第二节
胸廓、胸壁与乳房检查

一、胸廓检查

（一）正常胸廓

胸廓由12个胸椎、12对肋骨、胸骨、锁骨和它们之间的连接共同构成。胸廓具有一定的弹性和活动性，起着支持、保护胸腔及腹腔器官的作用，并参与呼吸运动。正常胸廓近似圆锥形，上部窄而下部宽，两侧大致对称；成人胸廓前后径较横径（左右径）短，前后径与横径之比约为1∶1.5，小儿和老年人前后径略小于或等于横径，故呈圆柱形（图7-3）。

（二）异常胸廓

1.桶状胸（barrel chest） 胸廓的前后径增大，以至与横径几乎相等，甚至超过横径，胸廓呈圆桶形。肋骨的倾斜度减小几乎呈水平位。肋间隙增宽，有时饱满。锁骨上、下窝展平或突出，颈短肩高，腹上角增大呈钝角，胸椎后凸。桶状胸常见于慢性阻塞性肺疾病及支气管哮喘发作时，由两肺过度充气、肺体积增大所致，亦可见于一部分老年人及矮胖体型的人（图7-3、图7-4）。

2.扁平胸（flat chest） 胸廓扁平，前后径常不到横径的一半。肋骨的倾斜度增加，肋间隙较窄，肋下缘较低，腹上角呈锐角。颈部细长，锁骨突出，锁骨上、下窝凹陷。见于瘦长体型者，也可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。

3.鸡胸（pigeon breast） 为佝偻病所致的胸部病变，多见于儿童。胸骨特别是胸骨下部显著前凸，两侧肋骨凹陷，胸廓前后径增大而横径缩小，胸廓上下径较短，因形似鸡胸而得名，又称佝偻病胸（rachitic chest）。有时肋骨与肋软骨交接处增厚隆起呈圆珠状，在胸骨两侧排列成串珠状，称为佝偻病串珠（rachitic rosary）。前胸下部膈肌附着处，因肋骨质软，长期受膈肌牵拉可向内凹陷，而下部肋缘则外翻，形成一水平状深沟，称肋膈沟（即Harrison groove）。

4.漏斗胸（funnel chest） 胸骨下端剑突处内陷，有时连同依附的肋软骨一起内陷而形似漏斗，称为漏斗胸。见于佝偻病、胸骨下部长期受压者，也有原因不明者。

5.胸廓一侧或局限性变形

（1）胸廓膨隆：一侧胸廓膨隆多伴有肋间隙增宽，若同时有呼吸运动受限，气管、心脏向健侧移位，见于一侧大量胸腔积液、气胸、液气胸、胸内巨大肿物。病侧呼吸功能严重障碍者，健侧可呈代偿性肺气肿而隆起。局限性胸壁隆起，见于心脏肥大、大量心包积液、主动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤、胸壁炎症、皮下气肿等。肋骨软骨炎常发生在肋骨与肋软骨交接处，可有一个或多个菱形痛性较硬包块，疼痛可持续数周至数月。肋骨骨折时，可见骨折部位局部突起。

（2）胸廓凹陷：一侧或局限性胸廓凹陷多见于肺不张、肺萎缩、肺纤维化、广泛肺结核、胸膜增厚粘连、肺叶切除术后等。此时，因健侧代偿性肺气肿而膨隆，两侧胸廓不对称的表现更加明显。

6.脊柱畸形所引起的胸廓变形 脊柱前凸多发生在腰椎，对胸廓外形无影响。脊柱后凸畸形（驼背）多发生在胸椎，胸椎向后凸起，胸廓上下径缩短，肋骨靠拢，胸骨向内牵拉（图7-5），常见于胸椎结核、强直性脊柱炎、老年人、骨质软化症。脊椎侧凸畸形时，外凸侧肩高，肋间隙增宽，而对侧肋间隙变窄，见于胸椎疾患、长期姿势不正或发育畸形。

上述各种情况均可导致胸腔内器官移位，严重者可引起呼吸、循环功能障碍。

二、胸壁检查

1.胸壁静脉 正常胸壁无明显静脉可见。在哺乳期，女性乳房附近的皮下静脉可较明显；皮下脂肪较少者的侧胸壁也可见浅静脉。上腔静脉或下腔静脉回流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉可充盈或曲张，对于显露、充盈或曲张的静脉应检查血流方向进行鉴别（见第八章腹部检查）。

2.皮下气肿 气体存积于皮下时，称皮下气肿（subcutaneous emphysema）。皮下气肿时，胸壁外观肿胀，指压可凹陷，但去掉压力后则迅速恢复原形。按压时引起气体在皮下组织内移动，有捻发感或握雪感。用听诊器按压皮下气肿部位时，可听到类似用手指搓捻头发的声音，称皮下气肿捻发音。胸部皮下气肿是由肺、气管、胸膜受伤或病变，气体自病变部位逸出，存积于皮下所致，也偶见于产气杆菌感染或气胸穿刺引流时。严重胸部皮下气肿，可向颈部、腹部或其他部位皮下蔓延。

3.胸壁压痛 用手指轻压或轻叩胸壁，正常人无疼痛感觉。胸壁炎症、肿瘤浸润、肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹、肋骨骨折等，可有局部压痛。压胸试验是诊断外伤性肋骨骨折的重要体征。病人站立或坐位，检查者一手抵住患者脊柱，另一手压迫胸骨，两手轻轻对挤，如果在胸侧壁上某处出现疼痛，则表明该处肋骨骨折（图7-6）。骨髓异常增生时，常有胸骨压痛或叩击痛，见于白血病患者。

4.肋间隙回缩或膨隆 吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞，因吸气时气体不能自由地进入肺内。肋间隙常与锁骨上窝和胸骨上窝同时发生凹陷，称为“三凹征”。肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸或严重肺气肿。胸壁肿瘤、主动脉瘤、儿童期心脏明显肥大者，相应部位的肋间隙亦常膨出。

三、乳房检查

正常情况下，儿童及成年男性的乳头一般位于锁骨中线第4肋间。女性乳房在青春期逐渐长大呈半球形，乳头也逐渐长大成圆柱状。孕妇及哺乳期妇女的乳房增大，向前突出或下垂，乳晕扩大，色素加深，乳房浅表静脉可扩张。成年、老年妇女乳房多下垂呈袋状。

检查时光线应充足，前胸充分暴露，被检查者取坐位或仰卧位，必要时取前倾位。检查应按正确的顺序，先检查健侧，后检查患侧，除检查乳房外，还应检查引流乳房部位的淋巴结。先视诊后触诊。男医师检查女性患者的乳房时应有患者的家属或女医护人员在场。

（一）视诊

注意两侧乳房的大小、对称性、外表、乳头状态、有无溢液及乳房淋巴引流区等。

1.大小、对称性 正常女性坐位时，两侧乳房基本对称，但大小可略有差别，此为两侧乳房发育程度不同的结果，两乳头一般在同一水平。一侧乳房明显增大可能为先天畸形、一侧哺乳，也可能为乳房炎症或有较大的肿物。一侧乳房明显缩小多因发育不全所致。

2.外表 乳房外表发红、肿胀并伴疼痛、发热者，见于急性乳腺炎。乳房皮肤表皮水肿隆起，毛囊及毛囊孔明显下陷，皮肤呈“橘皮样”（peaud'orange），多为浅表淋巴管被乳癌堵塞后局部皮肤出现淋巴性水肿所致。

肿瘤累及Cooper韧带使其缩短而致肿瘤表面皮肤回缩而内陷，形成乳房酒窝征（dimpling of the breast）。此征虽可见于外伤或炎症，如无相应病史则常提示恶性肿瘤的可能。

乳房溃疡和瘘管见于乳腺炎、结核或脓肿。单侧乳房浅表静脉扩张常是晚期乳癌或肉瘤的征象；妊娠、哺乳也可引起乳房浅表静脉扩张，但常是双侧性的，且乳房明显增大，向前突出或下垂，乳晕扩大，色素加深。

3.乳头状态 乳头内陷（nipple retraction）如系自幼发生，为发育异常。近期发生的乳头内陷或位置偏移，可能为癌变或炎症。令病人两臂高举过头，乳头内陷可更加明显。乳头出现分泌物提示乳腺导管有病变，血性分泌物见于乳管内乳头状瘤、乳癌；黄色或黄绿色溢液常是乳房囊性增生病的表现，偶见于乳癌；棕褐色溢液多见于乳管内乳头状瘤或乳房囊性增生病。

4.男性乳房发育 见于各种原因所致的睾丸功能不全（雌激素过多）、肝硬化所致的雌激素蓄积、肾上腺皮质激素分泌过多或垂体泌乳素瘤等。

（二）触诊

被检查者采取坐位，先两臂下垂，然后双臂高举超过头部或双手叉腰再进行检查。若采取仰卧位检查，可置一枕头于肩胛骨下，使乳房能够对称地位于胸前。

先触诊检查健侧乳房，再检查患侧。检查者以并拢的手指掌面平置于乳房上，应用指腹略施压力，以旋转或来回滑动的方式进行触诊，切忌用手指将乳房提起来触摸。按外上（包括角状突出）、外下、内下、内上、中央（乳头、乳晕）各区的顺序由浅入深进行滑动触诊，然后检查淋巴引流部位——腋窝、锁骨上下窝等处淋巴结（图7-7）。

正常乳房有一种细软的弹力感和颗粒感，青年女性的乳房较软并呈均一性，随年龄增长而有结节感，一般无压痛，老年人乳房多松弛。乳房由腺体组织的小叶组成，当触及小叶时，切勿误认为肿块。如乳房变为较坚实而无弹性，提示皮下组织受肿瘤或炎症浸润。乳房压痛多系炎症所致，恶性病变一般无压痛。

触及乳房包块时，应注意其部位、大小、外形、硬度、压痛及活动度（图7-8）。

（1）定位：以乳头为中心，按时钟的方向和肿块距乳头的距离来描述，如：沿1点钟方向距乳头3cm。

（2）大小：以横径、上下径和前后径多少厘米来描述。

（3）外形：是否规则，表面是否光滑，肿块与周围是否有粘连。

（4）硬度：分为柔软、囊性、中等硬度和坚硬如石等。

（5）压痛：炎症性病变可有中度到重度压痛，而恶性病变常无压痛。

（6）活动度：良性病变的包块早期可活动，但随着病情发展活动度则不断降低而固定。

（三）乳房的常见病变

乳房肿块见于乳癌、乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤、乳房肉瘤、乳房囊性增生病、结核、慢性脓肿、乳管堵塞等。良性肿块一般较小，形状规则，表面光滑，边界清楚，质地不硬，无粘连而活动度大。恶性肿瘤以乳癌最常见，多见于中年以上的妇女，肿块形状不规则，表面凹凸不平，边界不清，压痛不明显，质地坚硬，早期恶性肿瘤可活动，但晚期可与皮肤及深部组织粘连而固定（图7-9），易向腋窝等处淋巴结转移，尚可有“橘皮样”皮肤表现、乳头内陷及血性分泌物。

急性乳腺炎常发生于哺乳期妇女，尤其是初产妇更为多见，亦可见于青年女子和男性。乳房红、肿、热、痛，常局限于一侧乳房的某一象限。触诊有明显压痛的硬块，患侧腋窝淋巴结肿大并有压痛，伴寒战、发热及出汗等全身中毒症状，周围白细胞计数明显增高。