第三节
月经先后不定期

月经先后不定期是指月经周期或提前或延后7天以上，连续3个周期以上，又称“经水先后无定期”“月经愆期”“经乱”等。本病以月经周期紊乱为特征，或伴月经量、色、质的变化。月经先后无定期若伴有经量增多，常可发展为崩漏。现代医学认为，本病的发生可能与卵巢功能下降、甲状腺功能异常等因素有关，常采用雌孕激素序贯治疗。

本病首见于唐代《备急千金要方·月经不调》，其言“妇人月经一月再来或隔月不来”。中医认为本病发生的主要机理是肝肾功能失常，即肝郁气滞，或肾气虚衰，冲任功能失调，血海蓄溢失常。肝主藏血，主疏泄，肝气条达、疏泄有时，血海按时满溢，则月经周期正常，反之，若情志抑郁、大怒暴怒，导致肝气疏泄失序，若疏泄太过则先期而至，疏泄不及，则后期而来。肾为气血之根、月经之源，主藏精，若肾气虚衰，藏泻失司，血海蓄溢失常，导致月经周期紊乱。

临证时，辨证仍为首要。如月经量或多或少，色暗红或紫红，或有血块，或经行不畅，伴胸胁、乳房、少腹胀痛，脘闷不舒，时叹息，嗳气食少，苔薄白或薄黄，脉弦，属肝郁；若月经量少，色淡暗，质清，伴腰膝酸软，头晕耳鸣，面色晦暗，或面部有暗斑，舌淡苔白，脉细弱，属肾虚。治疗时，肝郁者治宜疏肝解郁，和血调经，首选逍遥散加减；肾虚者治宜补肾调经，首选固阴煎加减。

笔者认为本病常以肝郁为主，兼肾虚者多见。肝郁证和肾虚证同时出现，脉常弦细或左脉沉细，尺脉弱。治宜补肾疏肝，首选定经汤（《傅青主女科》），药用菟丝子、当归、白芍、柴胡、茯苓、荆芥、地黄、山药，重用菟丝子、当归、白芍以调肝肾之气。临证时注意，若肾虚明显者，疏肝之药不可过用，因肾以封藏为主，若封藏无力，又疏泄太过，则仍先期而至，且量偏少、色暗，甚至点滴淋沥；若肝经郁热，则注意养阴清热，不可过用苦寒，以防止月经量减少，不可不知。偏于错后者，补肾以温补为主，可酌加淫羊藿、巴戟天、仙茅等一二味。若错后，量少者，临床要注意兼顾后天之本。偏于提前者，补肾以滋肾养阴为主，重用熟地黄，或加生地黄、酒萸肉、麦冬等。另外，治疗过程中要注意情绪疏导、饮食宜忌、不可熬夜等生活调摄。

验案举例

王某，女，35岁，已婚，律师，2023年1月24日初诊。

主诉：月经紊乱半年。

现病史：近半年月经不规律，（3～5）天/（15～40）天，LMP2023年1月6日（周期16天），3天净，量少，色鲜红。PMP2022年12月20日（周期40天），5天净，量、色可。平素腰酸，乏力，纳差，易自汗，情绪易急躁，头胀，眠差。否认1月6日至今有性生活史，无怀孕要求。

月经孕产史：13岁初潮，（3～5）天/30天，G ₃ P ₁ A ₂ ，剖宫产1子，胚胎停止发育及瘢痕妊娠各1次。

体格检查：一般情况好，神清，精神可，形体适中，面色暗，舌暗红，苔薄白，脉弦细，尺脉沉弱。

辅助检查：2022年10月外院生殖激素六项检查：E ₂ 35pg/mL，FSH10.01mIU/mL，LH4.43mIU/mL。

诊断：月经先后不定期，肝郁兼脾肾两虚证。

治法：疏肝补肾调经。

处方：菟丝子20g，当归15g，炒白芍30g，北柴胡10g，茯苓20g，陈皮15g，苦杏仁10g，熟地黄20g，炒白术20g，钩藤10g，牡丹皮15g，浮小麦30g，川牛膝15g，7剂，饭后温服。

嘱服药期间避孕，禁食寒凉油腻之品，调畅情志。

辨治思路：患者为中年女性，工作、家庭压力较大，情绪急躁，头胀，脉弦，为肝郁气滞之象，腰酸，尺脉沉弱，为肾虚之证。肾虚则冲任不调，导致月经周期不稳定，量少，腰酸。劳累后乏力、纳差，考虑兼有脾气虚。治宜疏肝补肾，健脾调冲，方选《傅青主女科》定经汤加减。方中柴胡疏肝解郁；当归、白芍养血柔肝；熟地黄、菟丝子补肾滋阴；白术、茯苓、陈皮益气健脾；陈皮、苦杏仁降肺气；钩藤、牡丹皮清肝火，滋阴养血，息风；浮小麦益气固表止汗；川牛膝通经活血，引药下行。诸药合用，共奏疏肝补肾、理气养血调经之效。

二诊：2023年2月7日。

服药后乏力改善，情绪好转，遇事能冷静处理，大便溏，月经未来潮，乳房胀。舌暗红，苔薄白，脉细滑。

处方：菟丝子20g，当归15g，炒白芍20g，北柴胡10g，茯苓20g，薄荷3g（后下），鸡血藤15g，醋香附15g，补骨脂15g，川芎10g，川牛膝15g，7剂，不避经期。

辨治思路：本次就诊，患者乏力、心烦症状改善，乳房胀，脉细滑，可知患者月经即将来潮，仍以补肾疏肝为主，考虑气行则血行，加香附行气，薄荷开郁散气，补骨脂温肾助阳，纳气止泄，鸡血藤、川芎活血通经，促使月经来潮。

三诊：2023年3月17日。

患者因出差自行停药1个月。LMP2023年3月8日（周期28天），7天净，量、色可，血块减少，轻微痛经。PMP2023年2月8日（周期33天）。目前患者情绪稳定，遇事急躁明显缓解，腰酸改善。

继续用药1个月经周期，并于经期2～4天复查六项生殖激素。

处方：菟丝子20g，当归15g，炒白芍20g，北柴胡10g，茯苓20g，熟地黄20g，醋香附15g，陈皮15g，补骨脂15g，麦芽20g，白术20g，红景天10g，7剂，饭后温服。

黑豆6g，黑芝麻6g，白扁豆6g，三七花3g，龙眼肉6g，枸杞子6g，5剂，每周2次，煲汤服。

辨治思路：患者本次月经按时来潮，效不更方，仍以定经汤为基础方。本次就诊时为卵泡期，去二诊方中鸡血藤、川牛膝，加白术燥湿健脾，红景天补气养血，改善卵巢功能。

患者服药治疗3个月经周期后，诸症消失，于2023年5月（月经第2天）查生殖激素：E ₂ 57pg/mL，FSH6.52mIU/mL，LH5.58mIU/mL。随访3个月，月经基本规律。

按语： 患者月经先后不定期，结合症状及体征，辨证为肝郁肾虚兼有脾虚。忿怒过度，肝气逆乱，气乱血乱，冲任失司，血海蓄溢失常；且中年女性，五七之后肾气渐衰，或劳累太过，损伤肾气，肾气不充，开阖不利，冲任失调，遂致月经先后无定期；患者脾虚，饮食失节，或思虑过度，损伤脾气，脾虚统摄无权及生化不足，冲任气血失调，亦可致经行先后无定期。

《傅青主女科》定经汤由菟丝子、白芍、当归、熟地黄、山药、茯苓、荆芥穗、柴胡八味药物配伍而成。其中，菟丝子、当归、熟地黄补肾滋阴，养血柔肝；白芍、山药、茯苓健脾补气行水；荆芥穗、柴胡疏肝解郁。全方配伍合理，补泻得当，共同发挥疏肝、健脾、补肾的作用。临床常用于治疗肝肾气郁，经来或前或后，行而不畅，有块，少腹胀痛，或乳房胀痛连及两胁等症。二诊时患者情绪较前改善，月经即将来潮，前方加用疏肝理气、活血通经之品，促使月经按时来潮。