第四节
咳嗽病

一、概述

有声无痰为咳，有痰无声为嗽，临床上多表现为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。叶天士阐明了咳嗽的基本规律和治疗原则，如《临证指南医案·咳嗽》云：“咳为气逆，嗽为有痰。内伤外感之因甚多，确不离乎肺脏为患也。若因于风者，辛平解之；因于寒者，辛温散之；因于暑者，为熏蒸之气，清肃必伤，当与微辛微凉……”姚门医家继承叶派经验，认为咳嗽之病位为肺，而与五脏六腑均相关。如叶熙春曰：肺居至高，主气，司肃降，体之至清至轻者，外感六淫，内伤七情，肺金多戕，咳嗽之病由此而作。故虽《素问·咳论》“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也”，而其要皆在于肺，盖肺主气，气逆则声从此出矣。姚门医家认为古人论咳嗽，以有痰为咳，无痰为嗽，不论有痰无痰，咳嗽之作，总由肺气失以宣降而上逆所致，此为症，为病之标，而引起肺气上逆之各种病因病邪，乃是致病之本。故姚门医家治咳嗽，注意辨析内伤与外感，病邪之寒热，脏腑之偏胜以及症情之缓急，兼症之轻重等。明悉标本，辨证以治，故疗效显著，素享盛誉。

二、辨证治疗思路

咳嗽病，叶天士擅用脏腑五味治法。治外感咳嗽，主张用辛微苦法，辛可散邪宣肺，微苦可平降逆气，搭配使用可恢复肺的宣发肃降。《临证指南医案》中云“辛以散邪，佐微苦以降气为治”，又云“肺位最高，主气，为手太阴脏，其脏体恶热恶寒，宣辛则通，微苦则降”，又云“风温入肺，气不肯降……辛凉佐以微苦，手太阴主治”，叶氏反复强调其治法，可谓是要言不烦。

姚门医家史沛棠结合叶天士治咳嗽经验，认为咳嗽有内伤与外感之分。咳嗽虽为肺脏疾病的主要症状，与肺的关系最为密切。但由于内脏的相互作用，一旦有病，也可相互影响。故除了外感风、寒、暑、火等，直接伤肺引起咳嗽外，其他如内伤杂症之阴虚劳损、阳虚痰饮等，皆能影响及肺而导致咳嗽。兹将姚派治疗外感咳嗽的证治分述如下。

1.伤风咳嗽 鼻塞恶风，咳嗽痰白，无明显寒热者。治宜宣肺散风，化痰止咳。药用：冬桑叶三钱，浙贝母三钱，杏仁三钱，前胡一钱五分，薄荷（后入）一钱，炒苏子二钱，炙橘红一钱五分，炒牛蒡子二钱五分，炒枇杷叶三钱，生甘草一钱。鼻塞重者，加辛夷一钱五分，苍耳子三钱。（参见第六章“伤风咳嗽方”）

2.风热咳嗽 咳嗽痰脓，身热头痛，口渴喜饮，舌红苔白，脉浮数者。治宜辛凉宣肺，化痰止咳。药用：桑叶四钱，甘菊二钱，连翘三钱，淡芩一钱五分，浙贝三钱，橘红一钱五分，嫩前胡一钱五分，杏仁三钱，薄荷（后入）一钱，炒牛蒡子二钱，生甘草一钱，川石斛三钱，鲜芦根五钱。

3.风寒咳嗽 咳嗽痰白而稀，恶寒无汗，身热头痛，舌苔白滑，脉浮迟或浮紧。治宜辛温散邪，宣肺化痰。药用：麻黄八分，杏仁三钱，苏子霜三钱，炙橘红一钱五分，象贝三钱，紫菀三钱，甘草一钱，生姜二片，葱白四根，生前胡一钱五分。鼻塞，加辛夷八分，细辛五分。

4.暑热咳嗽 咳嗽，头痛身热，口渴思饮，小溲短赤，痰出不爽，舌苔微黄，尖边色绛，脉象浮滑而数。治宜清宣暑热，化痰止咳。药用：西瓜翠衣一两，青蒿三钱，川贝母一钱五分，鲜芦根一两，瓜蒌皮三钱，连翘三钱，黄芩一钱五分，炙前胡一钱五分，桑皮二钱，杏仁三钱，荷叶包鸡苏散四钱。

5.秋燥咳嗽 干咳咽燥，口干喜饮，大便干燥，舌苔燥白尖赤，脉象浮数。治宜清燥润肺，生津止咳。药用：麦冬三钱，沙参三钱，杏仁三钱，梨皮一两，桑皮二钱，桑叶三钱，川贝、浙贝各二钱，炙前胡一钱五分，瓜蒌皮三钱。如兼形寒头痛者，加甘菊二钱，薄荷八分以辛凉解表；身热，加知母三钱，连翘三钱以清热除咳；咽喉疼痛者，加蝉蜕一钱五分，金果榄三钱，射干一钱二分，以清火利咽。

6.湿郁咳嗽 咳嗽痰多稠黏，头重肢困，小便短少，舌苔白腻，脉缓滑。治宜理气祛湿，化痰止咳。药用：制半夏二钱，茯苓四钱，陈皮一钱五分，杏仁三钱，薏苡仁三钱，炒苏子二钱，炒前胡一钱五分，冬瓜仁四钱，炒枇杷叶四钱。如兼形寒发热头痛者，加连翘三钱，黄芩一钱五分，以清热燥湿；如胸脘痞闷者，加蔻仁（杵）一钱，制川朴一钱五分，以理气畅中。

7.伏火咳嗽 多由外感风寒引发，属表寒里热之咳嗽。咳嗽痰热胶结，表分不宣。症见形寒恶风，身热头痛，咳嗽两胁引痛，痰色黄白，质厚黏韧，舌苔厚白，或黄白中见浊腻，脉象弦滑而数，按之有力。治宜外散表寒，内清痰热。药用：麻黄八分，杏仁三钱，石膏四钱，甘草一钱，炒竹茹三钱，瓜蒌皮三钱，白前二钱，甜葶苈子二钱，炙橘红一钱五分，浮海石三钱，旋覆花（包）三钱。

8.寒饮咳嗽 内有寒饮，外感风邪，属表热里寒之咳嗽。症见肌肤发热，汗出不退，洒淅恶风，咳嗽痰多色白，胁痛胸闷，舌苔白腻或白滑，脉小弦，治宜外解表邪，内化寒饮。药用：连翘三钱，黄芩一钱五分，桂枝一钱，茯苓四钱，杏仁三钱，姜半夏三钱，炒苏子二钱，白芥子（炒）一钱，紫菀一钱五分。兼食滞者，加炒莱菔子三钱。

三、用药特色

姚门医家姚耕山遵叶派思想，认为“咳为气逆，嗽为有痰。内伤外感之因甚多，确不离乎肺脏为患也”。在病因上，明辨六淫，若因于风者，辛平解之；因于寒者，辛温散之；因于暑者，为熏蒸之气，清肃必伤，当与微辛微凉、苦降淡渗；若因于湿者，大抵以理肺治胃为主；若因于火者，即温热之邪，亦以甘寒为主。对于内因，则根据内伤之脏腑逐一分之。木扣而金鸣者，当清金制木，佐以柔肝入络；若土虚而不生金，真气无所禀摄者，有甘凉甘温二法。

同时姚耕山兼习徐灵胎治伤风经验，自拟治咳八法：一曰驱风，以苏叶、荆芥散肺经贼风；二曰消痰，以半夏、象贝去肺中燥痰；三曰降气，以苏子、前胡降上逆之肺气；四曰和营卫，以桂枝、白芍调肌表之营卫；五曰润津液，以瓜蒌仁、玄参养阴润燥；六曰养血，阿胶、当归滋养阴血；七曰清火，以黄芩、山栀清肺家实火；八曰理肺，以桑皮、牛蒡升降肺气，复宣降之常。