三、五脏六腑皆令人咳，治当知其因，审其所属

作为一名呼吸内科医生，最常见到的症状就是咳嗽。搞不定这个症状，挫败感就会如影随形。咳嗽就像一个滑不溜秋的泥鳅，任你七十二般武艺，也很难一招抓住它。如何一击即中，就是呼吸内科医生的本领所在，也是需要一直学习和实践的。治疗咳嗽，千万不能只关注咳嗽本身，更多的时候应该放眼探寻咳嗽背后的种种原因，找到罪魁祸首，才能一击即中。背后的种种原因，既包括外界和人体内部的邪气，五脏六腑的功能，也包括日常的饮食、生活习惯，以及其所造就的体质特点等。

老师总是不厌其烦地跟我反复强调辨证的重要性，对于咳嗽尤其如此。咳嗽症状虽然常见，但是兼夹症状也很多。医生常需要像侦探一样，从望闻问切所得到的细枝末节的症状中，梳理出它们之间千丝万缕的联系，再推测出引起这一系列症状的根本原因。正如《医宗金鉴·四诊心法要诀》中所说：“望以目察，闻以耳占，问以言审，切以指参。明斯诊道，识病根源，能合色脉，可以万全。”一个患者过来看病，还未出现在诊室，声音已经传入，这时医生就已经按了收集症状的启动键，这就是闻诊；随着患者进入诊室，坐下，开始诉苦，医生询问症状，望诊、问诊也逐渐登台；医生再用手指感觉脉搏跳动、患者的某些患病部位特征，这就是切诊。但像我们这类刚进入临床的医生，常常以问诊为主，从而忽略了很多重要信息，导致了解病情不全面，不能准确地辨明证型。临床中四诊必须合参运用，才能最全面地收集病情资料。这就是老师为什么让我仔细听咳声、看患者面色的原因。

就拿陈伯和我的咳嗽来说，我是因为外感邪气而引起的咳嗽，起初出现咽痛、鼻塞、咳嗽、舌头偏红等症状，是很明显的风热外感征象，多数人也许和我一样，看到这里，就此打住。其实到这里都是只看到了表象，而忽略了我的体质特点和生活、饮食习惯。对于平素体质强健的人来说，一剂银翘散或许可以药到病除，但我贪凉，又时常熬夜，肺脾的阳气相对较弱，这次起病前又熬了夜，疲惫不堪时却去喝冰冷饮料、吃辛辣食物、吹电风扇，多种因素共同作用，让我的阳气被郁滞在体内，和没有被化掉的辛辣食物裹挟在一起化了热，所以引起咽痛、舌红；但是我体表的阳气却不足，其被糟糕的饮食和生活习惯所损伤，让我体表的“防护墙”变弱，此时，“防护墙”虽薄弱，但勉强还可以抵御外邪，所以只是有轻微的鼻塞，并没有很严重的外感症状。可是，当一剂银翘散下去后，彻底把我体表薄弱的“防护墙”敲出一个洞，外邪便乘虚而入，把本该被清掉的热邪裹挟起来，所以不仅咽痛症状未见改善，而且新增了风寒症状，咳嗽声音也随之发生变化。

我后来虽服了疏风解表、宣通鼻窍、清利咽喉的药物，但却没有把握好力度，疏风解表力度过大，让本就有破洞的“防护墙”破洞更多，药物虽然不停地将邪气朝外驱赶，但邪气仍然会从其他破洞中继续涌入，所以咳嗽没有被我治好。老师与我的不同之处在于他看到了我所没有看到的“防护墙”上出现的破洞。老师在给我治疗时，除了用防风、紫苏叶、紫菀、杏仁驱赶外敌外，还用太子参、神曲、乌梅加固了“防护墙”。所以服用了老师的一剂中药后，我的咳嗽就止住了。

老师在治疗像我这类感冒后咳嗽且阳气偏弱的患者，常会避免使用荆芥穗、柴胡、羌活等疏风解表力度较强的药物，防止疏散太过反招邪气；也会避免使用蝉蜕、全蝎、地龙等虫类药，防止引起过敏加重咳嗽。他常会疏、敛结合，在祛除邪气的同时，为防止疏散太过而加用乌梅、五味子等酸味药，以收敛正气，保护“防护墙”；他也常使用党参、太子参、黄芪等扶正补气，加固“防护墙”，彻底断了邪气进入的路。若饮食积滞，常会导致脾胃虚弱，引起肺气不足，所以若有饮食积滞，常会加神曲消食和胃。

而陈伯咳嗽了十余年，最初引起咳嗽的原因已经记不清了，既往做过各种检查，排除了哮喘、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）和其他可以引起慢性咳嗽的疾病，但咳嗽就是反复不愈，这是为什么呢？我粗略翻看了一下陈伯以前的病历，可以发现几乎各种各样的治疗方案都被用过了，比如抗生素、激素、抗过敏及提高免疫的药物，疏风解痉止咳的荆芥穗、僵蚕、全蝎等，清热化痰止咳的黄芩、石膏等，温肺止咳的橘红、细辛、干姜等，扶正补虚的大枣、炙甘草、党参等。部分治疗方案也有健脾补肺的药物，可依旧未奏效，或暂时有改善，但稍微饮食不注意，或者天气变化，咳嗽就又复发了。

其实，陈伯反复咳嗽的原因有两个，一是探寻疾病之本，却未深入到肾阳不足这一层，肾阳不足，会逐渐消耗补起来的肺脾之气，若是受了风寒，就加快了肺脾阳气的消耗；二是饮食中存在误区，这也是最重要的一点，各种清热渗湿的药膳及蔬果，不仅不能起到养生的作用，反而加重了阳气的亏损。既往治疗时培补起来的阳气，远远供应不了各种消耗，咳嗽肯定是好不了的。

老师在治疗时不仅同时兼顾肺脾肾，而且不忘叮嘱陈伯改变饮食生活习惯，既增强了自身的阳气，也停止了慢性消耗。老师温补陈伯这类肺脾肾不足的患者，也是很有讲究的。在问诊时不只是满足于简单地判别出肺脾肾三脏是否虚损，而是追根寻底，探查出三脏虚损到什么程度，也是为选方用药做铺垫。若肺气虚甚，汗液易泄，补气时即不可使用升提之品，防止逼迫汗液外泄，损伤津液阳气，所以治疗之初常会选用太子参、党参、黄精等平和之品。若脾胃虚甚，运化功能大大减弱，常腹痛、腹泻，则选择温阳之品时不可太过燥烈，温补太过，防止虚不受补，反生邪热；应分阶段温阳，第一阶段以巴戟天、菟丝子、桑寄生等平和之品温补阳气；第二阶段待脾胃运化功能恢复，再逐渐加大力度，使用桂枝、附子、肉桂之品，但也应点到即止，《脾胃论》曰：“火与元气不两立，一胜则一负。”切不可让无法各归其位的阳气变为耗损元气的邪热。经过两个多月的治疗，陈伯便痊愈了。

《素问·咳论篇》言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”千万不要小看咳嗽，虽然咳嗽只是一个症状，但是引起咳嗽的原因却有千般。在学习咳嗽的辨证论治时，一定要从深层次剖析，抓住每一条线索。