三、宣中有降，用药平和，药对效显

临床中有不少患者像那位山东大姐一样，虽然患有支气管哮喘，但同时也患有过敏性鼻炎，故2004年世界变态反应组织正式提出了过敏性鼻炎-哮喘综合征。无论是哮喘还是变应性鼻炎，其病机都离不开肺、脾、肾三脏，且痰饮为标，风邪侵袭为诱发因素。治疗上还是分期论治。发作期以标实为主，故以祛风化痰、通窍定喘为法，可予温化寒痰、燥湿涤痰、清化热痰等药物，缓解期以本虚为要，故以补肺、健脾、益肾为法，气虚者予以温补，阴虚者予以滋养，阳虚者则予以温阳。

支气管哮喘不仅发生在成年人身上，在小儿中也十分常见。我国儿童哮喘患病率逐年上升，哮喘急性发作成为儿科门诊、急诊最常见的急症之一。《小儿药证直诀》中指出，小儿“五脏六腑，成而未全……全而未壮”“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”；明代万全在《育婴家秘》中认为小儿“肺常不足”“脾常不足”“肾常虚”，小儿的这些生理特点容易引起水湿停聚，化生痰饮，潜伏于肺内，当有外邪引动随即发作，并且小儿肺、脾、肾三脏不足亦是哮喘反复发作的根本原因，故小儿支气管哮喘的中医治疗更重视肺、脾、肾三脏同补，且贯穿哮喘治疗的始终，以益肺固表、健脾化痰、补肾纳气为治法，辅以祛邪平喘。

麻黄是老师比较常用的治疗咳、痰、喘的药物，正如李时珍在《本草纲目》中所言：“麻黄乃肺经专药，故治肺病多用之。”蜜麻黄既善于宣通肺气，又长于止咳平喘。《本草正义》指出：“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机。”关于其用量，老师的常规用量是10克，用了之后大部分患者的气喘症状都会明显减轻。但是也有少数人用了之后会说：“虽然气喘是减轻了，但是最近经常觉得心跳得很快。”或者会说：“吃了这味中药之后晚上会很有精神，睡不着觉。”当有这些情况的时候，老师会将麻黄的用量减量，而且嘱咐患者煎药的时候要煎得久一点或药量减半，此外，老师向来喜用蜜麻黄。

目前临床及药理研究结果显示，麻黄及其所含麻黄碱具有拟肾上腺素的作用，可以兴奋肾上腺素能神经β1受体，使心率加快，心肌收缩力增强，心排血量增加，发挥正性肌力作用，即“发其阳”的功效。以往也有关于应用麻黄剂治疗心悸的记载，像《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》中提出：“心下悸者，半夏麻黄丸主之。”主要是通过麻黄宣通阳气之功，加上半夏行散水气之效，使阳气得布，水饮得化，心悸则止，所以运用麻黄并不一定都会引起心悸心慌。如果出现了心悸心慌的情况，可通过减少用量或是久煮的方法进行预防。在南北朝陶弘景所著的《本草经集注》中有云：“先煮一两沸，去上沫，沫令人烦。”可见还可通过“先煎去沫”的煎煮方法来减少心悸的发生。

此外，老师在治疗哮喘的时候有比较常用的药对，像紫苏子和射干、蜜麻黄和瓜蒌子、浙贝母和法半夏、菟丝子和山茱萸等，这些药对各有侧重。紫苏子和射干是常用的降气平喘药对，《药品化义》认为：“苏子主降，味辛气香主散，降而且散，故专利郁痰。咳逆则气升，喘急则肺胀，以此下气定喘。膈热则痰壅，痰结则闷痛，以此豁痰散结。”《本草经疏》言：“射干，苦能下泄，故善降；兼辛，故善散。故主咳逆上气，喉痹咽痛，不得消息，散结气，胸中邪逆。既降且散，益以微寒，故主食饮大热。”二者虽降，但亦善散，既降上逆之气，又散痰结、胸中邪气。

对于一些咳喘重但又大便干结、难解的患者，在使用蜜麻黄宣肺平喘、止咳化痰的同时，还可以与瓜蒌子配伍使用。通常这一类患者主要是由肺热肠燥引起传导失常，大便不通，正如《本草便读》所云瓜蒌子“润肺清肠，降痰火下行为顺，消瘀涤垢，治结胸上实颇灵，用仁则润滑肠中……”，故瓜蒌子不仅可以加强化痰之力，而且可以起到滑肠通便之效。

“哮病专主于痰。”对于顽痰，法半夏和浙贝母是化痰止咳的常用药对。《本经逢原》指出：“半夏，同苍术、茯苓治湿痰；同瓜蒌、黄芩治热痰；同南星、前胡治风痰；同芥子、姜汁治寒痰；惟燥痰宜瓜蒌、贝母，非半夏所能治也。”故两者配伍，互补不足。如果两者要单独使用，就要特别注意。《本草会编》言：“俗以半夏性燥有毒，多以贝母代之，贝母乃太阴肺经之药，半夏乃太阴脾经、阳明胃经之药，何可代也。夫咳嗽吐痰，虚劳吐血，或痰中见血，诸郁咽痛喉痹，肺痈，肺痿，痈疽，妇人乳难，此皆贝母为向导，半夏乃禁用之药。若涎者脾之液，美味膏粱炙，皆能生脾胃湿热，故涎化为痰，久则痰火上攻，令人昏愦口噤，偏废僵仆，蹇涩不语，生死旦夕，自非半夏、南星，曷可治乎？若以贝母代之，则翘首待毙矣。”法半夏性较燥，善入脾、胃经，治脾胃湿热所生之痰；浙贝母性较润，善入肺经，治阴虚火旺所致之痰，二者的归经、性味各异。

“肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”若肾的精气不足，则摄纳失常，气逆于上而喘，故可通过补肾纳气以治疗因肾虚而喘之证。山茱萸“大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱……且敛正气而不敛邪气”，可补肾阴；菟丝子“秉天秋平之金气，入手太阴肺经；味辛甘无毒，得地金土二味，入足太阴脾经、足阳明燥金胃经。气味升多于降，阳也”“禀中和之气，凝正阳之性，温而不燥”，温补肾中阳气，两者同用，肾之阴阳精气充足，摄纳有度，则气喘得平。

但并不是所有哮喘按照常规的治法都有效，正如清代喻嘉言所云：“难症有百端，哮喘为最。”所以哮喘的治疗仍十分棘手。“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰”是历代医家对哮喘普遍的认识，但却忽略了长期使用抗生素、激素会使阳气受到损伤，体质也会随之改变。在临床上，治疗久喘不愈的患者时，治法当以温阳为关键，“病痰饮者，当以温药和之”，饮非温不化，痰非气降不消，所以老师在开方用药时，并不会千篇一律地解表散寒，而是在此基础上，加用温阳的药物。像小青龙汤、射干麻黄汤等治疗哮喘的经典方药中都有用到一味温药——细辛，以温肺化饮、温宣肺气。《长沙药解》言：“细辛，敛降冲逆而止咳，驱寒湿而荡浊，最清气道，兼通水源，温燥开通，利肺胃之壅阻，驱水饮而逐湿寒，润大肠而行小便，善降冲逆，专止咳嗽。”故在久喘不愈、阳虚患者的处方中加用这一味药可以更好地缓解咳喘症状。