第三章
规避风险的文化

社会文化对医疗文化的渗透之深，对疾病的诊断、治疗影响之重，经常令我感到震惊。我们对健康和疾病的看法不仅基于对生物性的理解，更杂糅了文化、哲学和宗教里的信念。早在希波克拉底所处的古希腊时代，人们就已试图回答今时的追问：疾病和健康，该如何定义？当时的主流观点认为，许多病症，比如癫痫发作，是因为被魔鬼附体或被神灵诅咒了。伟大的医者希波克拉底——医生宣誓所念的“希波克拉底誓言”即以其名字命名——反对上述观点，他认为疾病源于大脑和身体出了问题。 ^[1] 他通过阐释致病原因是身体而非邪灵的道理，力求构建对医学的现代化认知。

当代医学在讨论身心如何相互影响的辩题时，总会回溯到17世纪法国哲学家笛卡尔的学说。笛卡尔认为：人体具有一个物质实体，包含了诸如神经、肌肉、血管之类；同时，人也具备一个无法广延的精神实体，即心智。他将心智视作与身体完全脱离的意识，心智或许可以经由大脑与身体交流，但并不是身体的一部分。心智与身体相互独立的观点，被称为“笛卡尔二元论”。

二元论扎根于宗教思想，相信人有永恒的灵魂，灵魂既独立于身体，又与身体相连。然而，二元论对医学而言则意味着身心在临床意义上的割裂。今天的主流医学文化就是把身体视作机器的文化，体内的器官被看作零件，按部就班地运转。因此，如果身体出了问题，症状出现了，自然就会很轻易地去追查发生故障的器官或系统。可是，正如已故社会学家里克·卡尔森在1975年出版的《医学的末日》一书中所言：“把人当作机器确实有助于我们理解身体的功能，以及人类在宇宙的角色，但我们不能据此就理所当然地认为，把身体当机器来治就能药到病除。可医学却生搬了这个谬念，作为临床实践的前提。” ^[2] 这便是当下文化的本质。我们对科学几乎是绝对地信仰，这让我们很难去想象，当人们感觉疼痛、乏力或眩晕时，这些症状既可以是真实存在的，同时又并非由身体的潜在问题所导致。可这种诊断跟主流文化如此格格不入，以至于临床医师和病人都很难接受。现实中，上述情境每天都在全国各地的诊所里上演，这个令人困惑又为难的真相，通常被人们当空气视而不见。用英国哲学家吉尔伯特·赖尔的话来形容，它成了“机器中的幽灵”。

我们通常并不思考身处的文化，就像泅泳的金鱼看不见水一样。很多时候，我们能顾及的只是怎么跟上工作进度。事实上，当医生的头一天，我只有一种感受——恐惧，完全没想过什么医疗文化。从医后只有无休止的工作，其他时间少得可怜。在20世纪90年代，行业新人根本没有渐入佳境的适应过程，规定8月1日入职，就从那天开始工作，就算那天是周六也一样。我的情况就是如此，那是1992年的八月，我到一家从没去过的医院报到，有人递了个寻呼机给我，然后就……没有然后了，直接上手干活。到了周末，就是值班待命，接诊急救科或病房送来的急诊病人，一个人顶几个人的活，寥寥几个值班医生负责全院。医院里还有一批有几年经验的专科住院医师，他们成天都在忙，实习医师询问的一些问题在他们看来无关紧要，他们总会因此发脾气。所以，我成为医生的最初体验犹如堕入深渊，没有欢迎活动，没有入职仪式，没有放包的地方。午餐时间是十二点到十四点，晚餐二十点结束，如果忙到错过用餐时间，连饭都没得吃。

即使在几十年后的今天，医疗体制对医生的冷漠态度依旧如故。我想的是，你不可能在一个机构内部同时实行两种文化，这是个不言自明的道理。你不能一边亏待医护人员（或任何员工），一边指望他们善待病人，这根本行不通。如果医护人员的身心健康得不到照顾，那么他们要治疗的患者自然也得不到悉心的照料。要明白这一点，医院负责人得富有远见。然而站在负责人的位子上想，他们自己也常年在来自政府或股东的千钧重负下苦苦挣扎，于是就出现了自上而下的层层施压。

从医第一天，我的头一个挑战就是找到值班室在哪儿。总算，它在一幢阴森的混凝土大楼第三层被我找到了。接下来的几年里，我每六个月轮岗一次，对各科室的值班室几乎了如指掌。典型的值班室是这样的：床垫永远松松垮垮（据说用的都是报废的医院床垫）；床垫很薄，高高低低，弹簧是断掉的，反正躺在上面就别想睡得踏实，床垫当中还有个凹坑，夜里常常睡着睡着就滚进去了。床垫散发着上几代实习医生的气味，我仿佛嗅到了他们的焦虑和不满，想象他们也曾在上面忍受过翻来覆去、无法安睡之苦。房间的窗帘很薄，也不知道是什么原因，颜色一般都介于深橙色和棕色之间。房间温控总是很差，不是因为开足马力的暖气没法关而热得要命，就是因为窗户漏风把人冻得瑟瑟发抖；窗户安装得不好，一有风，窗框就被震得咯咯作响，廉价的橙色窗帘也哗啦啦地飞起来。值班室大多离病房有一段距离，很不方便，有时离总院还很远，走夜路还常常很危险。总之，值班室的种种问题都反映出体制对实习医生的冷漠态度。但从医院管理的角度来说，原因讲得通：说到底又能怎么办呢？你在本院实习完六个月就走人了，新一批实习医生紧跟着上岗，战战兢兢、萎靡不振地接替你的位置。

现在，医生彻底取消值班室了，取而代之的是各个管理层级的办公室，这个趋势始于我在1992年获得医师资格的那段时间。由于医疗体系的变革，值班室被视为多余的设置。从医一开始，我就和所有同事一样，被分配到一家“公司”。这家公司有一名顾问医师，还有按资历排序的医生，从高级专科住院医师、专科住院医师、高级住院医师到初级住院医师。在接下来的六个月里，公司就是我的家，我几乎全天都和这些“家人”待在一起（远比和真正的家人待的时间久），我和他们一起照料“我的”病房患者。根据值班表，每隔三四个晚上，是和他们一起度过的时光。值班待命意味着早上八点到岗，当日的白天和夜间都要上班，有时在值班室睡上一两个小时，接着再继续第二天的工作。这常常很辛苦（有一个礼拜因为各种换班，我工作了整整140个小时），但因为和认识且信任的人在一起，即使苦战也显得没那么苦了。

现在的实习医生实行轮班制，表面上看，这给予了他们更好的生活质量，他们的工作时长确实也不同于往日的实习生。然而，轮班对医生来说同样是不利的，因为把值班表排得支离破碎，等于在阻碍良好的行医操守，破坏治疗的连贯性。一直以来，医院总把医生放在非常次要的地位。此外，实习医生的值班室没有了，顾问医师的餐厅撤掉了，有梯队的“公司”取消了，没有顾问医师带领实习医生团队共事共处了。这些缺失使得医疗行业内部缺乏凝聚力和团队精神，而这些曾经在振奋医生的士气上起到了关键的作用。

彼时，精神病学在综合性医院里没有一席之地。行业内充斥着一种文化和心态，认为医院就是解决身体健康问题的地方，仅此而已。至于心理问题，我们没时间处理。医院就像一条传输带，源源不断地送来成千上万的病人，还有投诉和调查，所有这些都让人无暇思考。医院首要考虑的是接待能力，于是速度就成了重中之重。对身心疾病感兴趣的精神科大夫在综合性医院里几乎不存在，在各大医学中心和大学附属的教学型医院里更是了无踪迹。坦白讲，不去过问任何心理相关的情况更好办些，因为即便病人说了什么，你也做不了多少。很快，病人自己也发现，治疗的心理层面似乎和医生关系不大，自然也就不主动去提了。

我在内心深处却开始怀疑，无视疾病的心理层面真的对吗？随着我在住院医学领域经验不断累积，资历上升，我开始去门诊看病。还是老样子，医院只希望你直接出现在岗位上，马上开始干活，没人会指导你怎么做。一般来说，到最后你就自己慢慢摸索出该怎么做。来一个门诊病例，就需要去翻病人过去的医疗档案，勾勒出一条时间线，了解他经历了什么。这包括了解病人曾出现什么症状，检查出什么结论，以及之前的医生是否罗列出他们认为可能的诊断（业内称之为鉴别诊断）。随后，你还需要掌握之前的医生在病患的诊疗上做了哪些工作。

实习医生一般会把问题往后拖，一直拖到自己转到别的科室，至少在遇到棘手的病例时就会如此。他们的缓兵之计就是开出一连串没什么意义的检查单，这样能达到两个目的：首先，表面上看起来是在积极行动，就好像做一堆无意义非必要的检查，就能代替周全的分析和清晰的决策一样；其次，这样会让病人感觉医生在认真对待和研究他们的病情。但其实，翻一翻病历便能一望而知，造成病人身体不适的是压力、不满、抑郁或多种其他心理和社会因素。比如，病人提及了复杂的家庭关系、拮据的经济状况、心境障碍和焦虑症。但木已成舟，医生执着于在身体上找原因，病人也深信不疑，觉得如果医生不认为是身体出问题，就不会一直追查一下。简单的处理方法是和前几任医生一样，规避该有的谈话，不去和病人讨论躯体不适其实有没有可能是心理或社会压力的外在表现。反正你只需再开几项没做过的检查，或者让病人复查几个项目，等所有报告结果出来时，病例已经轮到下一任医生接手——你解脱了。

从那时起，我下定决心，从内科转向精神医学。因为我终于觉悟到，医学虽号称以救死扶伤为宗旨，可当下的行医方式却加剧了患者的健康问题。这并非出于恶意，而是真正的好心办坏事。来看一下真实情况：在针对美国基层医疗进行的一项著名研究中，科研人员调查了超过550个病例，病人主诉出现了诸如胸痛、乏力、眩晕、头痛、背痛、麻木等常见症状，然而仅有16%的病例显示，症状是由某种身体隐患导致的 ^[3] 。这是个惊人的数字，也就是说，绝大多数因常见不适就医的人都找不出原因，也没什么可供医生治疗的。上述研究中，医生尝试给超过一半的病例进行治疗，据称这些治疗常常无效。自这项研究后又出现了很多重复研究来进行验证，验证的结果都是一致的。有相当数量的病例和多数人想象的求医问诊不一样。大部分症状并非由器质性病变引起，可我们却固执地佯装如此。

就算病人因为胸痛、骨盆痛、疲劳、眩晕、肠道问题或一系列其他不适，通过基层医疗转诊至医院专家这里，数据也没多少变化。伦敦的一项研究发现，在妇科就诊的患者中，妇科专家能够明确给出医学解释的病例只有34%，剩下66%的病例症状无法得到解释 ^[4] 。到了神经内科，情况也好不到哪儿去，专家能明确给出医学结论的病例只占38%。同样，消化科的数据是42%，心脏科仅有约45%的就医者被诊断为器质性原因。风湿科和胸科的数据分别是55%和60%。荷兰的一项研究调查了门诊的情况，仅48%的门诊就医者得到了明确医学诊断 ^[5] 。

此外，无法用医学解释的症状也很费钱。英国所有非必要的医学检查费加起来，数额约估超过每年30亿英镑，接近国民医保系统全年预算的3% 。有时候，医生心里清楚有些检查不会给诊疗带来任何帮助，但他们的理由是这样可以“让病人放心”。有意思的是，真实情况并非如此。有一项研究调查了平扫检查能否让常年头痛的患者放宽心 ^[6] 。乍一看，这想法不错，可以迅速打消他们担心自己得了不治之症的顾虑，帮助他们回到正常生活。可调查结果却让人大失所望：一年后，平扫检查带给患者的宽慰荡然无存，仿佛检查结果不存在一样。

政策文件时不时出台，强调原因不明的病症导致了高昂的成本。既有过度检查造成的经济成本（包括丧失劳动力的患者无法就业所产生的经济损失），也有人力成本的浪费，原因在于本质上是病人的心理问题，却错误地套用了医学诊疗模式。相关的报告和数据也纷纷出现，甚至一度获得媒体关注。然而，报告很快被抛在脑后，行医现状依旧毫无起色。

牛津大学心理医学教授迈克尔·夏普与伦敦大学金史密斯学院教授莫妮卡·格雷科一同对“病痛”（illness）和“疾病”（disease）这两个概念做了区分 ^[7] 。“病痛”指患者对症状的主观感受，病症给他们带来怎样的痛苦体验；“疾病”则是医生基于医学检查做出的诊断结果，可以从扫描、血检和体格检查中识别出来。所以“疾病”被视作经得起客观验证的“真实”存在，相反，“病痛”只是一系列症状，没有医生的诊断标签，就无从验证。因此，如果检查不出什么疾病，“病痛”往往就不被当真，于是患者的痛苦被质疑，他们的困境也被贬为某种品德问题。想象一下，一个人因为头晕去看医生。医生在检查后没有发现异常，对他说：“好消息，检查结果一切正常。你可以放心了，身体没毛病。”可病人还是觉得头晕，却又不能说是因为疾病引起的。对他而言，什么都没检查出来绝对不是个好消息。同事和家人可能会开始质疑他的痛苦是不是真的，好心人（或许没那么好心）可能会建议他“振作起来”上班去。一个人如果被病痛的各种症状困扰，却找不到相应的疾病来解释时，他的痛苦在别人眼里就不再是痛苦，而是意志薄弱、品性欠佳的表现。

如此看来，现行的医疗模式虽让许多病人失望且成本高昂，从某种意义上却也能说得通。一轮又一轮的检查是为了给病痛贴上疾病的标签，这样患者的痛苦才能正当合理，从而避免被他人指责。社会的道德评价是由人来决定的，如果一个人的病痛源于心理而非身体疾病，即使他承受着很大的痛苦，旁人可能还是会判定他是自作自受，应该感到羞愧。反之，病痛如果是身体疾病造成的，那他就无可指摘，还会得到同情和社会支持。医学实现了合理化病痛的功能，是我们的社会赋予了它这个角色。

这种把身体当机器的医疗模式之所以得以维系，还有另一个原因，那就是日益加剧的风险厌恶文化。风险厌恶在这里是指医生担心漏诊的程度超过其他任何事，远远超过他们对过度检查后果的担忧。漏诊是医疗事故，对医生来说是场噩梦。过度检查则不同，给人的感觉是也许医生是谨小慎微了一点，但总体上还是在良好地履行医生的职责。但众所周知，过度检查的确会造成真实的危害，因为医疗检查不是百分百准确或百分百安全的：活检也许会提取到错误的组织，血管有被刺穿的风险，扫描的片子偶尔会出现不明斑点，血检报告的结果有时也模棱两可。诸如此类问题会加重病人的焦虑，免不了进一步又做一堆检查。

过去的这些年里，我就见过几位这样的患者，他们的生活被一个又一个好心的医生给毁了，就因为医生试图给每一个症状都找出病因。一个转到我门诊来的年轻人之前见了六个不同专科的顾问医师（心脏、风湿、神经、植物神经、消化和耳鼻喉科），为了给他的眩晕症状找到医学解释。情况在我看来很清楚，相信其他医生也会有相同判断：这位病人患有焦虑症，引发眩晕的是换气过度，这在焦虑症患者中很常见。然而，在没有先检查眩晕是否存在潜在生理原因之前，没有一位专家有自信明确这么说。他的生活在那十八个月里基本是停滞的，在内耳疾病、平衡障碍、低血压、神经和心脏原因上寻找病因，还检查了调节血管的神经有没有损伤。为此，他拍了X光，做了脑部扫描、血检和倾斜试验，戴了好几天心脏检测仪，血管里注射了造影剂，开始接受让他恶心和疲惫的治疗。因为健康每况愈下，他推迟了和女友的订婚计划，工作只能在看病的间隙完成。他做的检查和扫描我都数不过来，而我一般都会数一下。他经历的正是“医源性伤害”，也就是医生造成的无心伤害。

第一次见到他时，我很难和他展开对话。他二十几岁，看上去很年轻，却一脸警惕，甚至有些戒备。他机械地叙述着病情，因为之前已经讲过许多遍了。我问他求医经历是不是让他不再信任医生了，说到这时他才打起精神。他似乎被这个问题触动了，告诉我他对医疗行业已经完全丧失信心，医生让他承受那么多不适，花费那么多时间，可病情却比一开始糟糕得多。我得承认，这一点确实无可辩驳。他从小受到的教育就是要尊重权威，所以不愿意质疑医生的意见。我问他，我怎么才能知道他是否信任我，他不太确定，不过态度又柔和了一些。他很害怕，似乎迫不及待地要吐露他的忧惧和不安，不论是真病还是疑病。各种检查的结果只加重了他的担忧，在几个专家之间转诊也让他精疲力尽。我直截了当地告诉他，症状就是未经治疗的焦虑症引起的，而他对身体的持续担忧、各种检查和治疗又加剧了症状。讨论良久，我看得出他在认真考虑，最终他决定接受我给出的解释。最让人欣慰的是，在仅用一种抗焦虑药治疗焦虑症后，他的病情在四周内好转，身体在八周内恢复正常，不久后便在我的诊室结束治疗了。那十八个月如同一场他想竭力忘却的梦魇，同时他的经历却久久徘徊在我脑海中。这呈现出或许是当下风险厌恶文化里最大的问题：一轮又一轮程式化医学检查说明医生的诊断一直在盲目乱转，等于贻误了对病人真正有用的治疗时机。

几周后胸科诊所的同事转来一个病例：一位患有哮喘的中年女子，她呼吸困难的程度远比临床检查的结果严重。换句话说，哮喘医生们开始怀疑她的病症存在某些心理因素。

那时我刚进医院不久，很想给全科诊室的其他顾问医师们留下好印象。但实际上，在历史悠久的盖伊医院里，我发现自己是唯一一个精神科顾问医师，开垦着一片孤独的疆域。盖伊医院的先辈们在医疗界享有盛誉，他们的不朽之名被用来命名医院的病房 ：解剖学家阿斯特利·库珀，拥有以他命名的库珀氏睾丸过敏、库珀氏乳房韧带、库珀氏疝等诸多发现 ^[8] ；詹姆斯·布伦德尔实施了世界上第一个输血手术；理查德·布赖特是肾脏疾病研究的先驱；托马斯·艾迪生发现了肾上腺皮质功能减退症，即艾迪生综合征，正是美国前总统约翰·肯尼迪所患的疾病。医院的长廊诉说着“盖伊群英”的传奇历史。我自觉肩负着医院在精神病学领域的名誉。为了把工作做到细致入微，我让秘书看一下那位转诊来的患者玛格丽特有无精神科的就诊记录。彼时，医生的病例是分类的，一类是记录身体疾病的，另一类则记录精神科病历，在医院不同区域分开存档。（自那时起几乎无甚改进。现在我们使用电子病历：一个系统记录身体疾病，另一个系统记录精神科病历。两个系统不可避免地各自独立，没有交叉。我的实习生先把病情记录到一个系统，然后把输入的文字发电邮给自己，接着登录另一个系统，再把复制的记录原封不动地粘贴进去。）

几天后，玛格丽特的病历被档案部送了过来，厚厚的一摞，可以想象里面放了多少材料。我一打开鼓鼓囊囊的文件夹，信件文档就散得到处都是，飘到了桌子和地板上。我俯身拾起它们。捡起的第一封信是用打字机打的，写于20世纪60年代，泛黄的纸张薄如蝉翼，字体参差不齐，个别词被划掉后用圆珠笔改动的痕迹还依稀可见。这封信是玛格丽特就读的小学写给她父母的，通知他们焦虑已经影响了她的出勤和学习进度。边上还有一封学校写的信，更简短但内容是一样的，对上一封信没有收到回复表示遗憾。另有一些文件掉在我书桌底下，写于70年代，文字充满了昔日医生专横的口吻。20世纪70年代，病人不能查看自己的医疗记录（实际上在后面的三十年里病人依然无权查看病历），所以在写病情记录的时候医生很少考虑病人如果读到会有何感受。

我捡起其中一封信，是内科医生写给一位现已退休很久的精神科大夫的：“这个女孩（虽然她现在只有二十一岁）来找我就诊，主诉胸痛，她担心是心脏问题。她来门诊时带着关于心肌病的报纸文章。不得不说，我认为她的猜测都是臆想。我向她做了解释，把她转回到你这里。”

书桌的另一头躺着一封为庭审出具的精神鉴定报告，看上去起因是玛格丽特在80年代期间因入店行窃被抓。报告里写的是她从药房拿了东西没有付钱，她辩解称本想要付钱，却突然惊恐发作，从药房夺门而出。精神科大夫写的报告字里行间流露出对她的同情，认为她的说辞可信。

我拾起了其余几封信，可次序都被打乱了，没有找到关于庭审后续的资料。总算，散落的信件被我重新塞回了文件夹。有些是玛格丽特在诊所就医的记录，字迹难辨，勉强能从医生细长笔迹的文字片段里看到“紧张，易怒，增：抗焦虑处方”几个词，大意是鉴于她持续的症状，需增加抗焦虑的药物量。我禁不住感叹，那时候当医生也太轻松了点，写几笔潦草的病历，或许再开个处方，病人就感恩戴德、毫无怨言地被打发了。

玛格丽特在身体方面的就医记录也同样提供了很多信息。到了三十岁那年，她在医院一半以上的科室都挂过号。她做过几项侵入性治疗，似乎都引发了副作用和持续疼痛，而这又启动了新一轮检查。就像漫游仙境的爱丽丝掉进兔子洞一样，她坠入了医疗的怪圈，可奇怪的是，这反倒成了她的舒适圈。面对没完没了的检查，她从无异议，在医学的怀抱里找到安全感。她俨然是一个“专业”的患者，把生活稳稳地建立在看病这项日常工作上。

我不知道当时我对玛格丽特有怎样的预期，但见到她时，她最引人关注的地方竟然是她的平平无奇，完全不起眼。她穿着水洗牛仔裤、运动鞋，身着一件不够挺括的墨绿色衬衫，留着齐肩长发，稀疏的头发已经开始花白了。虽然声音里透露出一丝焦虑，但她说话条理清晰，能感觉到她竭力想给别人留下一个好印象。她说了一些童年经历，是我在病历上读到过的。她成长于伦敦郊区一个工人阶层家庭，从小就是个焦虑的女孩。她的父亲在铁路上工作，母亲从未工作过，一方面是要照顾三个孩子，另一方面是因为她患有偏头痛、眩晕和关节痛等诸多不适，经常卧床。渐渐地，玛格丽特每当遇到压力就觉得肚子疼，于是母亲也常常不让她去上学。

玛格丽特十六岁时得了阑尾炎。之前她腹痛了几年，还经常上课缺勤，自然也就很难让人再把她的症状当一回事。她说一开始医生没有认可她的说法，直到阑尾穿孔了，治疗才真正开始，很快她就被推进了手术室。这件事让她心有余悸，此后便开始做噩梦，梦见自己死在医院里。她回忆说，正是因为“他们从一开始就不好好听我说”，所以她才会越来越担心自己的身体。这导致她后来的求医问诊都出现了一种特定的模式：如果有人认为导致她出现某些症状的不是器质性病变，而是她对健康的过度焦虑和关注，她就会搬出过去的经历。对她而言，那是张王牌；对漠视病人的医生而言，那是教训。于是，因为担心被告，害怕漏诊，医生总会给她开检查单。

显然，长期的病痛对她的个人生活也有影响。她虽已结婚生子，但在一家纺织品公司短暂工作了一阵后，健康问题还是破坏了她的一切事业。她很少和家人度假，因为一出国就会担心自己生病。她的长期症状让我想起游乐场的打地鼠游戏，一个健康问题刚解决，另一个又冒了出来。当身体没有问题时，焦虑感又会重出水面，而且变得更严重。她的生活就以这种方式继续着就诊和检查的无数个轮回。我很想知道如果她康复了会怎么样，她会怎样度过自己的人生呢？

多年来，她一直是我的病人，情况几乎没有什么起色。在一定程度上，她能够理解我说的身心一体的概念。但每当她觉得身上哪里痛了，就把身心一体忘得一干二净。她会进入一种思维，确信这一次和之前的几百次不一样，这回肯定是致命的，就和那年的阑尾炎事件一样。她竭力地说服所有人，身体真的出问题了。一旦她这么想了，就会因疼痛、濒死感和绝望而哭泣。过不了多久，新一轮的医学检查又启动了，结果一般都是正常的，虽然有时会查出一些轻微的、没有严重后果的小问题。考虑到玛格丽特异常痛苦、情绪不佳，医生往往会给出治疗方案，其中偶尔也会包括手术。很无奈，这就是玛格丽特的生活。

我的工作收效甚微。我劝过她不要一有风吹草动就去看医生，也解释过上述提到的那个众所周知却很少被深究的事实：有这些症状很正常也很多见，绝大多数情况下都不代表罹患疾病。要改变玛格丽特很困难，更难的是劝说内科和外科的大夫放弃过度检查。他们明白我的意思，对玛格丽特的行为模式看得很清楚。可他们怕的是万一漏诊了怎么办。最主要的原因是，让病人做检查对医生来说没有任何损失，好像这永远是最安全的选项，即使它不是正确的选项。

我负责玛格丽特的治疗有十年之久。她已然产生了一种不可动摇的信念，觉得我救了她的命。我实在想不出为什么她会这么想。也许是因为这些年里我帮助她渡过几次难关。所谓难关，通常是指她收到官方机构的来信就会陷入惊恐，有时是家庭危机或家庭活动。这些不出意料都触发了她的焦虑或新的症状。

每年的十二月我都会收到她寄来的卡片，还有她在工艺美术课上完成的手作——有一年是一只特大黏土苹果；后一年像是一个巨大的牛角饮酒器皿，让我想起雷神用的杯子；还有一回是只搪瓷大象。后来，她突然搬到了别的地方，我把她转介给了另一位精神科医生。尽管她坚持认为她活下来的唯一原因是我，但在我看来，她的例子似乎恰恰支持了我的理论——越是我无所作为的病人，往往越对我心存感激。我尽最大努力保护她免于非必要的医学检查和治疗，把重点聚焦在心理健康上，可每次都遭遇了医疗文化的伏击。这种文化竭力想搞定玛格丽特那类状况，意识不到她代表的正是有健康问题的大多数人。我不是在责怪谁。她的医生们兢兢业业，用心良苦，她做过的检查和手术，相信他们也抱有疑虑。只不过，他们被厌恶风险的、僵化的行医方式所束缚。是我们的文化让过度检查成为几乎永远安全的选择。它努力迎合像玛格丽特那样的病人们，在我们对疾病穷追不舍的路上，病人们成了过度医疗的牺牲品。

[1] Haynes, S.D., & Bennett, T.L.(1992).Historical perspective and overview.In T.L.Bennett(Ed.), The Neuropsychology of Epilepsy (pp.3-15).Springer.

[2] Carlson,R.J.(1975). The End of Medicine .Wiley.

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