二、问诊为诊治之要领，临证之首务

“太子参15克，紫苏叶15克，前胡15克，陈皮10克……”

开完处方，老师回头对我们几个学生说道：“你们不要以为我在跟患者闲聊，我跟患者的每一次对话，都是一个辨证的过程！”

刚开始我不懂老师为什么不直接问患者哪里不舒服？而是“闲聊”，难道真的仅仅是“闲聊”而已吗？为什么会问我们，跟哪位患者相似？是疾病相似？还是病因病机相似？还是长得像？我的头脑中有很多疑问，回到宿舍，看着笔记，反复思考。

问诊为诊治之要领，临证之首务，《灵枢·师传》曰：“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病患问所便。”我觉得老师的问诊非常细致，看似与患者的疾病毫不相关，但又与患者的症状缘由密不可分，整个问诊环节好比是精心设计的艺术品，难以复制。

首先，老师问我们吴大爷与哪位患者相似，我觉得应该是与那位从湛江来看咳嗽的患者类似，因为老师开的两个处方比较类似，而且这两位患者有很多共同特点：中老年人，形体偏胖，脸色很差，讲话有气无力，声音低沉，吴大爷是动不动就感冒，那位阿姨是动不动就咳嗽，由此可以粗略判断，两位患者的病因病机类似。我在想，老师当时提问估计是在判断我们会不会“看人”，中医重视“看人”，即看精、气、神，西医重视看病，但中医看的是生病的人，要想真正成为一名合格的中医，应该学会如何看生病的人，而不是纠结于那些疾病的病名。

其次，老师见到吴大爷后为什么没有先问他哪里不舒服，而是问他是否经常去白云山。也许在别人看来仅仅是“闲聊”，但在老师的门诊绝对不会出现与病症无关的所谓的“闲聊”。我想，此时为立冬，虽然白天阳光明媚，但是秋末之凉燥仍在，早晚温差较大，晨起时秋风阵阵，尽管散步是很好的锻炼方式，但是吴大爷却选择了一天当中寒气最盛的时间段散步，吸收不了自然界的阳气，容易受风受寒。那老师为什么会问是否去白云山，难道老师就是这么神，一看患者就能知道是否去白云山散步？当然不是！或许是因为广州人很喜欢白云山。但是白云山比市中心的那几个公园海拔更高，气温更低，阴寒之气更甚。

再次，老师又聊到平时是否喜欢煲甘蔗之类的汤。这其实与岭南地区的独特饮食习惯密切相关，岭南膳食文化中镕铸着中医药文化，历史悠久，非常注重食治，岭南地区的家家户户至今均能做药膳。

最后，立冬至，岭南地区有一个“迎冬补冬”的民俗特点，汕头人还少不了甘蔗，潮汕地区的谚语说：“立冬食蔗齿不痛。”据说在这一天吃了甘蔗可以保护牙齿，也有滋补的功效。除了吃甘蔗之外，岭南有些地方还保持着吃“香饭”的习俗，即在立冬日用花生、蘑菇、板栗、虾仁、红萝卜等做成的炒饭。潮汕地区的谚语说：“十月十吃炣饭。”

其实，吴大爷的粤语不是很好，时不时带有潮汕口音，老师估计因为两位老人家是潮汕人，而且这个年纪的人不会像现在的年轻人一样，过着西方人的节日，吃着西餐，而是很好地传承民俗文化。记得我刚来广州的第一年，老师一直跟我说，尽快学会粤语，多跟广州人聊天，要想看好病，一定得先知道当地人的饮食习惯。他还再三叮嘱，以后回北方当医生，如果还是用这些方法去治疗，就会收效不显甚至无效。我想吴大爷年过七旬，一方面，脾胃功能本来就逐渐衰弱，吃多了香炒饭会增加脾胃负担，影响脾胃的正常工作；另一方面，甘蔗类的汤品喝多了，易损伤脾阳。

当患者的一些症状反反复复出现时，医生的问诊一定要详细，避免失治和误治，找出病症出现的根源，找到了就是专家，找不到永远都治不好，别看是小小的感冒，有些感冒就是不好治，应该说是医生不会治。无论从事哪一个专科，每位医生的行医历程中肯定会遇到感冒患者，即使门诊中遇不到感冒患者，亲朋好友或自己总会感冒一次吧！我觉得我身边的很多同学，包括我在内，人生中开的第一个处方，大部分是以教材或某些医案作为参考开出来的，套上最接近的证型，或许有效，或许无效，这种不叫辨证开方，而是有技巧的复制粘贴。我当年也学习了中医诊断学，怎么一遇到患者，就头脑一片空白呢？我们的患者永远不会按照书本生病。

接下来聊一聊问诊技巧。反复强调问诊是因为它实在是太重要了。当时，吴大爷是这么描述病情的：他一进来就问老师，感冒为啥老不好？吴大爷先给自己下了个诊断——感冒。

这时我又想起今年夏天老师在研究生论坛中说的一句话：“作为一名医生，永远不能跟着患者走，不能患者说什么就是什么……”若是跟着吴大爷的思路，按照感冒本应该出现的症状去提问，结局一定会是辨证有误，从而影响疗效。其实不少患者对感冒的理解是有误的，有些人认为鼻塞流涕、打喷嚏、着凉可能是感冒，有些人认为流清涕、头痛可能是感冒，有些人认为突然出现咽痛、咳嗽、鼻塞可能是感冒，有些人认为怕冷怕风、肌肉酸痛可能是感冒，有些人认为疲倦乏力、浑身不舒服、腹泻可能是感冒，等等。

此外，很多患者在描述病情的时候分不清楚主次，虽然吴大爷是因反复感冒就诊，但是老师还问了可能出现的其他症状，如平时是否容易出汗。我们不仅要关注患者的主诉，还要通过问诊，不断地去引导患者。

继续谈一谈吴大爷对前期治疗的自我疗效评估，好了不到几天又开始感冒，那么怎么样才算是好？感冒治好了会是一种什么情况，那些症状完全消失后，是否再也不会出现？对于吴大爷而言，今天好了，明天又感冒了，这种情况我们不能认为是好了，那么前期治疗是哪里出问题了呢？

上述情况还是要从源头说起，感冒初期常由受风受寒导致，多数患者出现鼻塞、流涕、打喷嚏或伴有咳嗽、头痛、肌肉酸痛等症状。但是由于每个人的体质不同或感受邪气的分量不同，就会出现不同的表现。有时候只是受了风，有时候是风邪兼夹寒邪来光顾，有时候是风邪郁闭在里化热……失治、误治会导致邪气变得很复杂。我经常在门诊看到一些患者，他们总是问老师，自己到底是寒还是热，其实我个人觉得这个问题并不好回答，因为人体在不断地变化，有可能是六分寒两分热两分风，也有可能是虚实夹杂、寒热错杂等。

老师经常说，患者一进来，他的望诊就已完成。我记得吴大爷形厚，脸色㿠白，唇色偏白，讲话声音也比较低沉。通过简单的望诊，我找到了部分气虚的证据。

吴大爷前期的治疗中有西药也有中药，还尝试过不少偏方，有些是治疗方向不对，有些是大方向对了，但错就错在过度治疗。中医在消灭这些症状的时候并不是惨不忍睹的打打杀杀，而是注重寻找一种平衡，想必吴大爷被感冒困扰了很久，病久就会着急，总想把它压住，所以每次治疗都是重在祛邪和攻邪，邪气是去了，但是伤到了正气，严重破坏了原本需要维持的平衡，等下一次变天了，风邪、寒邪就会乘虚而入。吴大爷的感冒主要是气虚导致的，气虚则卫表不固，各种邪气容易入侵。很多时候患者一出现感冒的症状，我们就考虑邪气有多盛，一心想着祛邪，而往往忽略了本质问题。这时候如果光顾着那几分邪气，那么收效必然甚微甚至无效。治疗方面，老师并没有使用太多祛邪的药物，而是在补肺气的同时兼疏风散寒，如果单纯使用过多的疏风散寒之品则容易泄气，气不固，再怎么祛邪都是没用的。