，称为调节反射（accommodation reflex）；双眼球向内聚合，称为聚合反射（convergency reflex）也称为辐辏反射；调节反射和聚合反射两者合称为集合反射。当动眼神经受损害时，睫状肌和眼内直肌麻痹，调节和聚合反射消失。

9.眼球 检查时，注意眼球的外形和运动。

（1）眼球突出（exophthalmos）：单侧眼球突出，多见于局部炎症或框内占位性病变，偶见于颅内病变。双侧眼球突出，见于甲状腺功能亢进症。甲状腺功能亢进症时常伴有以下眼部体征（图5-10）：下视时上眼睑不能相应下垂（Graefe征）；瞬目减少（Stellwag征）；双侧眼球内聚能力减弱（Mobius征）；上视时无额纹出现（Joffroy征）。

（2）眼球凹陷（enophthalmos）：单侧眼球凹陷，见于Horner综合征和眶尖骨折。双侧眼球凹陷，见于重度脱水及恶病质，老年人由于眶内脂肪萎缩而有双侧眼球后缩。

（3）眼球运动：医师左手置于受检者头顶以固定头部，使其不能随眼球转动，右手指尖放在受检者眼前30～40cm处，嘱受检者两眼随医师右手指尖移动方向运动。一般按受检者的左侧→左上→左下，右侧→右上→右下，共6个方向进行（图5-11）。注意眼球运动幅度、灵活性、持久性，两眼是否同步，并询问受检者有无复视（diplopia）出现。

眼球运动受动眼神经（Ⅲ）、滑车神经（Ⅳ）和展神经（Ⅵ）支配，这些神经麻痹时，会引起眼球运动障碍，并伴有复视。由于支配眼肌运动的神经或眼外肌本身的器质性病变所致的斜视，称为麻痹性斜视（paralytic squint），多由颅脑外伤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑血管病变、脑肿瘤所致。

嘱受检者眼球随医师手指所示方向（水平或垂直）往返运动数次，观察是否出现一系列有规律的往返运动。双侧眼球出现一系列有规律的快速往返运动，称为眼球震颤（nystagmus）。运动方向以水平方向多见，垂直和旋转方向很少见。自发的眼球震颤见于耳源性眩晕及小脑病变等。

（4）眼内压：可采用指压触诊法或眼压计来检查。指压触诊法：检查时嘱受检者向下看（不能闭眼），检查者用双手示指分别放在双侧上睑的眉弓和睑板上缘之间，其他手指放在额部和颊部，然后双手示指交替轻压眼球的赤道部，可借助指尖感觉眼球波动的抗力，判断其软硬度。眼内压减低时，指压法张力减弱，双眼球凹陷，见于眼球萎缩或脱水。眼内压增高时，指压法张力增强，见于眼内压增高性疾病，如青光眼。

10.眼功能检查

（1）视力：分为中心视力（检查眼底黄斑中心凹的功能）和周边视力（检查中心凹以外的视网膜功能）。中心视力是检查一定距离内视标在黄斑形成清晰图像的能力；周边视力是检查视野的范围。中心视力分为远视力和近视力，通常选用国际标准视力表来检查。用远距离视力表时，在距离视力表5m处能看清1.0行视标为正常视力；用近距离视力表时，在距离视力表33cm处能看清1.0行视标为正常视力。两表合用可初步判断有无屈光不正（近视、远视、散光和老视）及眼底病变。近距离视力检查还能了解眼的调节功能。

用远距离视力表检测视力不到0.1者，让患者逐步走近视力表，直至认出0.1视标为止。根据走近后的距离换算视力，例如3m处才能看清0.1，则视力为3/5×0.1=0.06。若走近1m不能辨认0.1者，则改为数手指，记录为数指（finger counting，CF）/距离（CF/cm）。若手指近到眼前5cm仍数不清者，则改为用手在患者眼前左右摆动，如能看到，记录为手动（hand movement，HM）/距离（HM/cm）。不能看到眼前手动者，在暗室内用手电筒照射受检眼，如能看到光亮，记录为光感（light perception，LP），不能看到光亮则记录为无光感。

（2）色觉：色觉是检查对颜色的辨认能力，应在适宜的光线下进行。受检者在距色盲表50cm处读出上面的数字或图像，如5～10秒内不能读出，则按色盲表的使用方法判断受检者为色盲（对颜色识别能力缺乏）或色弱（对颜色识别能力减低）。色盲分为先天性和后天性两种类型。先天性色盲是遗传性疾病，以红绿色盲最常见；后天性色盲多由视网膜病变、视神经萎缩和球后视神经炎所致。

（3）视野：指眼球向前方凝视不动时所能见到的空间范围。见第十一章神经系统检查。

11.眼底检查 见第十一章神经系统检查。

（二）耳

耳是听觉和平衡器官，分外耳、中耳和内耳三个部分。

1.外耳

（1）耳郭：注意耳郭的外形、大小、位置和对称性，有无畸形、瘘口、结节、低垂耳等。血肿、疤痕多提示外伤；耳郭上有触痛小结节，多为尿酸盐沉积形成的痛风结节；耳郭红肿热痛，多为局部感染；牵拉和触诊耳郭引起疼痛，提示炎症。

（2）外耳道：有黄色液体流出伴痒痛者，为外耳道炎；外耳道有局限性红肿，触痛明显，牵拉耳郭或压迫耳屏时疼痛加剧，见于外耳道疖肿；外耳道有脓性分泌物、耳痛伴全身症状，见于中耳炎；外耳道有血液或脑脊液流出，多为颅底骨折；耳闷、耳鸣应注意耵聍或异物堵塞，以及外耳道疤痕狭窄。

2.中耳 注意观察鼓膜有无病变。检查时先向后上牵拉耳郭，再插入耳镜进行观察。正常鼓膜呈灰白色，圆形，光滑而平坦。鼓膜内陷常为中耳炎，化脓后鼓膜可外凸、穿孔、溢脓。胆脂瘤时，可见溢脓并伴有恶臭。

3.乳突 乳突位于外耳门后方，乳突内有许多空隙，为乳突小房，乳突内腔与中耳道相通。化脓性中耳炎引流不畅时可蔓延到乳突而成乳突炎，表现为耳郭后皮肤红肿，乳突压痛，有时可见瘘管或瘢痕，严重时可导致耳源性脑脓肿或脑膜炎。

4.听力 粗略检查时嘱受检者闭目坐于安静的室内，用手指堵塞一侧耳道，医师将一机械手表从1m以外逐渐移近受检者耳部，直到受检者听到声音为止，测量其距离。比较两耳的测试结果并与检查者（正常人）的听力进行比较。正常人在约1m处即可闻及表声。明显近于此距离才能闻及表声，提示听力减退，常见于耳道有耵聍或异物堵塞、局部或全身动脉硬化、听神经损害、中耳炎等。粗略检查发现听力减退患者，应进行专科检查。

（三）鼻

1.鼻的外形 观察鼻外形时应注意其皮肤的改变。鼻梁部皮肤出现红色斑块，病损处高出皮面且向两侧面颊扩展，为蝶形红斑（butterfly type erythema），见于系统性红斑狼疮。鼻部皮肤出现黑褐色斑点，见于日晒、肝脏病变或黑热病所致色素沉着。鼻部皮肤发红并有小脓疱或小丘疹，见于痤疮（acne）。鼻尖及鼻翼皮肤发红，并有毛细血管扩张、组织肥厚，见于酒糟鼻（rosacea）。

鼻梁塌陷而致鼻外形似马鞍状，称为鞍鼻（saddle nose），见于鼻骨骨折、鼻骨发育不全和先天性梅毒。鼻腔完全阻塞，鼻梁宽平如蛙状，为蛙状鼻（frog shaped nose），见于肥大鼻息肉患者。

2.鼻翼扇动（nose alae flap） 吸气时鼻孔开大，呼气时鼻孔回缩，是高度呼吸困难的表现，常见于大叶性肺炎、支气管哮喘、心源性哮喘等。

3.鼻中隔 正常人的鼻中隔稍向一侧偏移，很少能恰在正中。如有明显的偏曲，并引起鼻腔功能障碍时，称为鼻中隔偏曲（deviation of nasal septum）。鼻中隔外伤、鼻中隔的骨或软骨发育不均衡为常见原因，也可由肿瘤或异物压迫鼻中隔引起。严重的高位鼻中隔偏曲，可压迫鼻甲引起神经性头痛，弯曲部骨质刺激黏膜可导致鼻出血。

鼻中隔出现孔洞，称为鼻中隔穿孔（perforation of nasal septum）。检查时用小型电筒照射一侧鼻孔，对侧鼻孔有亮光透过，患者自己可听见鼻中有哨音，多由鼻腔慢性炎症、外伤等引起。

4.鼻黏膜及鼻腔分泌物 急性鼻黏膜肿胀多见于急性鼻炎，常伴有鼻塞、流涕。慢性鼻黏膜肿胀多为黏膜组织肥厚，见于慢性鼻炎。鼻黏膜萎缩，鼻甲缩小，鼻腔干燥、宽大，嗅觉减退或消失，为慢性萎缩性鼻炎。在各种刺激下，鼻黏膜会产生过多分泌物。清稀无色的分泌物为卡他性炎症，发黄或发绿的黏稠分泌物为鼻或鼻窦的化脓性炎症所致。长期单侧鼻腔通气不畅，应警惕息肉或肿瘤。

5.鼻出血（epistaxis） 出血部位大多在鼻中隔前下方的易出血区，少数严重出血发生在鼻腔后部。单侧鼻出血多见于局部病变导致的血管损伤，如鼻和鼻窦外伤、鼻腔感染、鼻咽癌及鼻中隔偏曲。双侧鼻出血多由全身性病变引起：①感染性疾病的高热期、肾综合征出血热等；②血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病等血液病；③高血压等血管病变；④维生素C、K等缺乏；⑤慢性肾衰竭、慢性肝脏疾病、风湿热；⑥女性如发生周期性鼻出血，则应考虑子宫内膜异位症的可能。

6.鼻窦 鼻窦是鼻腔周围含气的骨质空腔，共四对（图5-12），依其所在颅骨而命名，分别是额窦、筛窦、上颌窦和蝶窦。窦内黏膜与鼻腔黏膜相连接，各有窦口与鼻腔相通，当引流不畅时易发生炎症。鼻窦区压痛多为鼻窦炎，患者常可表现出慢性鼻塞、流涕和头痛。

检查额窦压痛时，一手扶住受检者枕后，另一手拇指或食指置于眼眶上缘内侧，用力向后上方按压，或以两手固定头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后上方按压，询问有无压痛，两侧有无差异。检查上颌窦压痛时，双手拇指置于受检者颧部，其余手指分别置于受检者的两侧耳后，固定其头部，双手拇指向后方按压。检查筛窦压痛时，双手扶住受检者两侧耳后，双手拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间，向后方按压。检查时应询问受检者有无压痛，并比较双侧压痛有无区别。检查额窦和上颌窦时，还可用右手中指叩击该区，询问有无叩击痛（图5-13）。

蝶窦因解剖位置较深，不能在体表检查到压痛。

（四）口腔

1.口唇 正常人的口唇红润而光泽。口唇苍白为毛细血管充盈不足或血红蛋白减少所致，见于贫血、主动脉瓣关闭不全或虚脱。唇色深红为血流加速、毛细血管过度充盈所致，见于急性发热性疾病。口唇与皮肤相交处发生成簇半透明小水疱，伴有痒或刺痛，多为单纯疱疹病毒感染，常伴发于肺炎链球菌肺炎、感冒、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、使用某种药物后（如磺胺）等。口唇干燥并有皲裂，见于重度脱水患者。口角糜烂见于核黄素缺乏。口唇突然发生非感染性无痛性肿胀，见于血管神经性水肿。唇裂（兔唇）为口唇先天性畸形。口唇肥厚增大见于黏液性水肿、肢端肥大症。

口唇发绀为血中还原血红蛋白增加、血管重度收缩等所致。见于：①心脏内外有异常动静脉分流通道，如法洛四联症、先天性肺动静脉瘘；②慢性阻塞性肺疾病、肺动脉栓塞；③心力衰竭、休克及暴露在寒冷环境；④真性红细胞增多症。

2.口腔黏膜 正常人的口腔黏膜光洁，呈粉红色。出现蓝黑色的色素沉着多见于原发性肾上腺皮质功能减退症（Addison病）。在相当于第二磨牙处的颊黏膜出现直径约1mm的灰白色小点，外有红色晕圈，为麻疹黏膜斑（Koplik spots），是麻疹的早期（发疹前24～48小时）特征。在黏膜下出现大小不等的出血点或瘀斑，见于各种出血性疾病或维生素C缺乏。口腔黏膜溃疡，见于慢性复发性口疮。无痛性黏膜溃疡可见于系统性红斑狼疮。乳白色薄膜覆盖于口腔黏膜、口角等处，为鹅口疮（白色念珠菌感染），多见于体弱重症的病儿或老年患者，或长期使用广谱抗生素的患者。

3.牙齿及牙龈 检查牙齿时，要注意牙齿的颜色、形状，有无龋齿、缺齿、义齿、残根。牙齿呈黄褐色，为斑釉牙，见于长期饮用含氟量高的水或服用四环素等药物后。中切牙切缘凹陷呈月牙形伴牙间隙过宽，称为哈钦森齿（Hutchinson teeth），见于先天性梅毒。单纯性牙间隙过宽，可见于肢端肥大症。如发现牙齿疾患可按下列格式表明部位：

其中：1为中切牙，2为侧切牙，3为尖牙，4为第一前磨牙，5为第二前磨牙，6为第一磨牙，7为第二磨牙，8为第三磨牙。例如右上尖牙为龋齿，可用“龋齿 ”来表示。

正常人的牙龈呈粉红色，质坚韧且与牙颈部紧密贴合，检查时经压迫无出血与溢脓。牙龈水肿见于慢性牙周炎；挤压后牙龈溢脓，见于慢性牙周炎和牙龈瘘管；牙龈萎缩，见于萎缩性牙周病。牙龈出血可见于牙石、牙周炎等牙龈局部病变和全身性出血性疾病。齿龈的游离缘出现灰黑色点线为铅线（lead line），见于慢性铅中毒。在铋、汞、砷中毒时，也可出现类似黑褐色点线状的色素沉着。

4.舌 正常舌呈粉红色，大小厚薄适中，活动自如，舌面湿润，并覆盖着一层薄白苔。

（1）干燥舌：见于张口呼吸（鼻腔病变）、大量吸烟或服用阿托品类药物后；严重时舌面出现纵向裂纹，舌体缩小（可伴有皮肤干燥、弹性减退），见于严重脱水。

（2）舌体增大：暂时性舌体肿大，见于舌炎、口腔炎、舌体蜂窝组织炎、脓肿、血肿、血管神经性水肿等；长期舌体增大见于呆小病、黏液性水肿、先天愚型和舌肿瘤等。

（3）裂纹舌（wrinkled tongue）：舌面出现横向裂纹，见于先天愚型、核黄素缺乏（伴有舌痛），纵向裂纹见于梅毒性舌炎。

（4）地图舌（geographic tongue）：在舌面上出现边缘不规则的黄色上皮细胞堆积而成的隆起，数日间即可剥落恢复正常。如再形成新的黄色隆起，称移行性舌炎，这种舌炎多不伴随其他病变，发生原因尚不明确，也可由核黄素缺乏引起。

（5）草莓舌（strawberry tongue）：舌乳头肿胀、发红如同草莓，见于猩红热或长期发热的患者。

（6）牛肉舌（beefy tongue）：舌面绛红如同生牛肉，见于糙皮病（烟酸缺乏）。

（7）镜面舌：亦称光滑舌（smooth tongue），舌体小，舌面光滑，呈粉红色或红色，无苔，见于恶性贫血（内因子缺乏）、缺铁性贫血或慢性萎缩性胃炎。

（8）毛舌（hairy tongue）：舌面上出现黑色或黑褐色毛，也称黑舌，此为丝状乳头缠绕了真菌丝以及其上皮细胞角化所形成，见于久病衰弱或长期大量应用广谱抗生素的病人。

（9）运动异常：舌体不自主偏斜，见于舌下神经麻痹；舌体震颤，常见于甲状腺功能亢进症。

（10）其他：舌色淡，见于营养不良或贫血；舌色深红，见于急性感染性疾病；舌色紫红，见于心、肺功能不全。

5.咽部及扁桃体 咽部分为鼻咽、口咽和喉咽三个部分（图5-14）。

（1）鼻咽：位于软腭平面以上，鼻腔之后。儿童时期这里的淋巴组织丰富，称为腺状体，青春期前后逐渐萎缩。腺状体过度肥大时，可引起鼻塞、张口呼吸及语音单调。鼻咽部出现血性分泌物，单侧持续性鼻塞，伴耳鸣、耳聋，单侧颈部包块等，见于早期鼻咽癌。

（2）口咽及扁桃体：口咽位于软腭平面之下、会厌上缘之上，前方与口腔相通。软腭向下延伸形成两层弓状黏膜皱襞，前外侧的称舌腭弓，后内侧的称咽腭弓，正中是腭垂，后方是咽后壁。正常情况下，扁桃体位于舌腭弓和咽腭弓之间的扁桃体窝中而不能被查见。

检查时，嘱被检查者头稍向后仰，口张大并拉长发“啊”声，医师用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压舌体，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。

咽部充血红肿，分泌物增多，多见于急性咽炎；咽部充血，表面粗糙，并有淋巴滤泡呈簇状增生，见于慢性咽炎；扁桃体红肿增大，或伴有黄白色分泌物或苔片状易剥离假膜，见于扁桃体炎。扁桃体肿大分为三度：Ⅰ度肿大时扁桃体不超过咽腭弓；Ⅱ度肿大时扁桃体超过咽腭弓；Ⅲ度肿大时扁桃体达到或超过咽后壁中线（图5-15）。扁桃体充血红肿，并有不易剥离的假膜（强行剥离时出血），见于白喉。

（3）喉咽：位于口咽和喉腔之间。它的前方经喉口与喉腔相通，后方经喉咽腔与食管相通，喉口和喉咽腔之间有会厌相隔。喉咽及其下方的喉部需用喉镜进行检查。

6.喉 喉上通喉咽，下连气管，既是空气出入的通道，也是发音的主要器官。喉部病变的常见症状为疼痛、咳嗽、发音障碍。急性失音多见于急性炎症，慢性失音可见于喉结核或喉癌。喉返神经受损时，可出现声音嘶哑或失音。突然发生的窒息性呼吸困难可见于喉头水肿。

7.口腔气味 健康人的口腔无特殊气味，在吸烟或进食后可留有气味。疾病引起口腔的特殊气味，称为口臭（ozostomia）。引起口臭的常见口腔病变为牙龈炎、牙周炎、牙龈脓肿、龋齿。尿臭味见于尿毒症，烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒，大蒜味可见于有机磷杀虫剂中毒。

（五）腮腺

腮腺位于耳屏、下颌角与颧弓所构成的三角区内。腮腺导管开口在与上颌第二磨牙牙冠相对的颊黏膜上（图5-16）。正常的腮腺腺体软薄，不能触清其轮廓。腮腺肿大时可出现以耳垂为中心的隆起，并可触及包块。一侧或双侧腮腺肿大，触诊边缘不清，有轻压痛，腮腺导管开口处红肿，见于流行性腮腺炎。口腔不卫生的体弱重症病人，如出现单侧腮腺肿大，腮腺导管开口处加压后有脓性分泌物流出，多为化脓性腮腺炎。腮腺肿大，触诊质韧，呈结节状，边界清楚，可以移动，见于腮腺混合瘤。腮腺肿大并较快增长，触诊质硬，固定，有痛感，可伴有面瘫，见于腮腺恶性肿瘤。