第一节
学术思想

一、学承温病名家，明辨伤寒温病

姚梦兰作为江南地区温病四大家之后传，属于温病一系，深受温病四大家观点的影响，同时对伤寒和温病之辨有自己的认识。姚梦兰对外感时邪的诊治经验虽然重在温病，但又不仅限于温病，同样包括对伤寒的辨析。姚梦兰对温病与伤寒的认识，大体继承叶天士、吴鞠通等医家，认为伤寒与温病是并行存在的，都是外感病的病因，而非温病为伤寒化热。姚梦兰所著之《时感门类》开篇便是辨析伤寒与温病的方法，可见其对于明辨伤寒与温病的重视。由于伤寒与温病治疗之法大为不同，一旦寒温之辨证失误，治疗上便南辕北辙，因此姚梦兰认为在时行外感病中，当先辨其为温病抑或伤寒，从中便可见其“因辨寒病之原于水，温病之原于火也，而并及之”的学术思想。此外，姚门后学秉承姚梦兰之观点，素来认为治病不在用药之寒热温凉偏重，而在辨证是否精确，亦不应计较学派之争。

二、温病起病之因，姚门更创新识

叶天士对四时温病的证治进行了精深的研究，其所著的《临证指南医案·幼科要略》中指出：“春温、夏热、秋凉、冬寒，四季中伤为病，当按时论治。”姚门继承叶天士学说，认为温病之发，其因在于温邪，而温邪性质不同，致病特点也自不同，故姚门历代医家总结经验，对温病的病因提出了创新认识。

姚梦兰在所著之《时感门类》中明确指出，四时均有外感，而病因不同，即所谓：“凡春夏秋冬四时，一切时邪外感之病，皆多时感。”姚梦兰对于江南地区外感时邪，认为主要是温邪为主。但是和其他温病医家的观点有所区别的是，姚氏立足于春夏秋冬四时气候的特点，认为四时所感外邪和四季有着密切联系，温邪根据四时的变化主要可以分为“春温”“夏热”“秋燥”“冬温”四大类型。而四大类温邪病因之下又包括各类具体的病因。即所谓“春温症连风温、温热、温毒、温疟多包括在内。夏热症连夏天暑热、湿温、暑温、火症多包括在内。秋燥症连秋温晚发多包括在内。冬温者，冬应寒而反温，人感之邪，为冬温，即风火病也，一切疫火、寒包火等症多包括在内也”。

三、温病伏邪杂病，异同剖析明晰

姚梦兰中医内科的主要学术思想源于温病学派，温病也顺理成章成为姚门历代传人学术研究的主要课题。温病主要是指人感受温邪而为病，与伤寒病相对，温邪类型多样，因而导致受邪之后出现不同的证候特点和传变规律。其中温病中并无明显病因而发作者，则被认为是温邪伏而后发，故被称为“伏邪”。患者身中伏邪发作，往往症状严重，预后不佳。而杂病一般多指内伤杂病，与温病伤寒等外感疾病相对而言，包括脏腑杂病、虚劳等。内伤杂病同样是姚门医家在行医过程中遇到的一类常见疾病。

这里值得一提的是，姚门医家在诊疗实践中发现，温病、伏邪、杂病三者之间往往相互影响、相互转变，并非孤立的三种疾病。温病为患者素体正气尚盛之下感受温邪所发；而伏邪则往往患者素体患有内伤杂病，温邪乘虚而入，当正邪尚能交持时邪气深伏而不发作，待到患者体虚愈盛，或又有诱因则发而为病，由于邪盛正虚，故往往症状严重。而杂病则往往是温病、伏邪的基础，决定了患者素体的阴阳偏向、是否对外邪的易感。同时，温病伏邪之后，患者往往有耗液伤津，而转成虚劳杂病。在临床上，往往多见患者素体早有内伤，偶触温邪，邪气深伏而后发为病，如《时感门类》载姚梦兰案“向有酒伤痰饮之宿症”，又兼“受暑湿热三气”，故而成“弥漫三焦”之症；如《逐日医案》载姚耕山治秋温案，其由乃是“脾湿不化，刻下感受秋风，援引宿疾”；姚门医家医案中屡见“体虚夹感”“体素不足，肝阴失藏”“素禀阴虚，暑温热三气，杂感郁遏气分”等语句，深刻体现了姚门医家重视患者素体杂病与伏邪、温病三者之间的关系。

四、温病祛邪为先，伏邪调正为本

姚门医家认为外感温邪与人相合，若是人体正气充足则为温病；若是正气不足则多隐伏后发而成伏邪，两者实为一病，不过因患者正气情况不同而相互转换。

对于温病，姚梦兰及其门人按照温病学说温热病系温邪为病的观点，以祛邪为治疗核心，提倡“邪去则正安”“去得一份邪即是复得一份正”的原则，主张“在卫汗之可也，至气才可清气，入营犹可透热转气”“温邪为病，须防内陷”。祛邪为先，治不离汗、下、清三法，主要是宣通表里，疏达三焦，以引邪外出。通过汗法，使邪从肌肤而外出，不致入里；使用下法，使邪从腑道下达，从里出外；使用清法，使温热邪气透达肌表，不致内炽。究其治法原理：汗法一般来说是解表法。姚门医家对“温邪上受，首先犯肺”体会深刻。盖肺主皮毛，温邪入侵人体，必先犯及肺卫，故温病初起往往出现发热、头痛、咳嗽、口微渴、舌红苔薄、脉浮数等症状。又有“感而即发，则为头疼身热，表分病也”，病机在卫在表，所以用汗法疏通腠理，逐邪外出。比如温邪初起，宜用辛凉解表，治疗上常用桑叶、菊花等；热象较甚加金银花、连翘等；夹湿加通草、米仁、白豆蔻等，汗法要贯穿一个“透”字，目的是引邪外出、透达于表。下法就是通腑法，前人谓此法为釜底抽薪，因“温邪不从外达，必致成内结”“伏邪内发，以汗与下为去路”“伏邪为病，以出表为轻、下行为顺”，所以温病使用下法，能使内结之邪热通过泻下而外出。下法常用之法有苦寒泻火、凉膈散热、增液润燥三种。如苦寒泻火主要适用壮热而阳明腑实，大便秘结者，用大黄、芒硝等。下法要贯穿一个“通”字。清法运用在卫、气、营、血各时期，对于温邪留气分，须宣达出表，着重清气分热，比如身热不退、烦渴、苔黄，常用栀子豉汤加味；表邪未尽者加薄荷、桑叶、牛蒡子；夹湿加滑石、米仁、通草等；里热盛者佐以石膏、知母等；咳嗽加杏仁、象贝、桑皮，痰盛加半夏、胆南星等；津伤加鲜石斛、天花粉。

对于伏邪，姚门医家宗叶天士之论，认为其发作往往是“乘虚而发”，因此在攻逐之时多同时考虑患者正气的不足，攻逐之后亦当考虑患者的正气情况。叶天士伏邪理论中对于邪正关系的论述主要体现在两方面。一为“正虚邪留”，邪气侵袭于人，正气亏虚，则留而不去，缠绵难愈，潜伏于内，伏邪所生；二为“正虚邪作”，邪气内伏，正盛则病休，虚则伏邪乘隙而发。《临证指南医案》载“虚中邪伏”“水亏温伏”“邪乘内虚而伏”，均是对正气亏虚、邪气留伏病机特点的介绍。叶天士言“老年人须血气充溢，使邪不敢陷伏”，邪气陷伏因于体虚，体虚伏邪之内因也。邪气内伏亦损其正，《临证指南医案·风温》载：“风温热伏，更劫其阴。”正虚邪作，正虚之时即伏邪发作之际。如姚梦兰诊治元虚伏邪一案，认为患者“色苍形瘦，木火体质，阴液本自不充”，因受到温邪而发为“口苦带腻，身重而痛，耳听失聪。呕恶懊恼，继以呃忒，大便溏泄，水小溺涩，汗后腠疏，形寒洒淅，渴不恣饮”，断为“病属元虚伏邪”，因为胃中虚馁，中无弹压，深恐木贼土败，故在治疗上“宗叶氏湿温虑虚其阳，阳伤取之气，拙拟养胃清肝，佐以息风，疏痰浊其次之”，处方霍山石斛、钩藤、滑石、厚朴、橘红、蔻壳、川贝等。

五、参合伤寒温病，精确辨证论治

姚梦兰学术思想内核是把清代以来卫气营血、三焦等温病学派辨证论治方法融会贯通，并结合杂病的脏腑辨证方法，从而在临床实践中灵活运用。这是姚门最大的贡献，也是清代以来浙北地区温病学说的一次具有代表性的发展。

第三代传人叶熙春继承姚门学术思想，辨证最长于卫气营血与六经、三焦相结合。他认为中医治病的成败在于辨证。温热时病，来势急骤，变化繁多。其治疗之难，难于用药，更难于识证。叶熙春治热病，既宗仲景，又法叶派，辨证常以六经和三焦、卫气营血理论相结合，合伤寒、温病学说为一体，博采众长，互为提高。叶熙春认为，古谓之伤寒与今称之温病，皆四时外感之热病。《黄帝内经》言“今夫热病者，皆伤寒之类也”，从理论上奠定了伤寒、温病一体的基础。所谓伤寒和温病，只不过因地域、气候和人体体质的不同，而见有不同的证候表现而已。伤寒温病虽病名不一，学说体系各异，但学术上各有千秋。伤寒以六经分表里，温病以卫气营血、三焦察深浅、别进退，皆总结归纳了外感热病的传变途径和变化规律，为治疗提供了依据。其间并无矛盾，更无孰是孰非之争。故叶天士曾有“其病有类伤寒”和“辨卫气营血虽与伤寒同”的论述。叶熙春在临床中参合伤寒、温病学说，熔六经辨证与卫气营血、三焦辨证为一炉，使疾病表里、深浅、虚实病机清楚明晰，为施治提供了可靠的病理依据。正如吴鞠通在《温病条辨》凡例中说：“《伤寒论》六经由表入里，由浅入深，须横看；本论论三焦由上及下，亦由浅入深，须竖看，与《伤寒论》对待文字，有一纵一横之妙。学者诚能合二书而细心体察，自无难识之证。”综观叶熙春温热病验案，辨证明晰是其取得成效的重要经验之一。而这种慎思明辨的关键，就在善于将伤寒、温病等多种外感热病的辨证方法有机结合。如对湿温症“微寒身热，胸次塞闷，咳嗽多痰，不思纳谷，时时欲呕”者，断病因为“浊邪犯于清旷”“蕴湿留于中焦”，析病机是“温邪夹湿，困于太阴阳明”，故施治当“宣畅气机，清除湿热”，用药既散太阳之表，又化阳明之浊，表里双解而使“热减咳稀”。又如温病“神识昏迷，手足瘛疭，颧红面赤，脉来细数，似丝无神，舌紫绛，苔燥黑如龟壳，齿龈衄血”之邪入营血重症，断其病因病机“乃伏邪不得从阳分而解，内陷厥少二经而阴液涸竭，虚阳浮越”。湿邪气分不解，深入营血，邪热鸱张久羁，阴液倍伤，一则心营受劫而邪陷心包，甚或神昧动血；一则肝肾告竭而风动木燔，甚则热深痉厥。此案下焦厥少枯竭，下虚上脱，法宜滋填潜摄。故治拟三甲复脉加减，养肝肾之阴液，潜浮越之亢阳，佐宣窍以达余邪。

由此可见，姚门继承和发展了清代以来卫气营血、三焦的诸多辨证体系，并将之与传统的六经、脏腑经络辨证方法熔于一炉，实为清代以后中医界一大进步。

六、杂病基于脏腑，转归辨证详析

姚门对杂病的认识主要基于《金匮要略》，辨治基于脏腑的生理功能，治疗杂病顺应脏腑之性，在辨证和用药过程中尤其注重调整脏腑气化状态。

姚门医家特别擅长辨析脏腑杂病之中病机的转变，把握疾病的转归，将某病的始发病因，病机变化过程判断清楚。以姚梦兰治疗外寒脾湿腹胀之案为例，姚氏指出先有“风寒外束，内应于肺，肺气壅遏不通”之病机，因而“痰热交蕴不豁”，更兼之“脾湿未徹”，故此出现“酝酿为黄，格桓中焦，混如两截”的综合病机，故最终出现“腹胀形黄，恶风潮热，剧则面目浮肿，咳嗽痰稀，脉得浮弦，舌黄”的特点，在预后上“延防肺胀之变”，治疗上则根据病因病机先后，仿《金匮要略》法“姑先治其卒病，后治痼疾”，药用蜜炙橘红、杏仁、炒研牛蒡子、陈皮、羌独活、炒天虫、茯苓皮、连翘、大腹皮、前胡、广郁金、橘络、早竹茹等味。

由于姚门医家对疾病的发展转归有详细的辨析，因此往往对于疾病的愈后有非常精准的预判，并大多在初次处方时便将该疾病的后续转变写清楚，对于该病是否能治，是否会转为危症有明确的判断。如姚梦兰治疗某案里虚夹感，又值热入血室，认为此病“最可虑者，阳病得阴脉耳”，因此必须“慎防厥脱之变”，对于预后并不看好，只能“勉强再候高明”。姚门后世医家同样继承这一特点。如姚耕山治疗胃弱络热之症，认为可能发展为昏瞀或者癫痫，“须戒尽烟酒，犹可悬崖勒马”。马幼眉治疗白㾦，见其“渐侵营分”，便认为“难免瘛疭之防”，治疗痰血并见之咯血症，及早干预，先安未受邪之地，“防渐成损”；其传人鲁荇青治疗胁痛病直言此证目前虽然无恙，“久延防成劳膈”，等等。

七、重视五运六气，诊治必当参合

叶天士在《临证指南医案》中指出：“夫春温夏热，秋凉冬寒，四时之序也。春应温而反大寒，夏应热而反大凉，秋应凉而反大热，冬应寒而反大温，皆不正之乖气也。”姚梦兰继承叶派思想，在他的著作《时感门类》即以时感为名，开篇即言四时所感温病，在医案的分类中也以春温、夏热、秋燥、冬温分类。温邪本为外受，辨病定证岂可不识天气乎？姚梦兰不仅注重四季变化，同样注重岁历，历年情况又随五运六气而变化。如在春温案中述“细按旧岁燥上退位，本运湿乃来，复又处早监之方，春气空中发动，湿亦随之，故今岁春温暗中又夹湿温之意”，又因行医素在江南，外感风寒之中，多夹湿邪，故选用之药多可兼散湿邪，是因地制宜也，天地人相参，因能致和也。

姚耕山受学于其父姚梦兰，同样非常重视五运六气对中医的重要性。现门派留存姚耕山基于《医灯集焰》学习五运六气的部分笔记，其中颇能体现姚门对五运六气的创见。姚耕山精研《素问·六微旨大论》，认为“忝考五行六气，即地理六节气位，并非六气时序之位，故发以立春为初起，行非大寒为始，起分南北东西四隅之方位是也”，进而以大地六方为六气之相合，定下“南—少阳相火，北—太阳寒水，东北—厥阴风木，东南—少阴君火，西北—阳明燥金，西南—太阴湿土”的六气格局。同时认为五运六气的源头来自天地五行生化，即“天一生水，地六成之；地二生火，天七成之；天三生木，地八成之；地四生金，天九成之；天五生土，地十成之”之理，以天干地支互为阴阳（子与丑合，午与未合，卯与戌合，辰与酉合，巳与申合，寅与亥合），再配合天地五行而形成推算五运六气的基本工具，即“甲己化土，乙庚化金，丙辛化水，丁壬化木，戊癸化火”，在此基础上进一步推算年份的太过不及，即“乙丁巳辛癸为阴为少主不及，甲丙戊庚壬为阳为太主太过；子寅辰午申戌为阳为太，丑卯巳未酉亥为阴为少”。需要指出的是，姚耕山对天符岁会的认识和一般的观点不同，他认为“阳为天符，阴为岁会，是天符岁会即太过不及之分也”。

姚梦兰嫡传弟子马幼眉有一个生死秘诀，称为“马侯诀”。先依据疾病所在，“胃”“神”“根”三气结果，再根据子午流注、阴阳五行、时令季节变化规律来推测患者的疾病转归、生死时间，故此在马氏的医案中屡屡可见诸如“防某病之变”等预判。马幼眉的得意门生巴桐轩同样注重运气学说。巴桐轩兼综医、药，曾按运气学说原理探索推测来年疾病流行趋势，用作进药品种和数量的参考，也就是司岁备物。

姚派后学更有阐发，如第三代传人史沛棠根据《内经》“夫道者，上知天文，下知地理，中知人事，可以长久”和“必先岁气，毋伐天和”，否则“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工”的思想，洞察人与自然密不可分的关系，充分认识五运六气对人体的影响，认为近世大多医者不识《内经》运气原理，忽略五运六气对人体的重要意义，有失偏颇。故而潜心探究古代运气原旨，删繁就简，于晚年专著《运气括要》一册，该书着重探讨五运六气的意义，运气规律的推演，以及在医学上的运用，并做出通俗阐解，以俾后学研习。如对于《内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以辛散之”之论，史沛棠认为“木郁达之，金能制木，故木旺惟金能平。辛为金之味，凉为金之气，风邪过胜而为病者，宜用辛凉之药以治之”，又“肝病欲缓，风淫亦欲缓，处方当佐甘药；肝病欲散，风病亦欲散，处方宜投辛味，此即甘缓辛散之意义”。其他如寒、暑、湿、燥、火（热）过淫之邪为病，治则可以此类推。

叶熙春则重视五运六气中地域气候的关系，特别是在对以往所谓的伤寒派、温病派的争论问题上，叶氏认为，这很大程度是因为没有从地域、气候和自然环境与人体关系上加以分析，若注意到这一点，就会看到伤寒、温病学派并无矛盾，而且各有千秋。我国地处亚洲，幅员辽阔。北方气候寒冷，风凛干燥，北人肌肤致密，身体壮实，感冒必用麻、桂、羌、防，一般伤风亦宜辛温发散；南方地处沿海，气候温暖潮湿，南人腠理疏松，多汗易泄，伤风感冒只宜辛凉轻解，如银翘、桑菊之属。叶氏认为：“伤寒温病之争，焦点即在于此。又地理、气候加害于人，其病也有常有变。”如有北人患风热感冒，治用辛温而化燥伤津，演成败证；南人病风寒外感，误用辛凉而戕伐中土，反增胃病者。还有因人体禀质不同，同一病患所表现的病状各异，又非因人制宜不能为功。在整体思想指导下，叶氏对运气学说有深刻的研究。

姚派医家历代相传均重视天人合一之论，精研五运六气之说，并代有创新，代有发展，由此可见一斑。