第一节
温热病

一、辨证治疗思路

在温热病的辨证体系上，姚门继承叶天士卫气营血理论，又结合张仲景、吴鞠通、薛生白等人的学术经验，在临床中参合伤寒、温病学说，熔六经辨证与卫气营血、三焦辨证为一炉，使疾病表里、深浅、虚实病机清楚明晰，构建了一套完整的温热病辨证体系。姚梦兰在《时感门类》中对于外感初起在上焦气分，提出解表五法，作为“初学样章”。若为太阴风热，如风温以及温热初起等症，则宜“辛凉宣透上焦”，方用牛蒡子、杏仁、羚羊角、生桑皮、前胡、豆卷、秦艽、蝉蜕、盐水炒吉红（即橘红）、瓜蒌皮等味；若为少阳风火，则宜“辛凉轻清上焦”，方用薄荷、钩钩（即钩藤）、天虫（即白僵蚕）、牛蒡子、马勃、苍耳子、羚羊角、广郁金、荆芥穗、夏枯草等味；若症见脉浮数，唇焦舌燥且黄，而渐焦黑烦渴，欲饮茶汤，则为上焦阴虚风热，则宜“滋阴透发取汗”，方用犀角、鲜生地黄、天花粉、淡豆豉、牛蒡子、鲜石斛、钩钩等味。若见发热呕恶无汗，脉浮数或弦或长等象，则为邪犯上焦少阳阳明肌表，宜“辛平解肌”，方用柴胡、生桑皮、杏仁、前胡、钩藤、葛根、荆芥、牛蒡子、秦艽、羚羊角等味；若为冬月感受寒邪，侵犯太阴、太阳，则当发散风寒，宜用“上焦辛温取汗”之法，方用蜜炙麻黄、羌活、前胡、吉红、苏叶、防风、杏仁、荆芥、生姜等味。姚门后世医家基本在温热病体系的框架下进行辨证论治。

二、治疗特色

姚门在温热病的治疗中，视救阴存津为第一要务。姚梦兰对叶天士“救阴不在血，而在津与汗”和后世温病学家“存得一分津液，便有一分生机”的论述有深刻的阐发。他在经验集《时感门类》中论述治温经验和验案，指出温病最可虑者为“阳邪未尽，阴液又伤”，如此则“恐未能稳许愈期”，立法当“益以培阴养液”，并认为“热病最怕反复与病后之复”，因此在用药饮食上需要特别注意保护阴液，不可滥用温补谷食，因为“谷食以及温补正相似而相类也”，即“切勿骤谷食助热”，又结合叶氏观点，认为“温补胶丸恐似炉烟虽熄，犹有细火存焉”，若“引以干叶燥草，其火复燃，势所必至”，并嘱后人“切宜记之，慎勿忘之”。

姚门医家史沛棠对温热时病的认识大体从叶氏之说，尝谓“昔贤所言之温热，实伤寒化热之变证，与时邪温病殊属不同”，高度评价了叶天士温热学派对温病学术的贡献，盛赞温病的辨治，至叶氏“始辨其源流，明其变化，指温热有时邪伏气之分，而主轻清凉解、育液存津之法，发明风温湿温辨论营卫气血，独开温热之生域”。在其著述中对温病卫气营血之辨，育液存津之用，结合临床做了充分的阐述和发挥，实践自拟经验方的运用，也颇得心应手，具有很高的实用价值。史沛棠亦谓“救阴不在填精，而在存津与液也”，育液存津特别注重润养胃之津液。反复强调“人身天真之气，即胃中津液也”；温病的治疗“正气犹存一线，则气复还而生；胃津不克支持，则气不还而死”“温热为阳邪，善伤其阴，真阴者，胃中之津液也，嘉言先生谓‘液津充盛，烈泉可溉；津液涸绝，瓶罄罍衰’。凡遇感证，必以存津液为急也”。在史沛棠的自拟验方中，以甘寒养阴生津的芦根、鲜石斛、天花粉、麦冬之属，为治温病卫、气证的常用药；而甘苦咸寒养胃生津、滋阴凉血的石斛、天花粉、生地黄、麦冬、玄参等亦为治疗营、血之证所常用。对温病后期，邪少虚多之证，史沛棠拟有玉液汤，用北沙参、麦冬、鲜石斛、梨肉汁、天花粉、西洋参、芦根汁、甘蔗汁、鲜生地黄、知母、地骨皮等。方论曰：“夫人之阴气，以胃为养，热邪内炽，胃液干枯，阴气复有何资？近世叶氏有甘寒养胃、生津育液之说，独开后人救阴之生域。此方甘而不腻，寒而不滑，气味冲和，专以生津育液、救阴泄热为能事，而邪少虚多之证，用之必获奇效。”

姚门医家叶熙春在温病治疗中应用扶正补虚亦有特色，特别注重滋阴存液。他常用天花粉、石斛、细生地黄、玄参、麦冬，以及西洋参、别直参、北路太子参等清补之。邪入中焦而津气已伤者，酌加甘寒凉润之品，尤其善用石斛：如湿热俱盛或致痢下者用鲜扁石斛，热多湿少大便不溏者用鲜石斛；邪盛正虚，津气不足者用藿山石斛；病后调养，胃阴不足者用川石斛。以上又常与天花粉同用，生胃津、润胃燥。治中焦湿热壅盛，正气大伤，无能达邪外出，以致㾦出不畅者，仿吴氏露姜饮法，用别直参浓煎滴姜汁少许，或与西洋参合用，或以北路太子参代之，急急扶正达邪，以防内闭。

总之，姚门在治疗上牢牢把握温病阴液受灼的病变机理，临床治疗上遵循叶氏“轻清凉解，育液存津”之大法；在明辨证候的基础上，强调治当“层层分别，尤宜顾虑津液为要”，把育液存津之治贯彻温病治疗之始末。这不能不说是姚派治疗温病的重要特色。

三、用药特色

姚门重视温病初期阶段的治疗，认为此时温邪在表而未深，若能达表而祛邪，则温病无深入之虞。姚梦兰遵叶天士治疗外感温邪“在卫汗之可也”之训，明察详辨外感时邪尚在卫气上焦之病状，将之大体区分为五大类型，并提出外感初起五法以及相应方药，作为姚门诊治外感病起手临证章程，现详述如下。

（一）论上焦太阴风热治法方药

尝谓：“论上焦太阴风热，法当辛凉宣透，如风温以及温热初起等症。牛蒡子二钱（便溏者炒研，不便溏者生研），杏仁二钱，羚角钱半，生桑皮三钱，前胡钱半，豆卷三钱，秦艽二钱，蝉衣一钱（盐水炒），橘红钱半，瓜蒌皮钱半。”（《时感门类》）

盖上焦太阴风热，法当辛凉宣透，是温病诸家共识也，姚所用之药确属辛凉宣透上焦之品，然细察其遣方用药，与后世医家用药亦多不同。方中牛蒡子、蝉衣、生桑皮，为辛凉透表宣肺之常药，风热若犯于太阴手经，则肺非但需宣发，亦当肃降，故稍用微苦之杏仁、前胡使肺气得畅，又肺为清虚之府，风郁热灼，最易化痰，故用瓜蒌皮、橘红等最善清化肺中痰热，豆卷解表而能化湿，亦此中良药；秦艽为风中润剂，为肺所喜，辛散苦泄，又能祛风热于经络之间，又有羚角、蝉衣能入肝行经络之风，故能宣透慎防郁闭而逆传心包。凡感于风火温邪之症，皆用羚角，现今多以羚角为热扰心包之药，以为入营而神昏乱者再用羚角，实则不然，《雷公炮制药性解》中言：“味苦、咸，性寒，无毒，入肝经。主伤寒热在肌肤，温风注毒伏在骨间，邪气不详，惊梦狂越，心神不宁，小儿卒热惊搐，产妇败血冲心，清心解毒，明目益气。烧灰又主食噎不通。其角多节，挂痕深入者为真。丹溪曰：羚羊属木，宜入厥阴。木得其平，而风火诸证无能乘矣。”叶天士亦在《温热论》中指出羚羊角为透热转气之品，而知其性善透达；后人却忽略其不但可以透出营分之热，而且主肌肤骨血之间邪气，无论在何阶段，风火之证，最宜用之。故姚梦兰所立之法，用功俱在上焦太阴，姚在自抄医案中也说到“时令风湿，首先犯肺……药宜达表宣肺，清解上焦，不得株连无故之地”，用力于上焦太阴，当故契合肺之性情，顾虑风热在其中之变化，未成者先防之，已成者则化之，令其不得留传于内而必外出而解。因方中牛蒡子虽能润滑肠道，却需顾虑寒药是否伤及脾胃，故气虚便溏者慎用，姚梦兰注出炒用可使苦寒滑肠性减，便溏者方可用之，而便不溏可受之者，当生研用之，可见姚梦兰用药之谨慎仔细，时时注重顾护脾胃，审度形势而祛邪外出。

（二）论上焦少阳风火治法方药

尝谓：“上焦少阳风火，法当辛凉轻清。薄荷一钱，钩钩五钱，天虫二钱，牛蒡子二钱，马勃一钱，苍耳子三钱，羚羊钱半，广郁金一钱，荆芥穗钱半，夏枯草钱半。”（《时感门类》）

盖“少阳标阳本火，标本不异，故从本经云，少阳为甲木，主风火之为病”出自陈修园《注解伤寒论》，故知少阳之中，风火为病多矣，太阴风热进而流连上焦少阳，成风火病者不少，风火之势尤炽，太阴受之即入少阳，亦非罕见。此少阳非伤寒血弱气尽之少阳也，乃风火于少阳炽盛者也。因少阳标阳本火，火势自然甚于太阴，多成“火乘风势，风驾火威，风火相煽，留恋阳络”之势，故姚梦兰不但以羚角一味透火散风于经络内外，钩钩（即钩藤）、天虫（即白僵蚕）亦轻清入肝胆，清肝，祛风出于经络。配合入薄荷，辛凉之势亦重于太阴法中蝉衣、桑皮等辛凉之品。仍恐散风之势不足，而入辛而微温之荆芥穗，则散风之力更强而无燥伤阴血之虞。马勃虽言辛平，散热清金之要药也；牛蒡子，能入肺胃，而少阳便在太阴之表与阳明之胃之间，故太阴、少阳、少阳阳明三方之中皆选用牛蒡子。风火俱为阳邪、少阳亦为阳位，火性更为炎上，邪易流连于头面，甚则成外游风、紧喉风之症，诸药皆能上于头面，故姚梦兰指出太阴以宣透为要，少阳风火务使轻清之品。择苍耳子祛风通窍便为此意。此风火抟于少阳炽盛之病，不若太阴肺中能贮痰之虑，却当防风火相抟之势，故透风于热外为要务。若虑少阳在太阴阳明之间亦能结而化痰，亦于辛凉之中，稍佐苦咸，如方中夏枯草、天虫、牛蒡子等，便取其散结祛痰之功，而不用橘红、瓜蒌、豆卷、秦艽等味，其理则如陈士铎评夏枯草：“头目之火可祛，胸膈之痞可降。世人弃而不收，谁知为药笼中必需之物乎。夫肺气为邪所壅，则清肃之令不行，而痰即结于胸膈之间而不得散。”全方皆用轻清之品，唯郁金稍重，因郁金于诸活血行气药中，能入心肺肝胆，最能上达，最善解郁热，清降火热，实则上下皆能行者，诸升药中，稍佐降火之药，两相方能使少阳火邪尽去，又因其行散之性并无引邪内闭之虑，且能助散结祛痰之效，于此方中不可谓不妙哉！

（三）论上焦阴虚外感治法方药

尝谓：“上焦阴虚外感，法当滋阴透发取汗，如脉浮数，唇焦舌燥且黄，而渐焦黑烦渴，欲饮茶汤。犀角五分，鲜生地四钱，天花粉二钱，淡豆豉三钱，牛蒡子三钱，鲜石斛五钱，钩钩六钱。”（《时感门类》）

盖此法当指上焦阴虚外感温邪，尤特指风温之邪，所举例之证皆热灼阴伤之证，热邪激迫气脉则浮数，兼风而脉浮者亦不少，本已阴虚，温邪最能伤津耗阴，故唇焦舌燥，欲饮茶汤，舌黄为温邪热象现于苔中，若不救治，渐成焦黑烦渴“津枯火炽”之势。阴虚之本当滋，津本不足，更受热伤，而透发取汗则需津液载邪外出，姚梦兰尊叶天士温病“救阴不在血，而在津与汗”，在阴虚外感中滋阴补津并用，而所用之药均非黏腻之品，免留邪之忧，复用辛苦凉之品发透取汗。发透取汗取钩钩、牛蒡子、淡豆豉三味即已，过汗即恐伤阴，务在逐风邪外出，并透热邪，而热邪非但用透法，清法在滋阴透发诸法中俱都体现。前已论钩钩、牛蒡子二味，本虚者，风热之邪所入亦较深，豆豉能散胸中邪气，与栀子豉汤热欲入阳明第一方之意相仿，姚所言滋阴法中，又有滋阴、生津二类也，鲜生地苦重于甘，清热养阴生津同行，鲜石斛甘而微寒，两者皆益胃生津，滋肾清热，天花粉入肺胃，主清热泻火、生津止渴，阴津足则堪受发汗，能透邪外出，而不化燥热。方中不用羚角而用犀角，便如叶天士《本草经解》所论：“犀角气寒，禀天冬寒之水气，入足少阴肾经；味苦酸咸无毒，得地东南北木火水之味，入手少阴心经、手厥阴风木心包络经、手太阳寒水小肠经。气味俱降，阴也……其主之者，苦寒可以清热散毒也。气寒壮肾水，味苦清心火，火降水升，心肾相交，一身之天地位矣，所以能除邪杀鬼，不迷惑魇寐也。”可知犀角为阴虚外感所宜，清热护阴并行，而其中则不需特取羚羊角透达之性。

（四）论上焦温邪犯少阳阳明治法方药

尝谓：“上焦温邪犯少阳阳明，法当辛平解肌，如发热呕恶无汗，脉浮数或弦或长等象。柴胡五分，生桑皮三钱，杏仁二钱，前胡钱半，钩钩四钱，葛根钱半，荆芥二钱，牛蒡子三钱，秦艽钱半，羚角钱半。”（《时感门类》）

盖上焦温邪犯少阳则郁闭，故而无汗，热犯阳明而热入更深则津液耗损，故而发热，表受热闭则脉浮，内受热迫则脉数，偏于少阳郁闭不舒则脉弦，阳明热盛则脉长，少阳郁闭、阳明热迫津伤皆令人呕恶。邪仍在上焦，津已伤则当补津液而散邪，故为解肌法；虽曰辛平解肌法，受温邪总以寒凉之药为多，笔者认为所以言辛平解肌法者，乃指其中补津液而解肌二味，葛根、秦艽，性接近为平，为少阳阳明之特法，加之柴胡、荆芥亦辛而气近于平，也取其散火之力，故方中对于温邪，总以清透外达为主，不以清消为要，故姚梦兰谓少阳阳明为辛平解肌法。

方中除牛蒡子、钩钩、羚羊角三味外透上焦温热之邪所共取之药外，少阳阳明解肌最宜葛根，葛根非但能解肌退热，又能通经活络，少阳之外邪郁阻，经气不利，最宜用之，甘辛性凉，清热生津止渴，最宜阳明津液耗损。又言葛根善治呕恶者，其善能升清解肌，欲降之、必升之，又能清阳明胃脘中之热邪，故热浊不复上作也。秦艽亦为风中之润药，同样能疏通经气，善能清热补津，实为少阳阳明良药也。少阳阳明里外有邪，气机不利，柴胡亦辛平微寒疏散枢机，然清透热邪之力不亚于诸性凉之药，因其疏散之力深，邪能从少阳而出，许多辛凉药乃轻清草叶之类，只能从太阳太阴之表透出，故并不取薄荷等作用表浅之辛凉药，荆芥微温，虽为草类，却取其茎，亦达少阳风木之邪，如叶天士《本草经解》所言：“荆芥气温，禀天春升之木气，入足少阳胆经、足厥阴肝经；味辛无毒，得地西方之金味，入手太阴肺经。气味俱升，阳也。少阳胆经，行半表半里，邪客之则往来寒热；荆芥辛温，和解少阳，所以主之……荆芥辛以达风木之气，温以发相火之郁，郁火散而风宁，诸症平矣……荆芥入肝，温能行气，所以主之。”四种辛平类药物，葛根、秦艽、柴胡皆为根而质地稍重，葛根、秦艽质润而不需言，柴胡兼苦香味，方能解肌而散邪，大略寒凉而能入经络之品少，何况一派寒凉容易阻遏经气。钩钩、羚羊角等味便是能疏散经气，可透较深层次温邪的凉性药味，便用之，不拘辛平，可见姚梦兰更加重视在少阳、阳明中对疏通经气而透散外邪，对于入经络药继承了叶天士的用药见地，选用更是精准。温邪入于少阳、阳明，热势较深，何况少阳不利则升降亦失常，而至于呕恶，故辛平、辛凉之升散药中，稍佐苦味下气之药，苦能泄胆胃中之邪火，俾气机得降、胃气得通，方中择生桑皮、杏仁、前胡三味宣降上焦之气机，姚梦兰在太阴法亦以此三味宣降通畅肺气，桑皮甘凉微苦，最能泄肺热而和脾胃，正如叶天士所言“桑皮气寒，禀天冬寒之水气，入足少阴肾经；味甘无毒，得地中正之土味，入足太阴脾经。气降味和，阴也。中者中州脾也，脾为阴气之原，热则中伤；桑皮甘寒，故主伤中……其主之者，桑皮甘以固脾气而补不足，寒以清内热而退火邪，邪气退而脾阴充，脾主肌肉，自然肌肉丰而劳极愈矣。”需知温邪在少阳阳明，肺已受邪，少阳亦含表邪郁闭之意，虽邪已深入，肺中之邪不泄安能自退？前胡辛苦微寒，降气化痰之中又兼散风清热，杏仁亦苦而降上逆之气，又兼宣发壅闭，为降中兼宣之品，三药合用降中寓宣，宣中寓降，可保气机畅达矣。

（五）论上焦外感风寒治法方药

尝谓：“上焦外感风寒，法当辛温取汗，冬月发散风寒，如太阴、太阳等症。蜜炙麻黄三分，羌活钱半，前胡钱半，橘红一钱，苏叶一钱，防风二钱，杏仁三钱，荆芥二钱，生姜一片。麻黄勿蜜炙可加葱白，如蜜炙勿加葱白，以葱得蜜炙而杀人也。”（《时感门类》）

盖上焦外感风寒，自当辛而散风，温而散寒，取汗俾邪外出，风寒在东南之地，多发于冬月，故云冬月发散风寒，若风寒从口鼻而入则犯于太阴、风寒从肌表而侵则病为太阳。无论在太阴或者太阳，以辛温取汗为法则无误矣。方中麻黄、苏叶、防风、荆芥等味，皆叶天士以为“气温，禀天春和之木气，入足厥阴肝经”“气味轻升，阳也”之品，共能轻升宣散太阴太阳之风寒邪气，其中麻黄还入“味苦无毒，得地南方之火味，入手少阴心经”，散寒力雄；苏叶、荆芥，尚“味辛无毒，得地西方之金味，入手太阴肺经”，温肺气畅；防风“皆主之者，风气通肝，防风入肝，甘温发散也”；生姜“气微温，禀天初春之木气，入足少阳胆经、足厥阴肝经；味辛无毒，得地西方之金味，入手太阴肺经。气味俱升，阳也”，散太阳之风寒、温肺散太阴之邪、化肺中将成之痰皆宜，不可不谓外感风寒之良药；羌活“气平，禀天秋燥之金气，入手太阴肺经”，而历代素以羌活为太阳解表散寒之要药，气味雄烈，能走行经络，祛邪外出；前胡“气微寒，禀天初冬寒水之气，入足太阳膀胱经；味苦无毒，得地南方之火味，入手少阴心经。气味俱降，阴也”。前已论太阴药中加入前胡、杏仁，宣降畅上焦之必要性，便不赘述，太阳病亦因表气不宣，肺气不行，亦当用之，伍以橘红以防气不畅而痰结之势。姚梦兰在外感风寒之中所用之药，亦不同于经方。笔者认为，这与中草药之时代变迁、地域特色有关，如荆芥辛温《神农本草经》虽载，而其广泛使用却自温病而盛，苏叶虽见于《名医别录》，但言其“主下气，除寒中”，至明《本草纲目》方载：“紫苏，近世要药也。其味辛，入气分，其色紫，入血分……同香附、麻黄，则发汗解肌……同木瓜、厚朴，则散湿解暑，治霍乱脚气。”吴越之地，气多夹湿、人多内湿，且腠理亦不如北地寒冷之人坚密，苏叶外散风寒之中又有调中化湿，故可谓要药，邪在上焦，入草叶之类，质地轻盈之品益佳，故如李中梓所言“苏叶能发汗散表，温胃和中……不敢用麻黄者，以此代之”。防风、羌活“味甘无毒，得地中正之土味，入足太阴脾经。气味俱升，阳也。脾主肌肉，湿则身重矣。久服轻身者，风剂散湿”亦擅祛风之中，兼而散湿。外邪郁闭，人多有内湿，先以橘红理气化痰，助汗开胃。故因地制宜，姚梦兰选用这些药物为风寒起手之法。

方后所注，蜜炙麻黄不得与葱白同用，乃姚梦兰对后学之谆谆教诲也。蜜与葱白自古便有记载不可同食。《医心方》引《养生要集》云：“葱薤不可合食白蜜，伤人五脏。”《金匮要略》云：“生葱不可共蜜食之，杀人。”又说：“食蜜糖后四日内食生葱韭，令人心痛。”这是所见最早的蜜葱食忌文献。《千金食治》言：“葱实，味辛温无毒，明目补中，茎白，主伤寒寒热，骨肉碎痛，能出汗……黄帝云，食生葱即啖蜜，变作下利，食烧葱并啖蜜，壅气而死。正月不得食生葱，令人面上起游风。”药中加葱白同煮则为烧葱，其辛温被蜜胶结，乃为邪气，使人壅气于内，更加麻黄之辛温，不更伤人乎？或云不至杀人之险，总如《养生要集》所言“伤人五脏”，医家当勉之。