第四章
忧郁症

对于人们得知我是精神科医生的反应，我现在已经能淡然处之了。最常见的提问大概就是：“你是不是在分析我的心理？”我的回答通常是“并没有”，虽然偶尔我也会说：“是的，我注意到你刚才提问时在挠鼻子……”以上反映出人们对精神病学的本质和工作原理存在一种深层的误解。我们不会让病人躺在沙发上，要求他们自由联想；我们无法一眼识人，仅凭观察就洞悉内心；我们不会读心术。在咨询面谈伊始，我从不会上来就跟病人说，“聊聊你的童年吧”。不过，我的确会在日常工作中问超级多的问题，有很多还都是非常私密的问题。

我收到过很多“滑稽”的生日贺卡，上面描绘着这样一幅场景：病人躺在精神科办公室的躺椅上，留着络腮胡的精神科大夫正襟危坐着。但可能让你惊讶的是，医学院几乎再也不提弗洛伊德了，更不用说教他的理论。弗洛伊德生于1856年，卒于1939年，尽管他富有见地，但也已随着那个时代的远去而隐没。当然了，他讲的很多东西还是非常有意思的。弗洛伊德提出一个概念，那就是每个人的心灵都有一个“本我”，沸腾着滚烫的种种欲望，驱动着人们向前，好比一辆车的引擎。可这辆车要是只有引擎没有刹车，离闯祸就不远了。他因而做了一个假设，认为还存在一个相反的力量，即“超我”来充当刹车的作用。在他看来，“超我”由一套拘束严苛的道德规则构成，一般来源于父母或其他权威人士，是人们要求自己去遵循的标准。平衡“本我”和“超我”的是“自我”，是我们有觉知、有意识的部分。“自我”指挥行为，确保我们以社会认可的方式行事；同时，它也在本能欲望与道德良知的冰火交融间为我们保驾护航。

弗洛伊德的想法是，如果我们能把无意识的部分（本我和超我）带入意识层面，就能逐渐认识自己、理解自己。他认为，更好的自我觉察是疗愈种种心灵苦难的一剂良药。他的名字被用来命名一种口误，也就是所谓的“弗洛伊德式失言”。比如，一个人想说“等票子到了，我一定记得给他”，却不小心说成“等票子到了，我一定得嫁给他”。弗洛伊德觉得这类口误揭示出我们心底的欲望，就像这个例子中，说话人泄露了想“嫁给他”的秘密。弗洛伊德还很重视梦，在他看来，形成梦境的正是我们在睡眠中畅通无阻的潜意识，于是释梦便成为通向潜意识的捷径。凭借诸如此类的技术，他相信自己可以窥探到隐匿于潜意识最深处的想法和欲望。他提出的假设是，要想克服心理障碍，我们就需要自我觉察，在理解自己的基础上，最终摆脱神经症。

以这种方式进行精神分析是个漫长的过程。个人分析可能需要每周一次，甚至很多情况下是一周五次。要深挖那些潜意识里的记忆，探测出被压抑的情感和欲望，这是个旷日持久的过程。进展常常以年为单位来评估，而结果在我看来并不足以证明，为这些治疗花费大量时间和金钱是合理的。现代精神病学界的主流观点认为，弗洛伊德流派早已是明日黄花，与日常的临床实践再无关联。另外，穿着喇叭裤、胡子拉碴的精神科大夫是属于20世纪70年代的记忆了，今天的精神病学家身着素净而有型的西服，拿手工具是核磁共振扫描仪，他们熟知的理论把精神疾病视为一种自身免疫性疾病。临床医学的发展之路铺满了各种过时的理论，有的已了无踪迹，而有些理论比如精神分析虽已失势，却也能偏安一隅，并没有真正销声匿迹。

最经久不衰的理论中，有一个关于四种体液的学说，肇始于古希腊时代，在医学领域风靡了一千五百年。那时，医生还不像现在这样专门研究人体的不同部位。实际上，正如安德鲁·斯卡尔在《歇斯底里：疾病实录》里所言，这是蹩脚庸医的招数 ^[1] 。盛行了一千年的观点是，身心需要达到完美的平衡。这种平衡依赖于四种体液：血液、黏液、黑胆汁和黄胆汁。医生的职责是找出病人体液失调之处并纠正至平衡状态，从而治病救人。

基于这个学说，抑郁症患者的黑胆汁过多。黑胆汁在希腊语里是“忧郁症”的意思，所以“忧郁”一词沿用至今。躁狂患者则是血液过多，导致情绪兴奋、脾气暴躁。于是，寡淡的牛奶布丁一度成为流行的药方，用来中和过多的血液，恢复平衡。催吐剂、放血和清肠也都是为了平衡四种体液。

这个学说之所以能流传一千年，是因为它实在太精妙了，包罗万象，解释了身体的运行规律、人格特质以及人体与天地万物之间的关系。举个例子：黏液是与冬季相关的体液，正好解释了为什么冬天会流鼻涕，也很自然地与黏液质者的冷静性格对应上了。这种理论与我们对清晰有序的需求相契合。四种体液的学说是建立在事出必有因的假设上，在我的经验里，这种假设很少受到质疑。但有时候，就和量子物理学的世界一样，在人类情感和精神病学的场域，未必事事都能说得通。

某个周三下午，我在诊所里一边思索着这些，一边把下一个病人带到诊疗室。西蒙是位成功的律师，婚后育有三个小孩，有重度抑郁发作的倾向。抑郁似乎无缘无故地尾随着他，让他陷入无助和丧失感中。我想起几年前的一次谈话，彼时还是实习医生的我正和一位著名精神病学家共进午餐，聊到了我们最不想生什么病（其他医生有时也会这么聊）。让当时的我吃惊的是，他毫不含糊地脱口而出：“重度抑郁症。”他说，改变生活甚至毁掉生活的沉疴苦疾纵然很多，但如果你目睹了太多抑郁症患者完全发作的样子，就会明白它是各种病里最痛苦的一种。某一次在休息室和一位同行的对话让我记忆犹新。他告诉我，他有一个病人的抑郁症已经严重到发展出一种幻觉，觉得自己的内脏在腐烂，甚至认为自己已经死了。于是这个病人就真的去墓地躺下来，等着别人往他身上铲土。我难以想象一个人这么做是出于何种精神状态，要怎样的绝望和痛苦才能把人逼到这个份儿上，但我知道，我永远不希望自己或任何我在乎的人去承受这种痛苦。

抑郁症患者深陷在悲惨和绝望感之中，悔恨、无价值、自责、羞耻的感受令人难以忍受。他们认为过去的经历只是一连串失败，把当下视作毫无意义的煎熬，而未来不过是一场无望的徒劳。他们与别人的交流无一不是沉浸在这种情绪当中。（还是医学生时，我曾经在病房见过一位抑郁症女患者，她做了自我介绍，并问我能否和她说说话。她的眼睛盯着地板，想了一会儿，全然忘记了医学生有着情有可原的纵情狂欢的名声，她只是呆板地说了句：“当医学生肯定没多大意思。”）得了抑郁症的人不吃不睡，无法工作，在社交方面逐渐退缩，对死亡的想法挥之不去——自杀的念头从来都不会走远，几乎如影随形，有时作为一种幻想和逃避的手段存在，有时则是轮廓清晰、深思熟虑后的计划。

西蒙在我的诊疗室里坐着，阴郁和痛苦似乎在整个房间弥漫开来。他浑身都散发着那种情绪。冬季时节，室内却热得像铁板烤肉。外面的天空阴沉下来，屋里的日光灯发出嗡嗡的电流声，还有时钟在嘀嗒走着。我降低了音量来配合他的声音，可实际上他说的很少，大部分时间都在低头看地板。他仿佛遭遇了人生的滑铁卢，不能集中精力工作，开始频繁出错。他寝食难安，体重一直在下降，衣服穿在他身上就像是晾在竹竿上。他说日常交流已经成了种折磨，工作时的打趣让他精疲力尽，当别人说个笑话，他能看到为什么好笑，却一点也笑不出来。即使有各种反证，他还是认为自己的过去是失败的。很小的分歧在他眼里就成了他是个坏人的铁证，而且他还反复回想上学时的陈年往事。他开始担心自己是个恶人，于是希望那些被他霸凌过的人能看到他在受苦，这样他们就知道他得到了应有的惩罚。我的心里泛起一阵悲哀与辛酸，一时间迷失在思绪里。我问他是否觉得未来情况会好转，他摇了摇头。他眼里的未来是惨淡而无常的，努力又有什么意义呢？

这让我想起了从医学院毕业后就没怎么琢磨过的一项研究。它基于动物的实验来研究人类的抑郁症 ^[2] 。动物模型实验能帮我们从动物的数据中推断出人类疾病的发生机制。在这项实验里，有两组狗，我记得是比格犬，每组狗都坐在一块金属板上。蜂鸣器一响，金属板就电击一下。电击的程度不严重，但很难受，足够让实验狗试图离开金属板，它们可以跃过一个小小的栅栏，跳到另一边的金属板上。

第一组的比格犬之前已经建立了条件反射，它们知道只要尝试是可以逃脱电击的。第二组的比格犬则建立了相反的条件反射，认为它们对电击是无法控制的。于是，当蜂鸣器响起，第一组的狗迅速跳到了另一边来躲避电击，而第二组的狗却连逃跑的心也没有，其实如果它们真的试了就会发现，实验者已经关掉了另一边的电闸。第二组的狗儿们躺在带电的金属板上，无精打采、垂头丧气地呜咽着，确定自己做什么都不能让结果变好。那个画面印在我的脑海里，那些萎靡、沮丧的比格犬，被动地接受了命运。

我不确定，像这样的实验在今时今日能不能通过伦理审查，不过它的确有助于我们理解人类的习得性无助，以及习得性无助与抑郁症的关系。从理论上看这很有说服力。想象一下，你终其一生，听到的都是别人说你什么都得不到，不论多努力，你永远也不会达到目标，成功这件事只会发生在其他人身上。一段时间后，你多半连“麻烦”自己去试一下也不想了。当事情没有进展时，放弃是更容易的事情，而这样只会强化你觉得一事无成的想法。一旦你停止尝试，用不了多久，机遇会停止露面，生活也从此弃你而去。习得性无助就是用这种糟糕的自证预言把人引入漠然和抑郁的心境，于是又一个生命在虚无和绝望中走失。

那么，既然生活经历能致郁，我们向病人解释病因时，为什么还要提到大脑里的化学递质呢？因为看起来，神经递质至少是部分致病原因。像五羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等神经递质的缺乏对抑郁症的发病有至关重要的影响。大脑中的百亿神经元、突触连接和各种神经递质造就了我们的性格，也酝酿出某些心理问题。抑郁症是遗传易感性的结果，有可能会影响大脑的神经结构分布和化学递质；我们的经历、行为和应对方式以及生活事件又会在此基础上叠加影响。

当我提出服用抗抑郁药物的建议时，许多病人对治疗前景颇为紧张，担心药物可能会影响大脑功能——虽然我注意到，人们对其他会改变大脑的物质总是没那么紧张，比如酒精和大麻。不过，我确实理解有些人对抑郁症药物的犹疑。我想，我要是得做髋关节置换手术，也同样会慌，可该做的还是得做。所以，我对抗抑郁药物的治疗也采取了相似的务实取向。没有谁真的想吃药，但说到底也没有人真的想生病啊。只要医生小心开药，抗抑郁药物是能够起效并让生命出现转机的，这点毋庸置疑。对西蒙来说就是如此。几周后我们再见面时，他出现了一丝改变的迹象。他说他的睡眠质量提高了一点，没有以前那么易怒和焦虑了。几个星期后，他的情绪逐渐好转。我记得有一天，他从候诊处走进诊疗室时让我吃了一惊，他居然讲了个笑话！他告诉我他已重返职场，一切都很顺利。他的夫妻生活正常了，他又能享受天伦之乐了，家人也为他的回归感到欣慰。

抑郁症可能是疗效最令人满意的疾病之一，但患者常常不愿意接受治疗，要扭转他们的意愿并不容易。因此，医生要治好患者的抑郁症，可能一半的力气都得花在说服他们上，要让他们相信治疗真的是必要的。对有些人而言，这本身也是抑郁的一种表现。我见过病人抑郁到认为自己毫无价值或者罪有应得，以至于告诉我，我应该把时间花在更值得的人身上。

然而，更常见的问题并不是这种病本身，而在于对抑郁症及其治疗缺乏了解、信息不准确、有误导，于是就产生偏见。这些信息在互联网和媒体上广泛传播，渗透到公众认知中，也加深了公众对抑郁症的普遍误解。已经有很多文章反映，吃抗抑郁药的人受到“药物羞耻”的攻击。最近有一种现象，社交媒体上出现了对精神科患者的批评声音，而且似乎是只针对因精神疾病服药的人。这样的情况我也亲眼所见。一个对外承认正在接受精神治疗的人，为何要遭受到如此大的恶意，这是怎么了？我困惑地摇着头。我不明白一个人选择如何治病与其他人何干？如果是身体上的疾病，你根本不会遇到那种程度的厌恶，就比如没人会尖刻地批评一个接受心脏搭桥手术的人。可精神疾病却是一个特例，它真正地触及我们存在的本质。或许，我们对待治疗的态度，正是内心恐惧的投射。

[1] Scull,A.(2009).Hysteria: The Biography .Oxford University Press.

[2] Seligman, M.E.P.(1972).Learned helplessness. Annual Review of Medicine , 23 (1),407-12.