第四节
月经过少

月经过少指月经周期正常，月经量明显减少，甚至点滴即净。一般认为月经量少于20mL或经期短于2天为月经过少，临床中也有部分患者月经量虽不一定少于20mL，但月经量较既往自身对照明显减少，或伴有身体不适，临床亦需调理。月经过少属于以月经量异常为主的月经病，若伴有月经周期逐渐延长者，进一步可发展为闭经，或可导致不孕、滑胎等，影响女性的身心健康和家庭幸福，临床需引起重视。现代医学认为月经过少常见于子宫发育不良、卵巢功能低下、促性腺激素分泌下降，或人流术后子宫内膜变薄、宫腔粘连等。子宫发育不良、激素水平下降等引起的月经过少，现代医学常采用雌激素或雌孕激素序贯治疗，宫腔中重度粘连导致的月经过少常需宫腔镜下分离粘连。

月经过少在中医学中多有论述，如《女科证治准绳·调经门》指出：“经水涩少，为虚为涩，虚则补之，涩则濡之。”认为其主要责之虚和瘀，虚则经血化生无源，瘀则经血行而不畅。明代万全《万氏妇人科·调经》云：“瘦人经水来少者，责其血虚少也……肥人经水来少者，责其痰碍经隧也”，认为其病机分为血虚和痰湿。总之，本病发病的病机可分为虚实两端。临证可见肾虚、血虚、血瘀、痰湿，或虚实夹杂之肾虚血瘀、血虚血瘀等。

辨证时，若月经量少或点滴即净，色淡，伴头晕眼花，心悸无力，面色萎黄，下腹空坠，舌质淡，脉细，多属血虚；若经少色淡，伴腰酸膝软，足跟痛，头晕耳鸣，尿频，舌淡，脉沉细无力，多属肾虚；若经少色紫暗，有小血块，伴小腹胀痛拒按，血块排出后痛减，舌紫暗，脉涩，多属血瘀；若月经量少，色淡红，质黏腻如痰，伴形体肥胖，胸闷呕恶，带多黏腻，舌胖，苔白腻，脉滑，多属痰湿。

辨证后，即可确定方药，如肾虚证首选归肾丸，血虚证首选滋血汤，血瘀证首选桃红四物汤，痰湿证首选苍附导痰丸。因患者常可见虚实夹杂之证，临床选方用药常需根据患者情况先去其实后补其虚，或先补虚后去实，或兼而治之。

对于月经过少患者，首诊时要讲明本病治疗效果不及月经过多或月经先期等，需要一段时间的综合调理，不要让患者期望值过高。另外要根据患者具体证候，给予饮食、生活等相关指导。治疗以3个月经周期为一疗程，方可奏效。

笔者多以定经汤、大温经汤取效。使用定经汤时注意，以经前乳房胀痛或烦躁易怒、腰酸、脉弦细为特征，定经汤加续断、杜仲、鸡内金、麦芽为基础方，若患者兼舌体胖大等肾阳虚者，酌加淫羊藿、巴戟天；兼舌红，体瘦小等肾阴虚者，重用山药，加生地黄、玄参、麦冬；临床中亦有肝肾虚寒证者，可以合用吴茱萸汤。

因宫腔内手术导致的月经过少患者，内膜多薄，进行妇科检查，排除子宫内膜炎或盆腔炎。若子宫压痛、活动欠佳或双侧附件增厚压痛，则按照盆腔炎辨证治疗。若内膜薄，腺体少者，治宜脾肾兼顾，健脾养血，补肾养精，少佐疏肝之品，常选用黄芪、白术、山药、党参、黑豆、桑椹、菊花、玉竹等，可少佐三七花养血活血，取花类药“芳香宣散”之效。临床治疗需从经期开始用药，连续7～14天，且需持之以恒，3个周期为一疗程。鸽子汤、乌鸡汤等药膳亦可辅助应用。另外本型患者不宜反复行宫腔镜检查，临床要以月经量、全身症状及舌脉的改变及子宫内膜厚度、连续性等指标为参考。

验案举例

张某，女，23岁，2023年10月17日初诊。

主诉：月经量少伴痛经3个月余。

现病史：平素月经量尚可，（5～6）天/（28～30）天，经行小腹坠痛、怕冷。近3个月月经量较前减少，LMP2023年10月15日，现月经第3天，量少同前，色可，无血块，小腹下坠痛、发凉。平素手脚凉，纳眠可，二便可。

月经孕产史：13岁初潮，5天/（28～30）天，G ₀ ，有性生活史，否认近1个月性生活史。

体格检查：一般情况好，神清，精神可，舌质淡暗，苔薄白，脉沉细。

诊断：月经过少，痛经，血虚寒凝证。

治法：温经活血，化瘀止痛。

处方：吴茱萸3g，桂枝6g，川芎6g，当归10g，炒白芍10g，牡丹皮10g，清半夏6g，麦冬20g，川牛膝10g，人参5g，鸡血藤15g，瞿麦10g，桃仁10g，3剂，经期温服。

药渣加开水泡脚，日常注意保暖，经净后复诊。

辨治思路：患者以“月经量少伴痛经3个月余”为主诉，平素经行小腹坠痛、怕冷明显，结合舌脉，诊断为月经过少、痛经，血虚寒凝证，且以阳虚为主。冲任虚寒，胞宫胞脉失于温煦，故小腹冰凉；冲任血虚，则经量少；血得寒则凝，下焦瘀血阻滞，经脉不畅，而致小腹坠痛。现患者在经期，以温经活血止痛为治法，予温经汤加减。

二诊：2023年10月27日。

患者服药后腹部凉感改善，月经量稍增多，仍色暗。舌质暗，体瘦小，苔黄腻，脉沉细。

妇科检查示阴道畅，可见黏稠白带，余未见异常。

妇科彩超示内膜厚4.1mm，直肠陷窝处可见深约10mm的液性暗区。

处方：吴茱萸3g，桂枝10g，当归10g，炒白芍15g，牡丹皮10g，清半夏10g，麦冬20g，人参10g，桃仁10g，黄芪20g，茯苓20g，砂仁10g，熟地黄15g，黄连3g，苦杏仁10g，10剂，经后服。

吴茱萸3g，桂枝6g，川芎10g，当归15g，炒白芍15g，牡丹皮10g，麦冬15g，川牛膝10g，鸡血藤15g，瞿麦10g，桃仁10g，6剂，经期服。

辨治思路：患者经期服用3剂中药后月经量较前增多，色暗红，手脚及小腹凉较前改善，面色暗，结合舌脉，考虑患者现仍以血虚寒凝为主，兼下焦湿浊，患者非经期，治疗以养血温经、活血调经为主，佐以清热利湿之品，予温经汤合滋血汤加减治疗。

三诊：2023年11月24日。

LMP2023年11月14日，6天净，量、色可，有少量血块，无痛经，怕冷改善，白带无异常，舌质暗，体瘦小，苔黄，脉沉细。

守二诊时经后方，10剂。

辨治思路：患者经过前期温经汤合滋血汤加减治疗，各项症状改善，痛经消失。患者气血亏虚，冲任血海不足，经血乏源，则舌体瘦小，脉细；阳虚无力温阳，血脉得寒则凝，则舌质暗，脉沉；瘀久化热，患者苔黄。继续予二诊经后方治疗。

按语： 大温经汤出自《金匮要略》，为妇科调经的常用方，具有温经散寒、养血祛瘀之效，主治冲任虚寒、瘀血阻滞证，适用于冲任虚寒而有瘀滞的月经不调、痛经、崩漏、不孕症等。方中吴茱萸、桂枝温经散寒，通利血脉，吴茱萸功擅散寒止痛，桂枝长于温通血脉，共为君药。当归、川芎活血祛瘀，养血调经；丹皮既助诸药活血散瘀，又能清血分虚热，共为臣药。白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝止痛；阿胶养血；麦冬甘苦微寒，养阴清热。三药合用，养血调肝，滋阴润燥，且清虚热，并制吴茱萸、桂枝之温燥。人参益气健脾，以资生化之源，阳生阴长，则气旺血充；半夏、生姜辛开散结，降胃气，通冲任，以助祛瘀调经。其中生姜又温胃气以助生化，且助吴茱萸、桂枝以温经散寒。以上均为佐药。甘草尚能调和诸药，兼为使药。诸药合用，共奏温经散寒、养血祛瘀之效。

患者首诊时正值经期，治以温经养血、活血通脉为主。温经汤去阿胶、甘草、生姜，加川牛膝活血通经引血下行，鸡血藤养血活血，桃仁活血祛瘀止痛，三者同用，可加强化瘀之力，加少量瞿麦破血通经。方以温经补养为主，温清补消并用，以大量温补药与少量凉药配伍，使全方温而不燥，温养化瘀，使瘀血得温则行，经血畅则月经量得增，经行腹痛得缓。

二诊时，患者服药后腹凉改善，仍有血虚寒凝之象，患者舌苔黄腻，阴道可见黏稠白带，彩超检查见少量盆腔积液，考虑兼下焦湿浊，顾及非经期，继以养血温经、活血调经为主，佐以清热利湿之品，予温经汤和滋血汤加减治疗。

滋血汤出自《证治准绳·女科》，主治营血虚少，冲任血海不盈之月经量少或点滴即净，或伴小腹隐痛，头晕眼花，面色萎黄等症。方中黄芪、人参、茯苓益气健脾，以资气血生化之源，使气血生长；当归、白芍、熟地黄补营养血调经，气血充足则经血自调。在此基础上加砂仁化湿和胃，湿去则热自除；少量黄连可缓解诸药温燥之性，且有清热之功；杏仁降肺气。全方配伍，以消除患者经行不畅、痛经等症状，并可祛湿浊之邪。三诊时诸症消失，继予二诊方10剂以巩固治疗。