第十一节
调畅气机良方温经汤

陈修园《女科要旨》指出：“《金匮》温经汤一方，无论阴阳、虚实、闭塞、崩漏、老少，善用之无不应手取效。”温经汤用于治疗月经病、慢性盆腔炎、不孕症、产后病、多囊卵巢综合征、卵巢储备功能减退、卵巢早衰、绝经前后诸症等，均有效验。

我对于温经汤的思考最早源于半夏作用。查阅相关文献，目前医家对温经汤中半夏作用的认识有三：一和胃运脾；二降胃气，通冲任以调经；三燥湿散水，以防津液之壅。我认为其二较为合乎仲景之意，即降胃气，通冲任。既然是降胃气，通冲任，这表明患者存在冲任不通、胃气不降之病机，而《方剂学》中温经汤的功能为温经散寒，祛瘀养血，主治冲任虚寒，瘀血阻滞，不存在冲任不通的气机升降问题。

接着再仔细思考以下问题：①主治既为冲任虚寒，方中以何药温补冲任呢？②患者既有瘀血，为何只用当归、川芎呢？③既然有冲任虚寒，为何有阴虚血热，用丹皮清虚热？温经汤的适应证是阴阳两虚证吗？

我们知道，正常情况下，人体当阳气下降，阴气上升，阴阳交通，升降出入有序，故生化收藏。若阴气不得上升，郁于下焦，成形太过，为寒为瘀，形成下焦寒瘀之证。寒瘀为阴邪，盘踞小腹，致阳降受阻。阳气不得下降，阻于上焦，形成邪热，热性弥散，产生上焦燥热。下部寒瘀，则见小腹冷，或痛经，月经后期，有血块，色黑。上部燥热，则见眼干，眠差，唇口舌燥，心烦懊 ，易怒，口腔溃疡，手心烦热等。

是这样吗？我们以方测证看看。温经汤由麦冬门汤、吴茱萸汤、桂枝汤和四物汤组成，上热是阳不降所致，不能苦寒直折，仲景以麦门冬汤滋养肺胃，降逆下气，方中用麦门冬、半夏，甘润剂中少佐辛燥之品，以培土生金。《本经》云：麦门冬主心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气。半夏主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。下寒是阴不升所致，故用吴茱萸汤温肝暖胃，散寒升阳。《本经》云：吴茱萸主温中，下气，止痛，咳逆，寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理，根杀三虫。人参味甘微寒，主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。桂枝汤平衡上寒下热阴阳失调。四物汤养血化瘀通经。全方寒热同调，攻补兼施。

那么温经汤临床应用有哪些指征呢？温经汤适用于上部燥热和下部寒瘀证，患者多有舌体胖大，水滑苔，双寸脉浮滑，双尺脉弱等表现。临床应用温经汤时需要灵活：①辨证应用对立统一观点：扶正与祛邪兼顾，以祛邪为主。患者有虚实相兼、寒热错杂时皆可随症加减应用，不必拘泥于妇科疾病。②需随证治之：即辨证求本，随证用药。唐容川言：仲景用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证则易一药。根据个人临床经验，方中阿胶可以地黄、山药代替；上热之轻重，变化在麦冬的量，必要时可考虑天麻、钩藤等；下寒之轻重，除吴茱萸外，也可考虑附子、干姜，必要时以肉桂代桂枝等；如果下焦血瘀明显，宜加强化瘀之力，可加用桃仁、大黄、土鳖虫等。