十八、温热

《伤寒辨证》云：凶厉大病，死生人在数日间者，尽是温热病 此症多是辛苦之人，冬时触寒所致，又惟冬时少阴不藏精者多此病。本陈氏引 《内经》 语 ，而发于冬月之正伤寒者百无一二 正伤寒虽过七八日仍可一汗而愈未见大害 ，是温热之尤重于伤寒也。夫温热病，由于冬月受寒不即发，伏藏于肌肤之间，至春夏始发，其症皆郁热自内达外，原非表症，故不可用汗药，亦未遽入于三阴，故不可骤用承气汤 吴又可论用药与此同 ，热邪在半表半里之间，在《心悟》用柴葛解肌汤，在陈氏用加减小柴胡汤，或柴芩白虎汤，其尤重者，则三黄石膏汤、防风通圣散之类，皆清内热兼解表邪之剂也，及其传变三阴，或清或攻，或温或补，亦与伤寒无甚异。

温热病，头痛发热，与伤寒同，但不恶寒而口渴与伤寒异 论本仲景 ，据此则温热无表症，故不恶寒，然温热亦有因外感而发者，景岳论证引《经》曰：冬时寒毒内侵，而未至即病者，必待春温气动，真阳外越，再触寒邪，其病则发，故至春犯寒则为温病，亦犹伤气者，遇气则作，伤食者遇食则作耳 夏热亦可类推 。夫既遇寒亦夏有恶寒之症，自不得拘于发热不恶寒之说，而谓恶寒者，必非温热症也，然则是温热，与非温热，何以别之？王履曰：发热恶寒而不口渴者，必非温热症。《伤寒辨证》曰：伤寒始病，一二日内，必不作烦渴，惟温热病其热自内达外，一热即口燥咽干而渴。又曰：伤寒与温热病，舌色更自不同，伤寒在表，舌上无苔，即自表传里，舌苔亦必由白滑而变他色，不似温热病，热毒自内达外，一发便见黄黑诸苔也 吴又可论舌与此同 ，故温热病，稍见黄白苔无燥润，即宜凉膈双解散之类。又曰：伤寒始病，其脉必浮，且左手之脉必紧盛，倍于右手；温热病之脉，多则肌肉之分而不甚浮 吴又可论脉与此同 ，且右手之脉盛于左手，诚由伏热在内也。又曰：温热病即兼非时暴寒，而脉浮紧者，亦不可纯用表药，宜清里兼解表以取微汗，倘不谙伏气，而误用辛热之剂以发汗，则斑黄狂乱之症作矣。

诸书于温热病，或云发热而不恶寒，或云发热亦兼恶寒，论各不同，大抵不兼新感风寒之温热症，必发热，而不恶寒兼有新感风寒之温热症，必始皆先恶寒而后发热，继则但发热而不恶寒，其与单属新感风寒者之憎寒壮热，自不同耳。

温热病，古人又谓之温暑，夫热病谓之暑者，以其在暑天而发，故名之非中暑之暑。故《心悟》辨曰：暑病与热病相似，但热病初起无汗，暑病初起自汗，热病脉盛，暑病脉虚，此为异耳。

温热病，固宜以苦寒内夺为主，然亦有不可用苦寒者 谓全由水亏，故不可责之火 盛 。《伤寒辨证》云：温热病，宜滋阴发汗者十之八九，若其脉沉细，或微弱，或虚大无力，为脉不应病，正气先伤，热毒乘虚而发，设用甘温调补，岂不助邪转炽，此所以难救也，于难救之中作救疗，则《医贯》 明宁波赵献可，号养葵，著 《医贯》 之法可行矣。《医贯》曰：温病以冬时少阴不藏精，寒气伏于肌肤，自冬至三四月，历时既久，火为寒郁，将肾水熬枯，值时强木旺，无以为发生滋润之本，故发热而渴，非有所感冒也 《锦囊》 所引此段，多胸肋胀满，亦是木填土中，非有积滞之语，其 论症由，则以为其人素有火，故虽感微寒而不即病，及历时即久，将肾水熬枯，无以发生肝木 ，余以六味地黄汤滋其水，以柴胡辛凉舒其木郁 汗法亦在内 ，应手而愈。 按：阴之与阳不相 需而行，阴逾亏则阳逾郁，仲景四逆散中用白芍已有敛阴泄热之意，后世更用地黄汤加柴胡以滋阴 发汗，则有因人禀异而以仲景为蓝本耳，若嘉言谓“冬不藏精至春病温，宜仿麻黄附子细辛汤”则 毫厘千里矣 。

按 ：此即阳症阴脉治法，《锦囊》《景岳》于伤寒热邪入里，耗消肾水，亦多用此法 当与相舌法中所载真水枯涸形症治法参看，所谓寒之不寒，责其无水也，凡年老久病枯瘦。富贵多欲之人，及时令炎热之候，往往有此症，医者务须识此，庶有以济攻清二法之穷 。又凡邪热入里 兼伤寒温热瘟疫言 ，当下不可下 以阴虚血枯也 ，而又不得不下者，古人悉用玉烛散、黄龙汤，攻补并行，不相妨也。