第一节
月经先期

月经先期，是指月经周期提前7天以上，甚至10余天一行，连续2个周期以上者。月经先期属于以月经周期异常为主的月经病，本病若合并月经过多，进一步可发展为崩漏，或可导致不孕、堕胎及滑胎等，危害广大女性的身心健康和家庭和谐，临床需引起重视，现代医学中多见于黄体功能不足、排卵障碍等引起的黄体期缩短。临床对于有生育要求的患者可采用促排卵药物改善卵泡质量，无生育要求的患者可于月经后半周期补充孕激素提高黄体功能等，部分人群存在停药后复发或用药期间出现恶心、头晕、乳房胀痛、异常出血等不良反应。

《妇人大全良方·调经门》指出月经先期的病机是“过于阳则前期而来”，后世医家也多认为“先期乃属热”，治疗有“先期宜清（热）”之说。明代张景岳在《景岳全书·妇人规》中云：“若脉证无火而经早不及期者，乃其心脾气虚，不能固摄而然。”其认识到月经先期也有虚证（气虚）。目前关于月经先期而至，大多认为与气虚和血热有关。气能统血摄血，与脾虚气不摄血、肾虚不能封藏有关；热为阳邪，热邪迫血妄行，导致月经先期而至，临证可见阳盛血热、阴虚血热和肝郁血热等证。

为明确辨证，笔者常将患者的症状分为月经症状和全身症状逐层辨识。第一层辨病性，即根据月经的颜色、量和质，初步判断属虚还是属热，如月经量多，色淡，质稀薄，多为虚，月经量多，色鲜红或紫红，质黏稠，有血块，属热。第二层需辨病位，即根据患者全身证候及舌脉进一步辨病位。如第一层判断为虚证的患者，临床表现为气短懒言，神疲乏力，脘腹胀满，不思饮食，舌淡苔薄，脉缓弱，属脾气虚；头晕耳鸣，腰酸腿软，脉沉细弱，属肾气虚。热证的患者，有心胸烦闷，渴喜冷饮，小便黄赤，大便秘结，舌红苔黄，脉滑数，属阳盛血热；胸胁、乳房、少腹胀痛，烦躁易怒，脉弦滑，属肝郁血热；咽干口燥，手足心热，舌红少苔，脉细数，属阴虚血热等。两层甄别后，一般情况下就可以明确辨证，方从法出，法随证立。所以辨证是关键的一步。

辨证明确后，治疗选方就呼之欲出了。如脾气虚时首选补中益气汤，肾气虚首选固阴煎，阳盛血热首选清经散，阴虚血热首选两地汤，肝郁血热首选丹栀逍遥散等。

临证时大家可能会遇到这种情况，即辨证明确，遣方对证，但是临床效果并不理想。这是由于人体是复杂的，疾病也是复杂的，有时仅仅用一个固定的方子治疗是有局限的，我们要注意收集患者尽可能多的临床资料，注意细节，善于发现蛛丝马迹，以动态的眼光、发展的眼光去辨证，才能更加全面。如肝郁血热证月经先期，临床中一部分患者辨证很明确，但是给予丹栀逍遥散后患者月经仍然提前，甚至提前得更多，或者与此同时患者的月经量也减少了，颜色也暗了，何也？肝体阴用阳，体即肝为血脏，主藏血，用即是指肝的升散、升发、条达、舒畅作用，肝之用以体为基础，临床中肝郁血热者肝藏血正常，而肝的疏泄、条达作用被抑。“妇人之生，有余于气，不足于血”，临床亦有肝阴不足，导致肝无力升发升散而郁滞，郁而生热者，即肝血虚而致郁，郁而化火生热。此类患者，临床表现除经前胸胁乳房胀痛、经期少腹胀痛、烦躁易怒外，仔细检查会发现患者有眼部干涩、头晕眼花、心悸多梦、失眠、遇事容易恐惧等肝血亏虚的表现，脉弦而细，左尺弱。所以，治疗时要疏肝清热，更需注意养阴血。如何养阴血呢？注意肝肾同源，为母子之脏，加用补肾养血之品，如生地黄、酒萸肉、麦冬等，使肝有所藏，此时再结合疏肝清热，方能奏效。另外，亦有子盗母气（脾虚致心虚而心脾两虚）、肝郁犯脾（肝郁脾虚）、脾肾阳虚、肝肾阴虚等复杂证候。总之，临证时，首诊一定要详细询问患者的具体情况（包括职业、发病前诱因、居住环境、环境改变等），结合舌脉，四诊合参，善于发现并找到临床中的蛛丝马迹，去伪存真，抽丝剥茧，这样才能做到全面而精准的辨证，辨证明确了，治疗才能有效。

此外，在治疗前，我建议常规做妇科检查（当然是指有性生活的女性），了解患者有无盆腔器质性病变，必要时结合盆腔彩超了解子宫内膜厚度及其回声情况，排除子宫内膜息肉、子宫内膜回声不均等情况。这些检查结果也是患者体征的表现，不一定要手术处理，但可以为辨证提供依据。有很多医生认为中医辨证不需要西医检查结果，我认为能解决患者的问题是医生的责任，不必拘泥检查的中西之别。另外对一些月经先期的人群要注意，一是监测卵泡正常却不受孕者，二是年龄在35岁左右的女性，出现不能解释的心悸、胸闷等症状，出现以上情况可能是卵巢功能下降的早期表现，要提醒患者保持规律的生活，调畅情志、保证睡眠等，方能未病先防、防患于未然。

验案举例

刘某，女，33岁，已婚，2023年1月6日初诊。

主诉：月经频发半年。

现病史：既往月经规律，5天/30天，近半年工作压力大，月经提前，（7～8）天/（20～23）天，LMP（末次月经）2022年12月26日（周期23天），8天净，前2天为褐色分泌物，中间3天量可，后3天为褐色分泌物，伴小腹空坠。PMP（前次月经）2022年12月3日（周期20天），7天净。现自觉乏力明显，夜晚九时后腹部胀满，纳眠一般，二便调。否认12月26日至今性生活史。

月经孕产史：13岁初潮，5天/30天，G ₁ P ₁ （孕1产1），顺产1女。现工具避孕，暂无怀孕要求。

体格检查：一般情况好，神清，精神可，舌质淡红，体瘦小，苔薄白，脉右沉细略滑，左尺脉弱。

辅助检查：妇科彩超及生殖激素六项未见明显异常。

西医诊断：月经频发。

中医诊断：月经先期，脾气亏虚，阴虚血热证。

治法：补气健脾，滋阴清热。

处方：黄芪30g，炒白术15g，陈皮15g，升麻5g，北柴胡10g，当归15g，人参10g，熟地黄15g，麦冬30g，五味子5g，炒白芍15g，墨旱莲15g，女贞子15g，黄柏10g，红景天10g，10剂，饭后温服。

嘱患者避孕，调畅情志，适当运动，忌食辛辣刺激之品，下次经后复诊。

辨治思路：中年女性，教师，工作性质易致患者耗气伤津，结合患者的症状和舌脉，尤其夜晚九时后腹部胀满，此时太阴脾经当令，可辨证为脾气虚兼阴虚血热，治当健脾益气固冲，滋阴清热调经，予补中益气汤、二至丸合生脉饮加减。

二诊：2023年2月3日。

LMP2023年1月23日（周期28天），持续7天，量中，有少量血块，无腹痛及其他不适。患者药后乏力改善。舌质暗红，体瘦小，苔薄白，左尺脉沉细，双寸脉浮滑。

上方去麦冬、白芍、五味子、黄柏、红景天，加地骨皮15g，桂枝10g，炒苦杏仁10g，10剂。

辨治思路：患者月经周期、经期逐渐规律，且月经量正常。患者双寸脉浮滑，为上焦心肺有热的表现，予桂枝补中益气又疗心火，杏仁降气润燥，桂与杏一升一降，调畅气机；地骨皮清虚热，除邪气。滋阴补血，水足则火灭，阴复而阳自秘，经行则如常。

三诊：2021年3月3日。

LMP2023年2月21日（周期28天），7天净，量可，无明显不适。现纳眠可，乏力及腹胀十去七八，舌质淡，苔薄白，脉左沉细。

处方：归脾丸，每次8粒，每日3次。

另嘱点按或艾灸百会、足三里、三阴交，每周2～3次。

辨治思路：患者已连续2个周期月经规律，临床症状已去大半。月经的调整以3个月经周期为一疗程，综合考虑后予归脾丸，虚则补其母，心脾同治，并点按或艾灸百会、足三里、三阴交，以健脾升阳，助阴平阳秘，以巩固治疗。

按语： 患者既往月经规律，近半年因教学任务重，每周课时增加近1倍，工作劳累，耗气伤津，结合患者舌脉及症状，考虑脾虚兼阴虚血热，导致经血不固，非时而下，月经先期，治疗以益气健脾、滋阴清热为主。首诊以补中益气、二至丸合生脉饮加减治疗。补中益气汤出自《脾胃论》，具有补益中气、升阳举陷之效，临床可用于治疗一切清阳下陷、中气不足之证。在月经病中，它可治疗气虚不能固摄而导致的月经先期、月经过多及崩漏等疾病，起到益气升阳、摄血调经作用。方中黄芪、白术、人参益气健脾；升麻、柴胡升阳固摄止血；当归养血活血；陈皮理气健脾，使补而不滞。二至丸由墨旱莲、女贞子两味药物组成，具有滋阴润燥、补益肝肾之效。熟地黄、炒白芍补肝肾，益精血；麦冬乃为补阴药，生津润肺；五味子益气生津，收敛固涩，固摄冲任，以免精气外泄；黄柏清热泻火除蒸；红景天益气活血调经。全方共奏补脾益气、养阴清热、摄血调经之效。

经治疗后患者月经周期改善，脾虚及阴虚血热症状好转，结合舌脉考虑上焦有热。《神农本草经》谓：“桂，味辛，温，主上气咳逆……补中益气。”《伤寒论》以桂主治“心痛”，又可“通脉”“出汗”等，可知桂枝补中益气又疗心火，故加桂枝。《神农本草经》言“杏仁，主咳逆上气……下气产乳”，可见杏仁下气，气有余便是火，气下即火下，故加杏仁降气润燥。桂与杏一升一降，调畅气机。《神农本草经》言：“地骨皮，味苦寒。主五内邪气，热中。”方中加地骨皮清虚热，除邪气。患者经两次调治月经恢复如前，以归脾丸及艾灸之法健脾益气以固本，防止复发。