三 面痛
验案 1
褚某，女，45岁，2022年9月12日就诊。
主诉 右侧面部疼痛3个月，加重2周。
现病史 患者近3个月来，右侧面部从下唇到鼻旁、目内眦，呈发作性放射样剧烈疼痛，每次持续0.5～1分钟。经住院治疗后症状改善。2周前因感冒发热面痛复作，疼痛部位还向前额放射，疼痛性质呈窜痛、灼痛，发作频繁。可因风吹、漱口、说话、轻微触碰痛处而诱发。经住院综合治疗无效。检查：精神萎靡，面容痛苦、面色少华。其疼痛部位为右侧第一、二、三支混合作痛，右鼻旁扳机点明显。舌质红，苔薄黄，脉弦数。问有尿黄，大便干结难下。
诊断 中医诊断：面痛（肝胃郁热型）；西医诊断：三叉神经痛。
治则清泻肝胃肠火，通经止痛。
治疗 疼痛发作时，针丰隆（双）、迎香（右）、禾髎、承泣。疼痛间歇时，毫针刺四关（合谷、太冲）。用粗毫针行针得气后，皆用泻法，留针30分钟，留针期间运针3次，两组穴位操作相同。共10次获愈。
按语
三叉神经痛是最常见的颅神经疾病，以一侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈痛为主要表现，三叉神经痛的病因及发病机制，至今尚无明确的定论，各学说均无法解释其临床症状。目前为大家所支持的是三叉神经微血管压迫导致神经脱髓鞘学说及癫痫样神经痛学说。右侧多于左侧，疼痛由面部、口腔或下颌的某一点开始扩散到三叉神经某一支或多支，以第二支、第三支发病最为常见，第一支者少见。其疼痛范围绝对不超越面部中线，亦不超过三叉神经分布区域。偶尔有双侧三叉神经痛者，约占3％。三叉神经痛可分为原发性（症状性）三叉神经痛和继发性三叉神经痛两大类，其中原发性三叉神经痛较常见。现代常用治疗方案卡马西平对70％的患者止痛有效，但大约1/3的患者不能耐受其嗜睡、眩晕、消化道不适等副作用，部分患者也会求助于手术治疗。
三叉神经痛属于中医“面风痛”“面颊痛”范畴，本病的发生常与外感邪气、外伤、情志不调等因素有关。本病病位在面部，与手、足三阳经，以及足厥阴肝经有密切关系。基本病机是面部经络气血阻滞，不通则痛，无论是外感邪气，还是情志内伤、久病或外伤成瘀，导致面部经络气血痹阻，经脉不通，均可产生面痛。
此病案患者面痛因外感风热，激惹面痛发作，邪从阳化，手足阳明经热盛，肝筋失养。取承泣，乃因“胃，足阳明之脉，起于鼻，交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇”。取合谷、禾髎、迎香，盖大肠手阳明之脉“还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔”。取太冲乃因肝脉“从目系下颊里，环唇内”。可见胃、大肠、肝三脉主司头面。凡胃腑浊气不降，宜刺足阳明络穴丰隆；凡口唇经筋挛痛，宜刺足厥阴输穴太冲。二穴皆上病下取，抑火降浊之要穴。且太冲、合谷相配为四关穴，为行气活血之要穴，共奏疏肝泻热，和血止痛之功。
验案 2
程某，男，42岁，工人，2022年1月9日初诊。
主诉 右面部反复剧痛8年。
现病史 患者从2014年起，突发右面部电击样剧痛1次，以后每天发作1～2次。至2016年逐渐加重，每日反复发作性电击样疼痛20～30次，发作持续时间10～30秒。曾在老家某医院诊断为“三叉神经痛”。经用电针、穴位封闭以及中西药物治疗，效果不显。近1个月来，日夜发作性疼痛100余次，由右侧鼻唇沟处窜至太阳穴处。不敢吃硬食，只能吃流质食物，痛苦难忍，故来就诊。检查一般状态尚可，表情苦楚。舌苔白厚，脉弦。血压：130/90 mmHg，脉搏70次/分。右眉中和右鼻翼旁有压痛点。
诊断 中医诊断：面痛（肝风袭络型）；西医诊断：三叉神经痛。
治则平肝熄风，通络止痛。
治疗 取四白（右）、太阳（右），用毫针刺法，留针30分钟。每日1次，针第4次时，患者剧痛消失，已可以刷牙。针第9次时，疼痛明显减轻，仅有时微痛。针第15次时疼痛未再发作，偶有蚁走感。第20次时，疼痛完全消失。
按语
三叉神经痛是三叉神经一支或多支分布区域发作性剧烈疼痛，是神经系统常见疾病之一。可分为原发性（或称经典性）三叉神经痛和继发性（或称症状性）三叉神经痛两类，前者是指有临床症状，检查未发现明显的与发病有关的器质性或功能性病变；后者是指疼痛由器质性病变如肿瘤压迫、炎症侵犯或多发性硬化引起。传统观点认为，原发性（经典性）三叉神经痛病因有周围病因学说和中枢病因学说，近年来研究发现，机体免疫和生化因素也与三叉神经痛相关，但至今仍没有一个理论可以完整解释它的临床特征。临床常见右侧多于左侧，疼痛由面部、口腔或下颌的某一点开始扩散到三叉神经某一支或多支，以第二支、第三支发病最为常见，第一支者少见。其疼痛范围绝对不超越面部中线，亦不超过三叉神经分布区域。偶尔有双侧三叉神经痛者，占3％。目前治疗三叉神经痛的方法有多种，大致可归为药物治疗、开颅微血管减压术、感觉根切断术、半月神经节射频热凝治疗、周围支封闭与撕脱治疗等，其中药物治疗是三叉神经痛首选的治疗方法，最有效的药物有卡马西平、苯妥英钠等。
三叉神经痛属于中医“面风痛”“面颊痛”范畴，本病的发生常与外感邪气、外伤、情志不调等因素有关。本病病位在面部，与手、足三阳经及足厥阴肝经有密切关系。基本病机是面部经络气血阻滞，不通则痛，无论是外感邪气，还是情志内伤、久病或外伤成瘀，导致面部经络气血痹阻，经脉不通，均可产生面痛。
本病案多因阳明经脉气血痹阻，不通而痛。如《张氏医通》说：“面痛……不能开口言语，手触之即痛，此是阳明经络受风毒，传入经络，血凝滞而不行。”针治该病多取阳明经为主，以舒筋活络止痛。针四白穴时用泻法，将针以45°斜向后上方刺入眶下孔，有闪电样的针感传至鼻旁和上唇，提插20～50下，然后出针。此属近部取穴，旨在疏通面部筋脉，祛寒清热，使气血调和，通则不痛。太阳穴为经外奇穴，属于少阳经分布区，上临足阳明，下临手太阳，具有疏通头面部气血瘀滞的作用，为治疗面痛的有效穴位。
