第二节
月经后期
月经后期，指月经周期延后7天以上，甚至3～5个月一行，经期正常，并且连续出现2个周期以上。本病首见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》，温经汤条文谓“至期不来”。月经后期是常见的妇科疾病，如果伴月经过少，常可发展为闭经，临床上要重视，并提醒患者注意。现代医学多见于多囊卵巢综合征、卵巢功能减退、早发性卵巢功能不全、卵巢早衰、甲状腺功能异常、高泌乳素血症等疾病。对卵巢功能下降类疾病，目前临床多用雌孕激素治疗，有怀孕要求的患者，在激素水平改善后可促排卵治疗。
中医学认为本病的发病机理主要是精血不足，冲任不充，血海不能按时满溢，或邪气阻滞，或肝气疏泄不及，经血不能按时满溢。《傅青主女科》言：“盖后期之多少，实有不同，不可执一而论。盖后期而来少，血寒而不足；后期而来多，血寒而有余。”临床中常见虚实两大类。虚证主要包括肾虚、血虚、虚寒证，皆是由于经血不足，冲任不充，血海不能按时满溢所致；实证包括实寒证、气滞、痰湿证，是由寒邪、痰湿、气滞影响血液的运行，经血不能按时下注冲任，胞宫不能依时由满而溢所致。
辨证时要根据经血的颜色、质、量以及疾病出现的诱因，首判虚实寒热。一般来讲，月经量少，色淡红，质清稀者，多属虚；月经量多，色深红或紫红，质黏稠，夹血块者，多属实。另外渐至月经后期者多属虚证，突然延后者多属实证。结合全身症状及舌脉进一步辨清病位。具体来讲，虚证中，月经量少，色淡暗，质清稀，经期渐错后，伴腰酸腿软，头晕耳鸣，带下清稀，属肾虚；月经量少，色淡质稀，伴小腹空痛，头晕眼花，心悸失眠，舌淡，苔薄，脉细无力，属血虚；经色淡质稀，伴小腹隐痛，喜暖喜按，属虚寒。实证中，经色紫暗有块，伴小腹冷痛拒按，得热痛减，伴畏寒肢冷，舌暗等，属实寒；伴小腹胀痛，精神抑郁，胸闷不舒，脉弦，属气滞；色暗，质黏腻，伴形体肥胖，胸闷泛恶，属痰湿。
明确辨证后，肾虚时首选当归地黄饮；血虚时可以选大补元煎、人参养荣丸、十全大补汤等养血调经；虚寒时选择《金匮要略》之温经汤温经扶阳，养血调经。实寒时首选《妇人大全良方》之温经汤以温经散寒，活血调经；气滞时首选乌药汤疏肝理气，行滞调经；痰湿证首选苍附导痰汤加减。
众所周知，月经的产生和规律来潮，与先后天之本的肾、脾关系密不可分。肾为天癸之源，气血之根。《傅青主女科》云“经本于肾”，“经水出诸肾”。天癸来源于先天阴精，随肾气的盛衰消长盈亏。肾对月经的产生具有主导作用，无论在月经的生理还是病理方面都具有其特殊意义。肾气既盛，天癸蓄极而泌，月事以时下。肾气渐衰，精血不足，冲任二脉失于濡养，经血不能按时而下，导致月经后期、月经量少甚至闭经等。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾主统血，其气主升，具有统摄血液、固摄胞宫之权，与月经关系密切。《妇人规·经不调》云“经血为水谷之精气”，脾胃健运，生化充足，气血自强；脾气健运，气有所摄，而血循经行，则月经如期而至。《临证指南医案·调经》云：“夫冲任血海，皆属阳明主司。”阳明为多气多血之腑，阳明气血旺盛与否，对于冲任血海的盈亏、月经的先后及量之多少至关重要。所以胃的受纳腐熟功能强健，谷气旺盛，脾司运化之职如常，则气血充盛，充养冲任，气血下注胞宫而为月经。此外，脾与肾之间的联系亦不言而喻，先天之精靠后天水谷之精滋养。若脾胃虚弱，运化无力，精血津液生化乏源，以致肾气不足，肾之真阴真阳亦不能得到滋养补充，随之渐衰，天癸逐渐衰竭，月事渐止。笔者在临证中发现月经后期患者中虚者多、实者少，在治疗时，重视脾肾两虚，以补肾健脾、调理气血为基本治法，并将其贯穿本病治疗的始终。经后期为重要的治疗时期，此时用药时间以7天为宜，用药宜温不宜苦寒，宜运化不宜燥涩。如果仍后期而至，量正常者，多考虑气郁可能，经前期3～5剂疏肝行气之剂有助于恢复正常周期。
临证时患者的病情是复杂的，一个患者可能会几个证型同时出现，如气滞兼痰湿、肾虚兼虚寒等，临证要从患者具体情况出发，以实际状况为本，选方用药。另外，虚证者治疗重点在经后期，或益精养血，或温阳散寒，或补益肾气，或健脾和胃，使阴血渐生，冲任得充，血海按时满溢。经后期给药7剂左右。可根据患者脉象，必要时于月经周期第20天左右给予理气活血温阳之剂，有助于月经恢复正常。实证者治疗重点在经前期，此时气血将行，或温经散寒，或理气行滞，或化痰除湿，兼活血调经，使经血按时下注冲任胞宫。经前7～10天开始给药，方能奏效。
总之，月经后期的治疗要本着“后期宜促”的原则，虚者补之，实者泻之，寒者温之，热者清之，但不可过用滋腻或温燥之剂，更不宜过用攻破，以免滋腻碍阳，辛燥劫阴，损其气血，另致他病。
一般情况下，月经28天一行，前后不超过1周，均属正常。而少数健康人，两月或三月一行经，中医谓之“并月”和“居经”，若月经量正常，并且无其他不适，也不影响受孕等者，应属生理现象，无须治疗。对于既往月经规律的患者，如近期有情绪波动、劳累等有明显诱因出现的偶有一次或两次的月经错后，可自行调整后观察月经情况，一般自行调整后月经可逐渐恢复正常。若持续不改善，或无明显诱因出现连续2～3个月月经错后，或伴有身体不适等，需要引起患者的注意，可到医院就诊，查明病因，及时治疗。
验案举例
王某，女，31岁，2023年7月4日初诊。
主诉：月经错后半年。
现病史：既往月经规律，半年前因双侧乳腺囊肿于外院行切除术，术后病理检查未见恶性病变。术后月经开始后错，7天/（35～50）天，量尚可，LMP2023年5月1日，7天净，色暗红，无血块，无腹痛。近2个月月经未潮，6月26日在外院就诊，予黄体酮胶囊（每次2粒，每日2次），口服5天后自行停药。
刻下症：口干，纳可，眠差易醒，大小便可，焦虑不安。
月经孕产史：13岁初潮，（5～7）天/30天，G 2 P 1 A 1 ，2015年剖宫产1子。现工具避孕，暂无怀孕要求。
体格检查：一般情况好，神清，精神可，舌暗红，体胖大，苔水滑，脉沉细。
辅助检查：2023年6月25日在外院查β-hCG0.5mU/mL。盆腔彩超检查示子宫内膜6.5mm，子宫肌层回声欠均。
西医诊断：月经稀发。
中医诊断：月经后期，脾肾两虚证。
治法：补肾健脾调经。
处方：黄芪20g，菟丝子15g，砂仁6g，陈皮15g，白芍15g，熟地黄20g，香附15g，巴戟天10g，补骨脂15g，鸡内金15g，续断15g，麦芽20g，7剂。
嘱患者调畅情志，避寒凉。经来2～4天查生殖激素六项。并告知观察月经情况，有月经量少、经行腹痛之可能。
辨治思路：目前病情考虑患者因手术耗伤气血，未及时调养所致。舌暗红，体胖大，苔水滑，脉沉细，为脾肾两虚之证，故给予健脾补肾治法。黄芪、砂仁、陈皮健脾，益生化之源；菟丝子、熟地黄、巴戟天、补骨脂、续断补肾精，温肾阳；香附既能疏肝理气，又能活血调经，调冲脉，解血中气郁；佐鸡内金、麦芽既防诸药滋腻，又健脾胃通经；白芍养血柔肝。
二诊：2023年7月11日。
LMP7月10日，现量少，色暗，轻微下腹正中刺痛，可以忍受，无血块。仍口干，平时睡眠差，入睡困难，易醒。舌暗红，体胖大，苔水滑，脉沉细。今日生殖激素六项检查示：P1.80ng/mL，T0.26ng/mL，E 2 12.00pg/mL，PRL6.68ng/mL，LH8.31mIU/mL，FSH17.91mIU/mL。
处方：百合20g，熟地黄20g，当归15g，淫羊藿10g，仙茅10g，巴戟天15g，黄柏20g，红景天10g，白芍15g，鸡内金20g，麦芽20g，桑叶30g，首乌藤15g，10剂，温服。
黄体酮胶囊，每次100mg，每日2次，服5天，于月经周期第21天（7月30日）开始服。
辨治思路：本次复诊，生殖激素六项检查结果提示患者卵巢功能低下，且舌脉均提示脾肾两虚，因此，给予自拟方益坤汤。方中熟地黄补血滋阴，益精填髓；百合养阴清心安神；淫羊藿补肾壮阳；仙茅温肾阳，益精血；巴戟天强筋骨，安五脏；黄柏清热泻火，防辛燥之品太过；当归补血活血调经；白芍养血调经，补肝经之阴血；桑叶、首乌藤补益肝肾，安神；红景天益气活血；鸡内金、麦芽既防诸药滋腻，又健脾胃通经。
三诊：2023年9月19日。
LMP9月16日（中药），现第4天，量、色可，经期无不适。PMP8月10日（中药+黄体酮），量多，色鲜红。
因工作原因，上月未就诊，服用中药后自觉神清气爽，自行当地按方抓药，服10天。
现睡眠改善，大小便可。舌暗红，体胖大，苔薄白，脉细滑。今日查生殖激素六项：P 0.10ng/mL，T0.33ng/mL，E 2 74.00pg/mL，PRL7.75ng/mL，LH4.11mIU/mL，FSH6.41mIU/mL。
守二诊方，再服7剂。
辨治思路：患者停黄体酮后月经正常来潮，卵巢功能恢复。效不更方，仍投以二诊方以巩固疗效。
按语： 患者四七有余，本应筋骨坚，发长极，身体盛壮，而手术导致耗伤气血，患者卵巢功能低下，结合舌脉，辨证为脾肾两虚，故给予补肾健脾以固其本。因首诊时冲任气血不足，血海不得满溢，用黄体酮后子宫内膜虽可脱落出血，但冲任血海不足，冲任失养，故经量少，胞宫胞脉不荣则痛，提前告知患者，若出现症状时会有心理准备。
患者卵巢功能与肾关系最为密切。《景岳全书》曰：“肾气日消，轻则或早或迟，重则渐成枯闭。”肾精亏虚是本病的根本病机，多因先天禀赋不足，或后天房劳多产，损伤肾气所致。患者舌体胖大，水滑苔，提示阳虚内寒，失于温煦。脾为后天之本，气血生化之源，主运化，统摄血液，为月经提供物质基础。天癸虽然来源于先天，但受后天水谷精微的滋养，若脾化源不足，则血海空虚，肾虚无以温煦脾土，脾虚无以生精益肾，两者相互影响，导致天癸薄弱，冲任空虚，血海无源以泄，月经早绝。因此，临床给予自拟方益坤汤，方中熟地黄补血滋阴，益精填髓，百合养阴清心安神，两者共用补肾而调冲任，为君药。淫羊藿补肾壮阳，仙茅温肾阳、益精血，巴戟天强筋骨、安五脏，三者共用，使气血调畅，心宁肾实，冲任调和，为臣药。肾虚日久，不免有化热之忧，予黄柏在泻火坚阴的同时亦可缓解仙茅、淫羊藿的辛热燥烈之性；当归活血调经，补肝、心、脾三脏之阴血，为“妇科要药”；白芍养血调经，补肝经之阴血，使之收敛而不耗散；桑叶、首乌藤补益肝肾、安神；红景天益气活血；鸡内金、麦芽既防诸药滋腻，又健脾胃通经。全方寒温相宜，滋阴壮阳，使阴得阳助而泉源不竭，阳得阴助而生化无穷，达到阴阳调和的目的。
