第六节
关于疑难疾病的处理

人体是复杂的，疾病是狡猾的，作为医生，临床中我们经常会遇到一些疑难的疾病，这些患者经过了不少医生的治疗，中医西医都看过，面对患者厚厚的检查单、众多就诊病历、一堆药物……医者也会跟着患者一起挠头。

此时，应静下来认真分析患者的病情，查找患者病变的症结，这是首先要做到的。接着就是药物治疗了，这个时候，医患的共同努力、患者的信任配合非常重要。关于选方用药，我认为，坚守辨证论治的特色，坚守以人为本的初心，也许会有意想不到的效果，真能帮助患者解除病痛。下面，我们一起回顾一个病例。

王某，女，38岁，医务人员。2023年10月18日初诊。

主诉：未避孕未孕1年余。

现病史：1年多前因胎儿停止发育人流术后至今未孕。因卵巢功能低下，经中西药治疗后效果欠佳，求诊于我门诊，要求药物调理备孕。LMP2023年10月9日，6天净，量少，较上月无异常，色可，轻微痛经，无血块，平素腰酸。舌质暗，苔白腻，有瘀点，舌下络脉迂曲，脉沉细，尺脉弱。

经孕胎产史：13岁初潮，5～7/24～25天，近3年经量较以往少，色可。G ₂ P ₁ ，2015年顺产一男活婴（自然受孕），2022年10月经当地调理后怀孕，孕50余天胎儿停止发育。

辅助检查：2022年行输卵管通液提示双侧输卵管通畅。2023年10月10日生殖激素六项：AMH0.087ng/mL，PRL31.84ng/mL，FSH19.65mIU/mL。

中医诊断：不孕症，脾肾两虚兼血瘀证。

患者不孕1年余，多方治疗效果不明显，根据患者病史及实验室检查，患者目前卵巢生殖功能及内分泌功能均低下，受孕概率低，畸形率及流产率高，外院医生建议患者体外受精，患者欲以中药调理，之前西药均已停服。我建议患者用中药调理，通过监测卵泡、基础体温，待自身情况改善后试孕，患者表示理解。患者为医务人员，性格外向，沟通很顺畅，嘱其避孕，适当运动。

以温肾健脾、益气养血为法，用自拟育子方加减。

黄芪30g，党参10g，当归10g，熟地黄15g，砂仁12g，陈皮15g，巴戟天15g，续断20g，鸡内金20g，杜仲20g，炒山药20g，炒白芍15g，仙茅10g，10剂，平时服。

生地黄9g，枳壳9g，川芎10g，川牛膝15g，桔梗6g，赤芍15g，当归10g，鸡血藤9g，丹参10g，延胡索12g，4剂，经期服。

二诊：2023年11月14日。

LMP2023年11月5日，4天净，量少同前，色可，轻微痛经，有小血块，经前腰酸。舌质暗，苔黄腻，有瘀点，舌下络脉迂曲，脉沉细，尺脉弱。

守方续服。于平时服方基础上减党参、陈皮、杜仲、山药，加知母20g，黄柏20g，淫羊藿10g，菟丝子15g，北沙参15g，10剂。经期服方4剂。

煲汤方：黑豆6g，炒黑芝麻6g，桑椹6g，枸杞子6g，龙眼肉6g，6剂，每周2次。

三诊：患者月经量仍少，治疗同前，药食同调。

四诊、五诊：患者四诊时月经量明显增多，月经分别于2023年11月30日、12月26日来潮，6天净，量、色可，有小血块。舌质暗，苔薄白，有瘀点，舌下络脉迂曲，脉沉迟。

继续予原方案治疗，患者于2023年11月30日开始监测基础体温，基础体温呈双相改变，且月经周期内卵泡大小及质量均良好，甚欣喜。

六诊：2024年1月23日。

LMP2024年1月19日，量、色可，有小血块，经前及经期腰酸，舌质暗，苔薄白，有瘀点，舌下络脉迂曲，脉沉迟。

2024年1月23日性激素六项：E ₂ ＜10.00pg/mL，PRL18.02ng/mL，LH6.55mIU/mL，FSH32.12mIU/mL，AMH0.18ng/mL。患者上月卵泡质量可，但本月经期性激素六项指标不满意，与患者沟通后，患者要求本月调理备孕，嘱共同努力，全力以赴，并调畅情志。

于五诊平时服方基础上减菊花、绿梅花，加桑叶30g，6剂，回家后即服。

继续监测卵泡，卵泡发育可、破裂并同房后给予着床方。

黄芪10g，人参5g，炒白术3g，莲子10g，桑寄生5g，黄芩5g，菊花5g，续断5g，菟丝子5g，杜仲5g，砂仁3g，巴戟天3g，颗粒剂，10剂。

七诊：2024年2月27日。

停经38天。LMP2024年1月19日，于1周前自测尿妊娠试验阳性，现无腹痛、腰酸下坠及阴道出血，舌质暗，苔白腻，有瘀点，舌下络脉迂曲，脉沉细略滑，尺脉弱。

辅助检查：2023年2月26日彩超提示：宫内可见囊性回声10mm×8mm×6mm，未见胚芽及原始心管搏动。2024年2月27日实验室检查：E ₂ 309.00pg/mL，CA125 239.20U/mL。

跟患者讲明停经时间短，CA125较高，不排除宫外孕、胚胎发育不良、胚胎停止发育、流产可能，表示理解，要求保胎。

以胎漏方加减。

处方：黄芪30g，党参20g，白术20g，盐杜仲30g，陈皮15g，砂仁12g，升麻6g，菟丝子15g，白芍20g，丹参6g，莲子10g，炙甘草10g，续断20g，阿胶4g。

后门诊药物治疗，定期复查，血CA125逐渐下降至正常，2024年4月9日本院彩超检查提示：宫内孕，顶臀径5.6cm，可见心管搏动。后转当地孕期保健，2024年10月25日顺产一男婴，体重4kg，母婴健康，产后恢复良好。

体会：患者高龄，1年余未孕，实验室检查卵巢生殖功能和内分泌功能均低下，患者胚胎停止发育与卵巢功能可能有很大关系。中医学认为，肾主藏精，主生殖，胎儿以母为基，以父为楯。故肾不仅是患者个人生长、发育和生殖的根本，也是胎元生长发育的根基。五七之岁，肾气渐衰，阳明脉亦衰，此时我们要牢记肾为先天之本，要依靠后天之本脾胃的充养，才能充盛。关于“无子”，朱丹溪认为“尚属胞宫干涩，无血不能摄受精气”。关于胎漏、滑胎之因，《妇科玉尺》中有“凡堕胎者，气虚而提摄不固”之说，结合患者腰酸、脉沉迟等，综合分析患者病机应为脾虚肾弱，气血两亏，所以在本病的治疗上，宜脾肾双补，用育子方进行治疗。

患者舌暗，有瘀点，舌下络脉迂曲，血行迟缓，经期血室开放，经血下泄，是活血化瘀、行滞通经的时机，故经期给予血府逐瘀汤以活血化瘀，因势利导，祛除体内瘀血。

这是对患者综合分析后的辨证和用药思路。中药辨证论治过程中，不受卵巢功能低下等西医诊断的影响。以证为中心，以患者身体改善情况为本，药膳同调，月经量改善，结合基础体温测定、卵泡监测及卵泡质量测定，为备孕寻找时机，同时有患者的信任和坚持，最终取得了成功。