第一节
对月经产生的认识

月经是女性性成熟的重要标志，月经期、量、色、质、味的正常是机体气血充盛、脏腑安和、经络通畅的外在表现。谈到月经来潮，大家耳熟能详的是《素问·上古天真论》记载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”关于月经之产生，教材上讲它是女子发育到成熟的年龄阶段后，脏腑、天癸、气血、经络协调作用于胞宫的生理现象。

月经是胞宫依时由满而溢出的生理现象，表现在胞宫，月经的物质基础是血，而胞宫并无生血的功能，那么月经是如何产生呢？我们教材上讲“月经的产生是脏腑、天癸、气血、经络协调作用于胞宫产生的”，那么四者如何协调，才能使女性月经正常来潮呢？

月经的物质基础是脏腑所藏之血，而这些有形之血要通过经络下聚于胞宫依时溢出产生月经，因此月经的正常来潮取决于“血”的“生成”和“运行”。

血的生成，与脏腑有关，血是由脏腑产生的。其中肾为先天之本，主藏精，为冲任之本、气血之根。“血之源头在于肾”，“血之根，肾中之真阴也”。肾与脑髓相通，主宰人体的一切生命活动，包括月经的产生与调节，肾为五脏阴阳之本。总之，肾通过多渠道、多层次、多位点对月经的产生发挥主导作用，所以傅青主有“经水出诸肾”之说；肝为藏血之脏，主疏泄，体阴而用阳，具有贮存与调节血液、疏导气机的作用，喜条达而恶抑郁。肝为血脏，冲脉为血海，同时，肝在血的生成中也扮演着重要角色，如《素问·六节藏象论》所言：“肝……其充在筋，心以生血气。”肾主封藏，肝主疏泄，肝肾和调，则胞宫藏泻有序，月经正常；脾胃为后天之本、气血生化之源。脾胃转输的水谷精微是化生营血的基础物质之一，血的生成则由脾胃运化的水谷精微在心阳的温煦下生成，即“中焦取汁，奉心化赤以为血”，这些水谷精微一部分充养肾精，并维持各脏腑功能的正常发挥，另一部分通过经络输注胞宫，为胞宫的生殖功能提供保障，并成为月经的来源。《妇人规·经脉之本》云：“故月经之本，所重在冲脉，所重在胃气，所重在心脾，生化之源耳。”《女科经纶》引程若水之言：“妇人经水与乳，俱由脾胃所生。”均说明脾胃对女性生殖生理具有重要作用；血的生成与肺也有关系，正如《内经》所云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”所以，肾、肝、脾、心、肺功能正常，血之化源充足，肝贮藏血液，这是月经产生的前提和必要条件。

月经的产生，即肝藏血与肝所藏之血如何到达胞宫成为月经血并使胞宫由空虚到满盈而溢泻的过程。血来源于水谷精微，生化于脾而藏受于肝，肝主藏血，肝有贮藏血液的作用，即人体多余的血由肝来贮藏，而肝的藏血作用与肝主疏泄是密不可分的，充沛的气能推动和固摄血液的运行，保证血在脉中正常运行，即“营（血）行脉中，卫（气）行脉外”，气血就像相亲相爱的姐妹，互相帮助，和睦共处。肝主藏血，在经前期（经间期后）人体阴长至重，重阴转阳，这种阳长也表现在阳气的推动作用加强，即气开始推动血并由肝经通过冲、任、督三经下注胞宫，即在肝的疏泄、三焦的气化作用下，推动并固摄肝所藏之血，通过与肝经有络属的督、任脉及冲脉下注于胞宫，如《灵枢·经脉》指出：足厥阴肝之脉，“循股阴，入毛中，过阴器，抵少腹”，与任脉交于曲骨；与督脉“会于颠”，交会于百会；与冲脉会于三阴交。一源三歧即是指督脉、任脉、冲脉共同起源于胞宫，所以肝所藏之血在经潮之前逐渐通过三歧下注于源头——胞宫，胞宫依时由满而溢，则月经按时来潮。

综上所述，脏腑生血，肝之藏血，气血和调（气运血、摄血，血载气），同时依赖冲、任、督三脉与肝经的络属关系，机体将肝所藏之血下注胞宫，胞宫由满而溢，形成月经。当然，在这个过程中，凡是影响血的生成和运行的因素，均可能导致月经的异常。

基于上述认识，我们来思考一下闭经或者月经后期可能的原因。《灵枢·外揣》曰：“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者，必形诸外。”月经的停闭或异常是机体脏腑功能异常的外在表现。具体来讲，一方面，从血的生成来讲，如果脏腑亏虚，血的生成不足，可能导致月经后期甚至量少等情况，常见的有脾胃虚弱导致的血虚、肝肾亏虚导致的精血不足，抑或因为消耗过多导致血不足，常见的如阴虚内热耗伤阴血。另一方面，是由于血的运行障碍，血行受阻或迟缓所致胞宫不能按时由满而溢，常见的有肝气郁结，气滞则血瘀；寒湿凝滞，血行不畅；痰湿阻滞，湿为阴邪，阻滞血的运行。根据这种思维，大家不仅不必死记硬背辨证分型，遇到患者时具体分析，又可从整体认识患者病机，减少遗漏。

这种基于血的生成和运行来解释月经产生的认识，有助于我们理解脏腑、经络、气血、胞宫之间纷繁复杂的关系，有助于认知月经病产生的病因病机。